羅志平，郭子超*，孫寒星，程 兮，劉卓然，張 弢，嚴(yán)佶祺，邱偉華，匡 潔，趙 任

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院瑞金臨床醫(yī)學(xué)院，上海 200025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院外科，上海 200025）

甲狀腺外科作為普通外科的一門重要亞?？疲c耳鼻喉科、頜面外科、整復(fù)外科、神經(jīng)外科等多個(gè)學(xué)科密切關(guān)聯(lián)。甲狀腺手術(shù)已有兩百多年歷史，以“包膜解剖”[1]為主的手術(shù)方式日趨成熟。伴隨病人對(duì)生活質(zhì)量需求的提高，甲狀腺外科不僅關(guān)注原發(fā)疾病的外科治療，也注重對(duì)甲狀旁腺及相關(guān)神經(jīng)保護(hù)的同時(shí)減少對(duì)外觀形態(tài)的影響[2]。這離不開大量的經(jīng)典案例與臨床實(shí)踐。甲狀腺外科是實(shí)習(xí)醫(yī)師輪轉(zhuǎn)的科室之一，因其周轉(zhuǎn)快，病例量大，醫(yī)師能得到重復(fù)性實(shí)踐的機(jī)會(huì)。從專業(yè)角度講，甲狀腺的解剖位置較固定，且上下極均存在明顯標(biāo)志[3]，同時(shí)甲狀腺血供豐富，且與喉返神經(jīng)的位置關(guān)系密切[4]。因此，甲狀腺手術(shù)是鍛煉外科醫(yī)師精細(xì)化解剖、規(guī)范手術(shù)操作過(guò)程中非常重要的手術(shù)類型。同時(shí)，甲狀腺術(shù)后存在創(chuàng)面出血的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者可能造成窒息危及生命。所以，甲狀腺術(shù)后出血的危機(jī)處理也是甲狀腺外科醫(yī)師的必備技能。實(shí)習(xí)作為進(jìn)入臨床前最后一個(gè)階段，要求實(shí)習(xí)醫(yī)師在這一時(shí)期不僅完善相關(guān)甲狀腺專業(yè)知識(shí)，參與病人的治療過(guò)程，提高基本臨床操作技能，形成初步的臨床診療思維，而且進(jìn)一步培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力與團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，最終成為卓越的醫(yī)學(xué)人才。

傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)醫(yī)師教學(xué)方式是分配至各個(gè)治療小組，一名實(shí)習(xí)生在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下管理3～4張床位，完善病史，參與手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師的監(jiān)督下完成基本的臨床操作。每周進(jìn)行集體小講課，教學(xué)查房，統(tǒng)一學(xué)習(xí)相關(guān)疾病的知識(shí)。實(shí)習(xí)醫(yī)師知識(shí)結(jié)構(gòu)不完整，各組教師的帶教能力也有差異，有限的實(shí)習(xí)時(shí)間里傳統(tǒng)的教學(xué)方式在提升臨床教學(xué)效果及提高學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性和自我學(xué)習(xí)能力方面的作用有限[5]。因此，需要一種新的臨床教學(xué)方式來(lái)滿足提升教學(xué)質(zhì)量的需求。

目前全球范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)方式（team-based learning,TBL）和以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)方式（case-based learning,CBL）[6-7]。前者通過(guò)教師主導(dǎo)，鼓勵(lì)學(xué)生在小團(tuán)隊(duì)中自學(xué)、溝通、協(xié)作、推理和解決問(wèn)題，激發(fā)小組成員的學(xué)習(xí)積極性并提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力[8]。后者基于真實(shí)的臨床病例，提出既定學(xué)習(xí)目標(biāo)，將知識(shí)應(yīng)用于病例，將理論與實(shí)踐聯(lián)系起來(lái)，且能進(jìn)行更深層次的學(xué)習(xí)[9]。在此基礎(chǔ)上提出TBL+CBL聯(lián)合教學(xué)方式：3～4人的實(shí)習(xí)小組為一團(tuán)隊(duì)，共同管理9～12張床位，并基于病例進(jìn)行學(xué)習(xí)。這對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師深入臨床發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提升自主學(xué)習(xí)能力，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)，提升臨床教學(xué)效果，有促進(jìn)作用。

本研究比較兩種不同的教學(xué)方式帶教下實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床能力和學(xué)習(xí)結(jié)果的差異，探索TBL聯(lián)合CBL教學(xué)方式的可行性。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2020年11月至2021年6月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院甲狀腺外科臨床實(shí)習(xí)的94名實(shí)習(xí)醫(yī)師作為研究對(duì)象。將2020年11月至2021年2月46名設(shè)置為對(duì)照組,實(shí)行傳統(tǒng)教學(xué)方式；將2021年3月至2021年6月48名設(shè)置為研究組，實(shí)行TBL+CBL聯(lián)合教學(xué)方式。每一組在甲狀腺外科的實(shí)習(xí)周期為2周。所有帶教教師均為2年以上甲狀腺外科主治醫(yī)師，具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)與臨床能力。兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師在性別 （χ2=1.557,P＞0.05）、年齡（t=0.052,P＞0.05）、學(xué)歷（χ2=1.172,P＞0.05）、入科前外科基礎(chǔ)理論知識(shí)成績(jī)（t=1.446,P＞0.05）等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。

表1 對(duì)照組與研究組的基礎(chǔ)情況（±s/n）

表1 對(duì)照組與研究組的基礎(chǔ)情況（±s/n）

項(xiàng)目 總?cè)藬?shù)（n=94） 對(duì)照組（n=46） 研究組（n=48） t/χ2值 P值性別（男/女） 49/45 27/19 22/26 1.557 0.212年齡（歲） 22.20±1.18 22.20±1.11 22.21±1.25 0.052 0.959學(xué)歷（本科/研究生） 71/23 37/9 34/14 1.172 0.279入科前外科基礎(chǔ)理論知識(shí)成績(jī)（分） 85.56±1.43 85.35±1.37 85.77±1.46 1.446 0.152

二、教學(xué)方法

兩組的教學(xué)內(nèi)容詳見表2。在管理床位數(shù)量、病史繕寫、參與手術(shù)、術(shù)后基本操作方面兩組一致。

表2 對(duì)照組與研究組的教學(xué)內(nèi)容

對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方式：主要教學(xué)活動(dòng)為每周1次的小講課。帶教醫(yī)師選取甲狀腺外科常見疾病進(jìn)行教學(xué)，以此疾病的流行病學(xué)、病因、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷方法、治療方法為內(nèi)容制作ppt并以課堂ppt教學(xué)形式進(jìn)行授課。每周1次選取典型病例教學(xué)查房，進(jìn)行病史采集教學(xué)，體格檢查?；氐浇淌揖C合病史、體檢發(fā)現(xiàn)，結(jié)合病人的輔助檢查結(jié)果（B超、頸部CT、病理）分析該病例的手術(shù)指征及手術(shù)反指征，講解甲狀腺術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥與處理。

研究組實(shí)行TBL+CBL聯(lián)合教學(xué)方式：每3～4名實(shí)習(xí)醫(yī)師組成1個(gè)小組，在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下共同負(fù)責(zé)管理9～12張床位。要求實(shí)習(xí)醫(yī)師以小組為單位進(jìn)行日常工作及學(xué)習(xí)，組內(nèi)協(xié)作，盡量獨(dú)立決策并解決問(wèn)題。每日晨交班時(shí)以小組為單位提出1～2個(gè)日常遇到的問(wèn)題，上級(jí)醫(yī)師予以當(dāng)場(chǎng)解答。在病例匯報(bào)前3 d，帶教醫(yī)師選取在院病人中的典型病例。由實(shí)習(xí)醫(yī)師以小組為單位預(yù)先學(xué)習(xí)此疾病的相關(guān)知識(shí)，并針對(duì)該病例進(jìn)行ppt病例匯報(bào)，要求小組分工明確。具體內(nèi)容包括該疾病的流行病學(xué)、病因、診斷與鑒別診斷、治療方案，術(shù)后可能的并發(fā)癥及對(duì)應(yīng)的處理。帶教醫(yī)師針對(duì)該病例提出問(wèn)題，需要時(shí)可進(jìn)行相關(guān)的床旁帶教。

三、考核與評(píng)價(jià)

在實(shí)習(xí)醫(yī)師結(jié)束甲狀腺外科學(xué)習(xí)時(shí)，對(duì)兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行考核?？己藘?nèi)容分為三部分，第一部分為基礎(chǔ)理論知識(shí)，第二部分為基本操作能力，第三部分為危機(jī)處置能力。每部分考核總分滿分均為100分。

第一及第二部分考試內(nèi)容由臨床醫(yī)學(xué)院統(tǒng)一制定，考試題目在既定題庫(kù)中隨機(jī)抽取，難易度近似?；A(chǔ)理論知識(shí)的考核內(nèi)容涵蓋甲狀腺外科各個(gè)常見病種，考核以筆試形式進(jìn)行，題型包括選擇題及病例分析題?；静僮髂芰Φ目己藘?nèi)容涵蓋甲狀腺手術(shù)的消毒鋪巾、縫合、打結(jié)等基本外科操作，考核以操作考形式進(jìn)行。

第三部分考試內(nèi)容由甲狀腺外科統(tǒng)一制定，考核在瑞金醫(yī)院醫(yī)學(xué)模擬中心的模擬病房中完成，考官由臨床醫(yī)學(xué)院教師擔(dān)任。危機(jī)處置能力的考核內(nèi)容為甲狀腺術(shù)后出血的發(fā)現(xiàn)與處理，以情境模擬形式進(jìn)行。從識(shí)別危機(jī)征象、醫(yī)療措施干預(yù)、團(tuán)隊(duì)分工協(xié)作、救治完成時(shí)間共4個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)。每一項(xiàng)滿分均為25分，總分滿分100分。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)數(shù)資料用數(shù)量（n）表示，采用卡方檢驗(yàn)（χ2檢驗(yàn)）。計(jì)量資料用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)（Student's t-test）。 P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基礎(chǔ)理論知識(shí)與基本操作能力考核

第一部分基礎(chǔ)理論知識(shí)，研究組成績(jī)高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.610,P＜0.05）。第二部分基本操作能力，研究組成績(jī)?cè)跀?shù)值上高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.566,P=0.121）（見表3）。

表3 對(duì)照組與研究組的出科考核（±s）

表3 對(duì)照組與研究組的出科考核（±s）

項(xiàng)目 總計(jì)（n=94） 對(duì)照組（n=46） 研究組（n=48） t/χ2值 P值基礎(chǔ)理論知識(shí)（分） 89.26±1.61 87.96±0.99 90.50±0.97 12.610 ＜0.01基本操作能力（分） 82.66±3.63 82.07±3.87 83.23±3.32 1.566 0.121危機(jī)處置能力（分） 73.40±9.71 72.07±11.00 74.69±8.21 1.313 0.192

二、危機(jī)處置能力考核

第三部分危機(jī)處置能力，研究組與對(duì)照組的總分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.313,P=0.192）。在識(shí)別危機(jī)征象、醫(yī)療措施干預(yù)上，研究組與對(duì)照組的成績(jī)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=0.509,P=0.612；t=0.439,P=0.662）。在團(tuán)隊(duì)分工協(xié)作、救治完成時(shí)間上，研究組的成績(jī)均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.610,P＜0.01；t=2.349,P=0.021）（見表4）。

表4 對(duì)照組與研究組的危機(jī)處置能力考核（±s）

表4 對(duì)照組與研究組的危機(jī)處置能力考核（±s）

項(xiàng)目 總計(jì)（n=94） 對(duì)照組（n=46） 研究組（n=48） t/χ2值 P值識(shí)別危機(jī)征象（分） 18.63±2.48 18.76±2.68 18.50±2.29 0.509 0.612醫(yī)療措施干預(yù)（分） 18.43±2.54 18.54±2.93 18.31±2.12 0.439 0.662團(tuán)隊(duì)分工協(xié)作（分） 18.03±2.58 17.11±2.66 18.92±2.18 3.610 ＜0.01救治完成時(shí)間（分） 18.32±2.76 17.65±3.18 18.96±2.12 2.349 0.021總分 73.40±9.71 72.07±11.00 74.69±8.21 1.313 0.192

討 論

隨著普通外科各個(gè)亞專業(yè)學(xué)科的深入發(fā)展，對(duì)專科醫(yī)師的要求不斷提高，需要“點(diǎn)”“面”結(jié)合型人才。既要求?？漆t(yī)師具備精于專業(yè)的理論知識(shí)和手術(shù)技術(shù)，又要求具備完整、開闊的診療思維，以及臨床與科研并進(jìn)的能力。實(shí)習(xí)階段作為醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的入門階段，除要求獲得一定的?？浦R(shí)和技能，更重要的是培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、自主學(xué)習(xí)的能力，并提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)。但繁重的臨床醫(yī)療工作導(dǎo)致床旁帶教時(shí)間不斷被壓縮，而臨床教師的教學(xué)能力也參差不齊。這些原因使現(xiàn)階段臨床實(shí)習(xí)的主要教學(xué)方式仍以大班全程灌輸式教學(xué)方式授課為主，以臨床教師為主導(dǎo)，所教授的內(nèi)容具有個(gè)體差異。這種傳統(tǒng)的教學(xué)方式與實(shí)習(xí)前的基礎(chǔ)理論授課差異不大，無(wú)法激發(fā)學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性與積極性[10-11]。近年來(lái)，以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方式、TBL及CBL等新教學(xué)方式不斷被提出，多種教學(xué)方式融合的教育方法也在更新發(fā)展[12]。目的在于將現(xiàn)階段的教學(xué)方式轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫?shí)習(xí)醫(yī)師為中心的新模式，提高自主學(xué)習(xí)的能力，激發(fā)探究問(wèn)題的動(dòng)力。

本研究結(jié)果表明，研究組的基礎(chǔ)理論知識(shí)考核成績(jī)較對(duì)照組好。分析其原因，實(shí)習(xí)階段的基礎(chǔ)理論知識(shí)考核內(nèi)容以臨床病例分析題為主，而不是只有書本知識(shí)點(diǎn)。研究組在每天晨交班時(shí)提出所發(fā)現(xiàn)的臨床問(wèn)題，由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行解答，從而將臨床實(shí)際情況與書本理論知識(shí)聯(lián)系在一起，加深對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)。通過(guò)TBL+CBL聯(lián)合教學(xué)方式，研究組在病例匯報(bào)的準(zhǔn)備和實(shí)施階段，對(duì)典型病例進(jìn)行分析、總結(jié)并匯報(bào)，是自主學(xué)習(xí)能力的鍛煉過(guò)程、團(tuán)隊(duì)分工協(xié)作的訓(xùn)練過(guò)程、疾病診療思路的梳理過(guò)程。在教學(xué)時(shí)間及教學(xué)內(nèi)容上，對(duì)照組與研究組差異不大。但受傳統(tǒng)教學(xué)方式及授課方式的限制，對(duì)于新知識(shí)和技能，對(duì)照組缺乏主動(dòng)訓(xùn)練的機(jī)會(huì)，很難在2周的實(shí)習(xí)時(shí)間內(nèi)形成深刻印象。這可能就是“主動(dòng)尋找”與“被動(dòng)接受”帶來(lái)的差異。TBL+CBL聯(lián)合教學(xué)方式可激發(fā)學(xué)習(xí)興趣并鍛煉自主學(xué)習(xí)能力，提供主動(dòng)參與的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，改善理論知識(shí)水平。但受限于樣本量和干預(yù)時(shí)間，這一改善作用有待后續(xù)研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

危機(jī)處置能力考核以情境模擬的形式進(jìn)行，病例為甲狀腺術(shù)后出血，考核過(guò)程及內(nèi)容涵蓋危機(jī)征象識(shí)別、給予醫(yī)療措施進(jìn)行干預(yù)、以團(tuán)隊(duì)協(xié)作的方式完成救治，并進(jìn)行評(píng)分?？己艘鬁?zhǔn)確識(shí)別病人甲狀腺術(shù)后出血，并給予合適的醫(yī)療措施，主要包括評(píng)估生命體征、床旁打開切口并清除積血，并根據(jù)情境評(píng)估決定是否進(jìn)一步處理，包括呼叫麻醉科進(jìn)行氣管插管，給予心肺復(fù)蘇等。在整個(gè)救治過(guò)程中，要求實(shí)習(xí)醫(yī)師以床位醫(yī)師身份與情境中其他醫(yī)務(wù)人員相互配合、團(tuán)隊(duì)分工協(xié)作，并在盡可能短的時(shí)間內(nèi)完成救治。在識(shí)別危機(jī)征象、醫(yī)療措施干預(yù)上，研究組與對(duì)照組的成績(jī)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因，雖然兩組均未經(jīng)歷過(guò)甲狀腺術(shù)后出血的實(shí)戰(zhàn)搶救過(guò)程，但在實(shí)習(xí)過(guò)程中均接受過(guò)相關(guān)內(nèi)容的教學(xué)。在團(tuán)隊(duì)分工協(xié)作、救治完成時(shí)間上，研究組的成績(jī)高于對(duì)照組。分析其原因，研究組以TBL+CBL聯(lián)合教學(xué)方式對(duì)甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥及處理過(guò)程進(jìn)行典型病例的小組學(xué)習(xí)。組內(nèi)協(xié)作討論及學(xué)習(xí)，有助于形成系統(tǒng)化、完善的臨床診療思路和處理模式，面對(duì)危機(jī)時(shí)可更快地融入團(tuán)隊(duì)、明確分工，順利完成救治任務(wù)。在處置危機(jī)的臨床實(shí)踐中，早期識(shí)別危機(jī)征象更重要，但這一項(xiàng)受到不同個(gè)體的多因素影響。在本研究為期2周的實(shí)習(xí)期未能體現(xiàn)出明顯差異。如何在教學(xué)中提高實(shí)習(xí)醫(yī)師早期識(shí)別危機(jī)征象的能力有待后續(xù)進(jìn)一步研究。

從危機(jī)處置能力和基本操作能力考核的總分來(lái)看，研究組與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因，一是實(shí)習(xí)時(shí)間僅有2周，不同教學(xué)方法的干預(yù)時(shí)間可能不足以引起差異；二是TBL+CBL聯(lián)合教學(xué)方式更側(cè)重于理論知識(shí)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作，操作能力教學(xué)方式在兩組間的差異不大。實(shí)習(xí)階段作為醫(yī)學(xué)生將知識(shí)理論轉(zhuǎn)化為實(shí)踐能力的重要階段，通過(guò)優(yōu)化教學(xué)方法進(jìn)一步提高實(shí)習(xí)醫(yī)師的操作技能十分有價(jià)值。如在實(shí)習(xí)階段的教學(xué)中進(jìn)一步安排危機(jī)處置的模擬訓(xùn)練，實(shí)習(xí)醫(yī)師的危機(jī)處置和急診救治能力將進(jìn)一步提高。

綜上所述，TBL聯(lián)合CBL的教學(xué)方式有利于實(shí)習(xí)醫(yī)師深入臨床、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提高實(shí)習(xí)醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)積極性，改善臨床教學(xué)效果，在繁重的臨床醫(yī)療工作下有利于教學(xué)結(jié)果的同質(zhì)化和優(yōu)質(zhì)化。同時(shí)，通過(guò)組內(nèi)討論和團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)，實(shí)習(xí)醫(yī)師在醫(yī)療過(guò)程中團(tuán)隊(duì)協(xié)作的意識(shí)和團(tuán)隊(duì)分工、合作的能力得以提高。TBL聯(lián)合CBL的教學(xué)方式在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中有較大應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。