湯明霞, 秦時(shí)月, 劉 鈺, 曹?chē)?guó)平

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院 眼科, 江蘇 泰州, 225300)

開(kāi)放性眼外傷(OGI)是所有年齡段人群獲得性視力喪失的主要原因[1-2]。創(chuàng)傷后感染性眼內(nèi)炎是OGI最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其由接種病原體引起，病原體可以是正常的眼部菌群，也可以是環(huán)境中的其他微生物，但均會(huì)分解、破壞視網(wǎng)膜組織，導(dǎo)致視力下降，增加眼球摘除的風(fēng)險(xiǎn)。研究[3-4]報(bào)道，開(kāi)放性外傷后感染性眼內(nèi)炎的發(fā)生率為4%～16%, 與其他眼內(nèi)感染(例如術(shù)后眼內(nèi)炎)相比，外傷后眼內(nèi)炎患者的最終視力結(jié)果更差。本研究探討OGI后感染性眼內(nèi)炎發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采取回顧性病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)，收集2017年1月—2021年12月在泰州市人民醫(yī)院住院的OGI患者的臨床資料，使用病歷系統(tǒng)查詢?cè)诔鲈涸\斷中明確診斷為“角膜穿通傷”“眼球破裂傷”“眼內(nèi)異物(IOFB)”的病例。納入標(biāo)準(zhǔn): 根據(jù)伯明翰眼外傷術(shù)語(yǔ)系統(tǒng)(BETT)[5]定義為角膜或鞏膜全層撕裂傷者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 閉合性眼外傷者，包括角膜和(或)鞏膜板層裂傷、眼球鈍挫傷; ② OGI一期行眼球摘除術(shù)者; ③ 病歷系統(tǒng)資料不完善者。本研究遵守《赫爾辛基宣言》的要求，經(jīng)江蘇省泰州市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(受理號(hào): KY2022-087-01), 并獲得知情同意豁免審批。

1.2 方法

根據(jù)是否并發(fā)感染性眼內(nèi)炎分為眼內(nèi)炎組和非眼內(nèi)炎組，收集并記錄患者的一般資料(年齡、性別、眼別、空腹血糖)、受傷情況(外傷類(lèi)型、傷口縫合時(shí)間、傷口位置、IOFB類(lèi)型)、臨床體征(傷口閉合情況、虹膜脫出、晶體前囊破裂、晶體懸韌帶斷裂、玻璃體溢出)等資料。根據(jù)BETT的定義，將眼部損傷類(lèi)型分為3類(lèi): 無(wú)IOFB穿通傷、有IOFB的穿通傷和破裂傷。傷口位置定義為Ⅰ區(qū)(裂傷僅限于角膜)、Ⅱ區(qū)(累及鞏膜的裂傷，距角鞏膜緣5 mm以內(nèi))和Ⅲ區(qū)(累及后鞏膜的裂傷，超過(guò)5 mm角鞏膜緣)[6]。

1.3 外傷后感染性眼內(nèi)炎的診斷

外傷后感染性眼內(nèi)炎主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、眼部B超進(jìn)行診斷。主要臨床表現(xiàn)有眼紅、眼痛、膿性分泌物、前房積膿、玻璃體混濁。采用眼部B超檢查玻璃體的混濁程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

本研究共納入216例患者(216只眼)，其中男174例，女42例，年齡(52.0±13.0)歲。將216例患者分為眼內(nèi)炎組33例(15.3%)、非眼內(nèi)炎組183例(84.7%)。眼內(nèi)炎組男32例，女1例，右眼13例，左眼20例，年齡(55.0±11.0)歲; 非眼內(nèi)炎組男142例，女41例，右眼88例，左眼95例，年齡(51.0±13.0)歲。

2.2 外傷后感染性眼內(nèi)炎相關(guān)因素的單因素分析

眼內(nèi)炎組與非眼內(nèi)炎組在年齡、眼別、傷口縫合時(shí)間、虹膜脫出、晶體懸韌帶斷裂、玻璃體溢出等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組性別、外傷類(lèi)型、傷口閉合情況、傷口位置、IOFB類(lèi)型、晶體前囊破裂、空腹血糖比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1、表2、表3。

表1 2組患者一般資料比較

表2 2組患者受傷情況比較[n(%)]

表3 2組患者臨床體征比較[n(%)]

2.3 外傷后感染性眼內(nèi)炎相關(guān)因素的多因素分析

以非眼內(nèi)炎組為參照，條件逐步Logistic回歸分析顯示IOFB穿通傷、晶體前囊破裂、空腹血糖≥6.1 mmol/L是外傷后感染性眼內(nèi)炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素(P<0.05)。合并IOFB穿通傷(OR=3.504, 95%CI: 1.382～8.885)、晶體前囊破裂(OR=4.547, 95%CI: 1.717～12.040)、空腹血糖≥6.1 mmol/L(OR=15.012, 95%CI: 5.683～39.656)的OGI患者易并發(fā)感染性眼內(nèi)炎。見(jiàn)表4。

表4 感染性眼內(nèi)炎的條件Logistic回歸分析

3 討 論

OGI破壞了眼球原有的完整結(jié)構(gòu)，致使病原菌更容易進(jìn)入眼內(nèi)，是感染性眼內(nèi)炎最常見(jiàn)的發(fā)生原因[8]。對(duì)于創(chuàng)傷性眼內(nèi)炎患者，其視力的預(yù)后與損傷的性質(zhì)和程度、診斷和治療的時(shí)機(jī)以及接種微生物的毒力有關(guān)，其治療原則為全身使用敏感抗生素、玻璃體腔注射抗菌藥物以控制眼內(nèi)炎癥、用藥前抽取玻璃體液行細(xì)菌和真菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，必要時(shí)盡早行玻璃體切除術(shù)[9]。李煥深等[10]報(bào)道外傷性眼內(nèi)炎行玻璃體切除術(shù)聯(lián)合玻璃體腔藥物灌洗治療后，視力>0.02者所占比率由術(shù)前的0%(0/24)上升至25%(6/24)。因此，眼內(nèi)炎的早期診斷與治療是至關(guān)重要的，對(duì)于有感染危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)重點(diǎn)觀察，越早發(fā)現(xiàn)感染并給予系統(tǒng)的藥物保守治療或玻璃體內(nèi)注射抗生素即可控制感染[11]。

本研究結(jié)果顯示, IOFB穿通傷、晶體前囊破裂、空腹血糖≥6.1 mmol/L是OGI后發(fā)生感染性眼內(nèi)炎的危險(xiǎn)因素(OR>1,P<0.05)。發(fā)生OGI后, IOFB的存在與眼內(nèi)炎的發(fā)生之間的關(guān)系仍存在爭(zhēng)議。有研究[12]認(rèn)為IOFB的存在是眼內(nèi)炎的危險(xiǎn)因素。金屬致傷物的風(fēng)險(xiǎn)較高[13]。王化峰等[14]認(rèn)為IOFB的存在及其性質(zhì)與眼內(nèi)炎的發(fā)生無(wú)相關(guān)性。污染的傷口是OGI發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)因素。本研究中, IOFB與眼內(nèi)炎的發(fā)生存在顯著關(guān)聯(lián)，但在多因素分析中異物性質(zhì)與眼內(nèi)炎發(fā)生無(wú)顯著關(guān)聯(lián)，考慮到本研究中的大多數(shù)IOFB穿通傷患者從事建筑工作，異物可能被污染。

既往研究[15]認(rèn)為，晶體前囊破裂也是眼內(nèi)炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素。晶體前囊破裂后，皮質(zhì)溢出于前房，晶狀體顆粒滲漏誘發(fā)炎性反應(yīng)，前房炎性的環(huán)境有利于細(xì)菌的繁殖。本研究中，晶體前囊破裂多為Ⅰ區(qū)穿通傷，皮質(zhì)與致傷物的直接接觸也增加了細(xì)菌植入的概率。本研究發(fā)現(xiàn)空腹血糖≥6.1 mmol/L的外傷患者比空腹血糖<6.1 mmol/L的外傷患者的眼內(nèi)炎發(fā)生率更高，其中很多空腹血糖≥6.1 mmol/L的眼內(nèi)炎患者既往無(wú)糖尿病史。空腹血糖的升高反映了胰島功能的異常，患者體內(nèi)很可能長(zhǎng)期處于高糖狀態(tài)，致使血漿滲透壓上升，血清中腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、血管生成素表達(dá)增加[16]。糖尿病早期無(wú)視網(wǎng)膜病變時(shí)，視網(wǎng)膜血管免疫反應(yīng)增強(qiáng)，高血糖介導(dǎo)的細(xì)胞外基質(zhì)蛋白纖維連接蛋白和膠原生成增加以及降解過(guò)程受損[17-19]。上述多種因素為病原菌創(chuàng)造了生長(zhǎng)、繁殖的有利條件，使感染性眼內(nèi)炎發(fā)生率增加。

國(guó)際醫(yī)學(xué)界針對(duì)外傷性眼內(nèi)炎的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了很多研究，有專家[20]建議建立一個(gè)可能發(fā)生感染性眼內(nèi)炎的高危OGI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，在此系統(tǒng)中，評(píng)分最高的(評(píng)分10分)風(fēng)險(xiǎn)因素是創(chuàng)口延遲修復(fù)(>12 h), 其次是傷口污染(8.2分)、晶狀體-虹膜隔破裂(5.2分)、晶體囊膜破裂(3.8分)、IOFB存在(2.1分)。本研究中，傷口延遲縫合在單因素分析中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與本研究樣本量相對(duì)較少有關(guān)。

綜上所述, IOFB穿通傷、晶體前囊破裂、空腹血糖≥6.1 mmol/L是OGI后感染性眼內(nèi)炎的危險(xiǎn)因素，建議立即為高危OGI患者提供預(yù)防性全身抗生素治療或者玻璃體內(nèi)注射抗生素治療。