王愛華，呂柳，王海隆

1.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；

2.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700

臟腑風濕指外感風寒濕邪，通過五體或官竅而內傳臟腑，留而不去，伏于臟腑，過時發(fā)??；或每于復感外邪而引動伏邪，以致疾病反復或加重。“臟腑風濕”系仝小林院士精研《黃帝內經(jīng)》，在“痹病”和“伏邪”理論基礎上提出的一個新學說。基于“臟腑風濕”理論，筆者應用達原飲辨治痹病，臨床療效滿意，茲介紹如下。

1 關于臟腑風濕

在中醫(yī)學中，痹病是較為寬泛的概念，《素問?痹論篇》所倡“風寒濕三氣雜至，合而為痹”的思想影響歷代醫(yī)家。但隨著飲食結構改變及環(huán)境變化等，“古今異軌”導致痹病之病因病機逐漸復雜化，故仝院士順應當代病因病機的發(fā)展變化，提出新的學說體系——臟腑風濕理論：臟腑功能異常是重要的病理基礎，外邪侵襲是必要的發(fā)病外因，邪氣伏留是致病的關鍵病機。

1.1 與“伏邪”密切相關

仝院士認為，臟腑風濕理論與伏邪聯(lián)系最為緊密?！胺睘闈摲?、隱藏之意，“邪”為各種致病因素。《黃帝內經(jīng)》雖未明確涉及“伏邪”二字，但有一些相關“伏邪”內涵的闡述，如“春傷于風，邪氣留連，乃為洞泄……冬傷于寒，春必溫病”（《素問?生氣通天論篇》）、“肌痹不已，復感于邪，內舍脾”（《素問?痹論篇》）、“夫百病之生也，皆生于風寒暑濕燥火，以之化之變也”（《素問?至真要大論篇》）。此外，《傷寒論》和《金匱要略》亦可見為“伏濕”“伏寒”而創(chuàng)的方劑，如麻黃附子細辛湯、防己地黃湯、麻杏薏甘湯、麻黃加術湯等。直至晚清，“伏邪”的概念才由劉吉人提出，“感六淫而不即病，過后方發(fā)者，總謂之曰伏邪”（《伏邪新書·伏邪病名解》）。

1.2 臟腑風濕之伏邪與痹病

痹病如大僂（強直性脊柱炎）、尪痹（類風濕關節(jié)炎）、燥痹（干燥綜合征）、肌痹（多發(fā)性肌炎/皮肌炎）、皮痹（系統(tǒng)性硬化癥）等，大多與伏邪的致病特點相似，通常反復發(fā)作，易過時而發(fā)，且多因外感、勞累、情志異常等因素誘發(fā)。仝院士認為，這些誘發(fā)因素在某種程度上相當于中醫(yī)之伏邪，故而痹病之病因病機可用臟腑風濕伏邪學說作較為圓滿的解釋。

所謂伏邪，廣義指感邪之后一切伏而不即發(fā)的病邪，既包括外感六淫，也涵蓋飲食失節(jié)、情志失宜、痰濁、瘀血、伏毒等內在的、伏而不發(fā)的致病因素；狹義則專指伏氣溫病，即外邪侵襲，正氣虧虛，不能祛邪于外，或邪伏于膜原，或邪伏于肌腰，或伏于肌核，或伏于脂膜，邪氣伏匿，伏而不即發(fā)，逾時而發(fā)。仝院士認為，由于伏邪或盤踞某處，或流動循行，未超過人體自身調節(jié)范圍，故具有感而不發(fā)、過時而發(fā)、復感易發(fā)等特點。

2 臨證辨治

2.1 臟腑風濕之邪多伏于膜原

臟腑風濕與伏邪聯(lián)系緊密，但邪伏于何處更是一個重要問題，《靈樞?五變》有“循毫毛而入腠理”，《靈樞?賊風》亦認為“藏于血脈之中，分肉之間，久留而不去”?？梢?，這里所說的邪氣或入于腠理，或藏于血肉之間，與傳統(tǒng)意義的表里之邪有顯著差別。

臟腑風濕之邪，既非在表、亦非入里，但邪伏體內，必有其所——膜原，即《素問?舉痛論篇》“寒氣客于腸胃之間，膜原之下”。寒氣，亦是病邪之氣，可伏于膜原之下。所謂膜原，王冰注曰：“膜，謂膈間之膜；原，謂育鬲肓之原。”（《補注黃帝內經(jīng)素問》）俞根初亦認為“膜原居于半表半里，外通肌腠，內近于中焦胃腑”（《通俗傷寒論》）?？梢?，膜原外不在經(jīng)絡，內不在臟腑，取象比類，邪伏于膜原，既有外感性質，又有內傷因素，膜原乃表里之分界，是邪氣羈留的關鍵部位。故仝院士認為，人體正氣不足，臟腑功能低下，風寒濕等外邪皆可由外入內，不能御邪于外，邪氣則多可伏于膜原，若再經(jīng)外邪引動，或循行于經(jīng)絡之中，或留駐于筋骨之間，或沉積于關節(jié)，由外進至臟腑，客于臟腑經(jīng)絡之間，久則影響氣血運行，故而外邪侵襲、臟腑失衡、邪氣伏留（伏邪），多種因素導致風濕痹病膠著難愈?？梢?，達原飲專攻膜原，引外邪從膜原而出，適用于治療痹病。

2.2 臟腑風濕與疫癘之邪

疫癘之邪多具有傳染性，而臟腑風濕之邪乃“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之”（《王氏醫(yī)存》）。臟腑風濕與疫癘二者病雖不同，然治則相同，所謂異病同治。故《溫疫論》宣發(fā)膜原法雖為治療疫癘伏邪所創(chuàng)，亦適用于臟腑風濕。祛邪外出乃治療臟腑風濕的重要原則。正邪交爭，初起正氣充足，邪不能勝正，大多正盛邪退，但風濕之邪伏于膜原，隱匿而不發(fā)，或再遇外邪侵襲，或內生邪氣引動，正不勝邪，則病情復雜，反復發(fā)作，難以痊愈，故邪氣伏留是關鍵病機，治療亦是以祛邪外出為重要治則。

2.3 達原飲的應用

達原飲出自《溫疫論》，由檳榔、厚樸、草果、白芍、黃芩、知母、甘草組成，主治溫疫初起邪伏膜原之證，方中“檳榔能消能磨，除伏邪，為疏利之藥；厚樸破戾氣所結；草果辛烈氣雄，除伏邪盤踞。三味協(xié)力，達其巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原，是以為達原也”，吳又可認為“此邪不在經(jīng)，汗之徒傷表氣，熱亦不減；又不可下，此邪不在里，下之徒傷胃氣，其渴愈甚，宜達原飲”。

此外，《溫疫論》提出：“大凡客邪貴乎早治，乘人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，病患不至危殆，投劑不至掣肘，愈后亦易平復?！痹缙谕庑扒忠u，病邪不甚，氣血未亂，津液未耗，臟腑未傷，治療相對容易，而伏邪已成，邪不去則病不瘳，傳統(tǒng)攻邪三法不能直達病所，延綿日久，愈沉愈伏，非達原飲不能除。達原飲立方之旨以早期祛邪為首要原則，即早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療，這與痹病的治療原則一致，臟腑風濕理論亦與其相合。

3 典型病例

患者，女，29歲，2019年4月16日初診。17年前無明顯誘因出現(xiàn)面部紅斑，雙手多個小關節(jié)腫痛，雙膝疼痛，伴雙下肢水腫，外院診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”，予口服醋酸潑尼松、羥氯喹、沙利度胺片等。3周前無明顯誘因面部、雙上肢皮疹加重，間斷發(fā)熱?？滔拢好娌考半p上肢皮疹、輕度瘙癢、色素沉著，間斷發(fā)熱，體溫最高達39.7 ℃，脫發(fā)，口腔潰瘍，左肘、雙肩疼痛，乏力明顯，汗多，納可，寐差多夢，二便調，舌紅，苔白厚膩，脈沉細。中醫(yī)診斷：痹病，屬邪伏膜原證。治法：開達膜原、清熱祛濕。予達原飲加減：檳榔20 g，草果20 g，厚樸15 g，蒼術15 g，生地黃30 g，草豆蔻10 g，薏苡仁10 g，甘草10 g，青蒿45 g，黃芩15 g，竹葉10 g，滑石粉（包）15 g，茯苓15 g，枳殼20 g，清半夏20 g。14劑，每日1劑，水煎，早晚溫服。西醫(yī)治療同前。

2019年4月30日二診：無新發(fā)皮疹，口干，喜飲熱水，小便可，大便溏結不調、每日2～3次，近一周內最高體溫達38 ℃，舌苔較前好轉，脈同前。守方去草豆蔻、薏苡仁，改清半夏為15 g，加陳皮10 g。繼服14劑。西醫(yī)治療同前。

2019年5月14日三診：近半月體溫維持在36.5～37.7 ℃，午后偶有低熱，面部皮疹未見明顯變化，守方去枳殼，加生石膏（先煎30 min）30 g，繼服14劑。西醫(yī)治療同前。

2019年5月28日四診：近1周無發(fā)熱，未見新發(fā)皮疹，面部皮疹減少，守方去滑石粉，繼服14劑。醋酸潑尼松減量，余同前。

其后定期規(guī)律就診，中藥仍以達原飲加減，半年后醋酸潑尼松逐漸減量維持，患者面部及雙上肢皮疹消退，無發(fā)熱及關節(jié)腫痛。

按：本案患者為青年女性，患系統(tǒng)性紅斑狼瘡10余年，平素服用激素、免疫抑制劑等，日久濕熱蘊結，經(jīng)絡不通，正氣雖不充，邪氣亦不著，正邪相爭而交織于內，伏于膜原，故考慮為痹?。▽傩胺ぴC），予達原飲加減。方中檳榔能消能磨，善祛伏邪，為疏利之藥；草果辛烈氣雄，除伏邪盤踞；厚樸、蒼術除濕化熱，破膜原伏氣所結。此四味協(xié)力直達巢穴，使伏邪潰敗，速離膜原。青蒿、黃芩、竹葉、滑石粉、生地黃為佐，解毒清熱，除濕養(yǎng)陰，內清濕熱而不傷陰，透邪外出而不傷正，使伏邪外有出路；清半夏長于燥濕化痰，枳殼、草豆蔻助厚樸、蒼術化濕行氣，祛痰濕而逐伏邪；又因久服激素及免疫抑制劑，故加薏苡仁、茯苓顧護脾胃，脾胃運則正氣充，濕濁祛，伏邪除；甘草調和諸藥。全方共奏開達膜原、清熱祛濕之功。二診時，無新發(fā)皮疹，發(fā)熱好轉，舌苔白膩好轉，效不更方，遂守方去豆蔻、薏苡仁，清半夏減量，減輕燥濕化濁之力；大便溏結不調，加陳皮健脾理氣和胃。三診時，患者已無新發(fā)皮疹，午后偶有低熱，遂去枳殼減少理氣化濕之力，加生石膏清熱瀉火，使邪由外而出。四診時已無發(fā)熱，無新發(fā)皮疹，仍以開達膜原、清熱祛濕為法。其后病情平穩(wěn)，定期規(guī)律就診，激素逐漸減量維持。