原 野，周 旻*，王恩慈，李哲昀，張宇翀，林 朋，莫凡迪，郭大喬，符偉國,2，王利新,2

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科 復(fù)旦大學(xué)血管外科研究所，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院（廈門）血管外科，福建 廈門 361015）

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection）是一類危險(xiǎn)性極大的疾病。目前胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair,TEVAR）已成為B型主動(dòng)脈夾層首選手術(shù)方式[1-2]。影響TEVAR治療長(zhǎng)期效果的重要因素是支架遠(yuǎn)端夾層動(dòng)脈瘤形成，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率高達(dá)10%～15%[3-4]?，F(xiàn)有解決方法如下：①開放手術(shù)，胸腹主動(dòng)脈人工血管置換術(shù)；②雜交手術(shù)，全內(nèi)臟動(dòng)脈人工血管旁路移植術(shù)+人工血管內(nèi)支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)；③腔內(nèi)手術(shù)，主要包括使用定制分支支架、“八爪魚”技術(shù)以及體外預(yù)開窗技術(shù)等。前兩種方法創(chuàng)傷相對(duì)較大[5-6]，定制支架需等待支架準(zhǔn)備時(shí)間。“八爪魚”技術(shù)或體外預(yù)開窗技術(shù)則相對(duì)復(fù)雜，多集中于一些大的醫(yī)療中心，不易普及[7-8]。上述技術(shù)方法主要通過真腔修復(fù)夾層動(dòng)脈瘤，亦有國外學(xué)者提出“糖果塞”（candy-plug）技術(shù)等直接行假腔內(nèi)干預(yù)以促進(jìn)假腔血栓化，但僅局限于胸降主動(dòng)脈段。本中心在總結(jié)上述技術(shù)優(yōu)、缺點(diǎn)的基礎(chǔ)上提出真腔覆膜支架點(diǎn)狀植入聯(lián)合假腔內(nèi)栓塞技術(shù)（spot stenting combined with false lumen endovascular occlusive repair，SS-FLEVOR），治療特定 TEVAR術(shù)后遠(yuǎn)端夾層動(dòng)脈瘤病人并取得較好效果，報(bào)道如下。

資料和方法

一、臨床資料

2016年10月至2020年10月于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院和復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院（廈門）血管外科采用SS-FLEVOR治療TEVAR術(shù)后夾層動(dòng)脈瘤病人共17例，既往均有降主動(dòng)脈近端TEVAR手術(shù)史。其中男14例，女3例，平均年齡（54.5±14.5）歲；合并高血壓9例，糖尿病3例，冠心病1例，心房顫動(dòng)1例。

二、手術(shù)方法

（一）外科干預(yù)指征

①動(dòng)脈瘤最大徑≥5.5 cm或擴(kuò)張速度每年≥0.5 cm；②破裂或先兆破裂；③持續(xù)性腰腹部或背部疼痛；④存在內(nèi)臟和（或）下肢動(dòng)脈灌注不良；⑤假腔內(nèi)反復(fù)血栓形成與溶解導(dǎo)致凝血因子大量消耗所引起的凝血功能障礙。

（二）手術(shù)過程

病人全身麻醉后，穿刺雙側(cè)股動(dòng)脈建立入路。經(jīng)一側(cè)股動(dòng)脈導(dǎo)入標(biāo)記造影導(dǎo)管行全主動(dòng)脈造影評(píng)估破口位置。對(duì)于胸主動(dòng)脈段原植入物遠(yuǎn)端與腹腔干上方之間的破口予以短段覆膜支架植入，通過造影定位盡可能減少肋間動(dòng)脈覆蓋。對(duì)于腹主動(dòng)脈段破口同樣植入短段覆膜支架，僅以覆蓋破口為主要目的。對(duì)于腹主動(dòng)脈分叉部破口采用“Kissing”覆膜支架植入或按照常規(guī)腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)操作。所選覆膜支架直徑放大率為5%～10%。對(duì)于內(nèi)臟動(dòng)脈破口，則經(jīng)真腔內(nèi)臟動(dòng)脈開口超選入內(nèi)臟動(dòng)脈后，再跨越假腔超選入該內(nèi)臟動(dòng)脈遠(yuǎn)端真腔，鞘保護(hù)下導(dǎo)入Viabahn覆膜支架（Gore公司，美國），待最后釋放，以此建立“真腔-假腔-遠(yuǎn)端真腔”通路的同時(shí)修復(fù)內(nèi)臟動(dòng)脈破口。經(jīng)另一側(cè)股動(dòng)脈超選入同側(cè)髂動(dòng)脈破口，進(jìn)入假腔，更換造影導(dǎo)管于假腔內(nèi)造影，評(píng)估假腔及起自假腔的肋間動(dòng)脈、腰動(dòng)脈情況。假腔內(nèi)導(dǎo)入C-TAG覆膜支架（Gore公司，美國），支架近端超過腹腔干開口水平。依據(jù)起自假腔肋間動(dòng)脈、腰動(dòng)脈的具體情況，可輔以假腔內(nèi)覆膜支架近、遠(yuǎn)端彈簧圈填塞。假腔內(nèi)支架釋放后，再釋放內(nèi)臟動(dòng)脈Viabahn覆膜支架。最后，覆膜支架修復(fù)髂動(dòng)脈破口。于真腔內(nèi)造影明確支架位置、內(nèi)臟動(dòng)脈通暢情況及假腔血流變化。

三、觀察指標(biāo)

所有病人術(shù)前及術(shù)后隨訪均采用胸腹主動(dòng)脈 CT 血管造影（CT angiography，CTA）檢查，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年及其后每年來院復(fù)查。測(cè)量指標(biāo)為胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈最大處直徑及該平面真腔直徑、假腔血栓化情況，同時(shí)觀察分支動(dòng)脈通暢情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)病人術(shù)前和最后一次隨訪結(jié)果進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、手術(shù)情況

手術(shù)成功率100%，平均手術(shù)時(shí)間 （151.4±37.9）min，圍術(shù)期無死亡病例，平均隨訪時(shí)間（24.9±20.7）個(gè)月。8例胸主動(dòng)脈真腔植入覆膜支架，共 10 枚，支架平均長(zhǎng)度（13.4±5.9） cm，平均每例1.3枚。13例腹主動(dòng)脈真腔植入覆膜支架，其中1例因腹主動(dòng)脈分叉處存在巨大繼發(fā)破口而植入腹主動(dòng)脈分叉型人工血管內(nèi)支架套件。5例內(nèi)臟動(dòng)脈均發(fā)自真腔，余12例均為一側(cè)腎動(dòng)脈發(fā)自假腔，其余內(nèi)臟動(dòng)脈發(fā)自真腔。12例橫跨假腔植入Viabahn覆膜支架重建腎動(dòng)脈。12例假腔內(nèi)植入主動(dòng)脈人工血管內(nèi)支架 （C-TAG），支架平均直徑（30.6±7.8） mm，平均長(zhǎng)度（14.9±5.9） cm。14例假腔內(nèi)彈簧圈填塞。13例髂動(dòng)脈植入覆膜支架（見表1）。

表1 17例病人內(nèi)臟動(dòng)脈、假腔內(nèi)處理及髂動(dòng)脈破口情況

二、隨訪及并發(fā)癥

隨訪期間內(nèi)臟動(dòng)脈分支支架均通暢。胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈假腔均血栓化10例。胸主動(dòng)脈假腔血栓化3例。胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈段假腔仍存在部分血流4例。因隨訪期間內(nèi)漏范圍呈逐步縮小趨勢(shì)且瘤體未再增大，未進(jìn)行二次干預(yù)。胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈真腔最大徑均較術(shù)前增大（P＜0.05）（見表2）。 1例術(shù)后6個(gè)月CT血管造影復(fù)查，發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈局部真腔因假腔內(nèi)支架壓迫較術(shù)前縮?。?.3 cm比1.7 cm）。所有病人隨訪期間無支架移位、截癱發(fā)生，無感染、內(nèi)臟動(dòng)脈分支閉塞等并發(fā)癥發(fā)生（見圖1）。

表2 17例病人術(shù)后全主動(dòng)脈真、假腔重塑情況（±s ，cm）

表2 17例病人術(shù)后全主動(dòng)脈真、假腔重塑情況（±s ，cm）

測(cè)量部位 術(shù)前 隨訪結(jié)果 P值胸主動(dòng)脈最大徑 4.6±2.4 4.8±2.3 0.4 8 6胸主動(dòng)脈真腔最大徑 1.7±0.7 2.1±0.6 0.0 0 1胸主動(dòng)脈假腔最大徑 3.4±2.0 3.3±2.4 0.6 6 5腹主動(dòng)脈最大徑 4±1.6 3.9±1.5 0.6 8 3腹主動(dòng)脈真腔最大徑 1.1±0.4 1.4±0.6 0.0 0 1腹主動(dòng)脈假腔最大徑 3.1±1.7 2.7±1.8 0.0 9 7

圖1 1例B型主動(dòng)脈夾層病人TEVAR術(shù)后遠(yuǎn)端瘤樣擴(kuò)張及采用SS-FLEVOR治療后CTA

討 論

TEVAR術(shù)后遠(yuǎn)端假腔持續(xù)瘤樣擴(kuò)張是影響手術(shù)長(zhǎng)期效果的棘手問題[9]。瘤樣擴(kuò)張的主要原因在于遠(yuǎn)端殘留破口的存在導(dǎo)致血流持續(xù)沖擊假腔[10]。位于內(nèi)臟動(dòng)脈區(qū)的破口最難處理，需在修復(fù)破口的同時(shí)重建內(nèi)臟動(dòng)脈血流。

目前對(duì)于內(nèi)臟動(dòng)脈區(qū)破口的處理可采用雜交手術(shù)，即內(nèi)臟動(dòng)脈旁路移植后再行腔內(nèi)治療，但創(chuàng)傷較大，且主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張后內(nèi)臟動(dòng)脈的顯露也是難題[11]。有學(xué)者采取全腔內(nèi)覆膜支架體外預(yù)開窗的方法重建內(nèi)臟動(dòng)脈。但體外開窗術(shù)對(duì)于動(dòng)脈瘤等操作區(qū)域空間較大的病變可行，對(duì)于慢性夾層動(dòng)脈瘤這類操作區(qū)域真腔纖細(xì)的病變則較難取得滿意療效，可能出現(xiàn)遠(yuǎn)期真腔擴(kuò)大后分支支架移位、打折或與主動(dòng)脈支架脫載等并發(fā)癥發(fā)生，加之需覆蓋長(zhǎng)段真腔，術(shù)后截癱發(fā)生率升高[12-13]。

近年來不斷有學(xué)者嘗試通過直接干預(yù)假腔來促進(jìn)其血栓化，如采用“糖果塞”技術(shù)或直接彈簧圈栓塞。趙珺等[14]采用彈簧圈聯(lián)合裸支架修復(fù)遠(yuǎn)端破口，術(shù)后部分病人可實(shí)現(xiàn)假腔完全血栓化，同時(shí)保持內(nèi)臟動(dòng)脈通暢。Pellenc等[15]單純使用彈簧圈填塞假腔治療27例夾層動(dòng)脈瘤病人，81.5%的病人在CTA隨訪中觀察到腹腔干動(dòng)脈以上平面假腔完全血栓化，其中5例經(jīng)歷2次以上的栓塞治療。上述技術(shù)方法在面臨假腔空間較大或需封閉長(zhǎng)段胸腹主動(dòng)脈假腔時(shí)往往不適用，常只被作為輔助措施。

SS-FLEVOR技術(shù)對(duì)于非內(nèi)臟動(dòng)脈段主動(dòng)脈破口的覆蓋采取點(diǎn)狀覆膜支架植入覆蓋的策略，僅覆蓋破口區(qū)域，避免真腔發(fā)出的肋間動(dòng)脈、腰動(dòng)脈被覆蓋，從而降低截癱發(fā)生率[16]。本研究8例病人胸主動(dòng)脈段予以覆膜支架點(diǎn)狀植入，平均植入支架長(zhǎng)度（13.4±5.9）cm。目的即在于盡可能多地保留真腔發(fā)出的肋間動(dòng)脈。值得注意的是，SS-FLEVOR技術(shù)中假腔內(nèi)支架的植入對(duì)于真腔的影響不容忽視。本研究假腔內(nèi)修復(fù)所用覆膜支架放大率為5%～10%。但隨訪中仍發(fā)現(xiàn)1例病人假腔內(nèi)支架對(duì)真腔存在一定程度的擠壓。提示使用SS-FLEVOR技術(shù)時(shí)仍應(yīng)保持對(duì)真腔的持續(xù)關(guān)注，必要時(shí)真腔內(nèi)植入裸支架。

慢性夾層動(dòng)脈瘤由于其假腔呈半月形，且常伴有不同程度血栓化，導(dǎo)致假腔內(nèi)空間多為不規(guī)則形。即使采用目前柔順性和適應(yīng)性相對(duì)較好的C-TAG（Gore公司，美國）人工血管內(nèi)支架，在植入后亦可能存在空隙，導(dǎo)致假腔內(nèi)反流持續(xù)存在。對(duì)此，SS-FLEVOR技術(shù)可進(jìn)一步根據(jù)假腔內(nèi)造影情況選擇性采用彈簧圈填塞，特別是假腔內(nèi)支架近端。C-TAG支架輸送系統(tǒng)頭端較短，但仍有部分空間無法填充。對(duì)于該部位的殘留空間應(yīng)特別注意，如造影發(fā)現(xiàn)反流，應(yīng)及時(shí)予以彈簧圈填塞。

對(duì)于使用單根覆膜支架跨越假腔重建內(nèi)臟動(dòng)脈的同時(shí)修復(fù)內(nèi)臟動(dòng)脈破口的方法，既往已有許多學(xué)者采用[17-18]。本研究中內(nèi)臟動(dòng)脈有被假腔累及者均為一側(cè)腎動(dòng)脈發(fā)自假腔，其余內(nèi)臟動(dòng)脈發(fā)自真腔。主要考慮慢性夾層動(dòng)脈瘤病人真腔多纖細(xì)，如2根或3根內(nèi)臟動(dòng)脈起自假腔，在植入Viabahn覆膜支架后真腔內(nèi)血流被阻擋嚴(yán)重。

對(duì)于本研究術(shù)后發(fā)生內(nèi)漏的病人，經(jīng)仔細(xì)研究后發(fā)現(xiàn)均為腰動(dòng)脈反流所致。這提示術(shù)前評(píng)估如存在粗大的腰動(dòng)脈，可嘗試予以預(yù)防性栓塞[19]。但同樣存在術(shù)后其他腰動(dòng)脈代償性增粗后導(dǎo)致反流持續(xù)存在的可能，所以需動(dòng)態(tài)觀察。

綜上所述，SS-FLEVOR技術(shù)的中期隨訪結(jié)果較滿意，是治療TEVAR術(shù)后慢性夾層動(dòng)脈瘤的有效方法之一，可明顯降低手術(shù)操作復(fù)雜度。但本研究病例數(shù)相對(duì)較少，遠(yuǎn)期更需大樣本、多中心的研究來進(jìn)一步證實(shí)其有效性。