戴志強(qiáng)，鄭金鑫，唐兆慶，張 啟，顧 遠(yuǎn)，史忠義，胡國(guó)華，孫益紅

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院（廈門）普外科，福建 廈門 361015；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科，上海 200032）

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌最常見的轉(zhuǎn)移方式，也是影響胃癌病人預(yù)后的重要因素之一。胃癌根治術(shù)中施行合理充分的淋巴結(jié)清掃術(shù)可明顯降低病人術(shù)后復(fù)發(fā)，提高5年生存率。近年研究認(rèn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目可更為全面地反映淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移信息，并指出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目是評(píng)估預(yù)后、預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的主要因素之一，其預(yù)后評(píng)估的合理性也得到廣泛認(rèn)可[1-3]。國(guó)際抗癌聯(lián)盟 （Union for International Cancer Control，UICC）分期建議胃癌術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目應(yīng)≥15枚，以期獲得準(zhǔn)確的腫瘤病理學(xué)分期[4]。但臨床上由于各種原因，常出現(xiàn)術(shù)后受檢淋巴結(jié)不超15枚的情況。由于淋巴結(jié)檢取數(shù)目會(huì)影響N分期預(yù)測(cè)效果在臨床應(yīng)用中的穩(wěn)定性[5]，有學(xué)者提出了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（metastatic lymph node ratio，rN）的概念。 定義為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目與送檢淋巴結(jié)數(shù)目的比值，以克服淋巴結(jié)分期偏倚現(xiàn)象[6]。但是，對(duì)于rN的分組界值、如何將之整合到現(xiàn)有預(yù)后評(píng)價(jià)系統(tǒng)等問題仍存在爭(zhēng)議。本研究擬納入術(shù)后病理分期（pTNM）Ⅱ～Ⅲ期的胃癌病人開展回顧性研究，探討最優(yōu)rN分組及預(yù)后評(píng)估價(jià)值。

材料與方法

一、一般資料

納入2004年1月至2008年7月于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院接受胃癌根治術(shù)，且根據(jù)UICC/美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì) （American Joint Committee on Cancer，AJCC）第8版TNM分期標(biāo)準(zhǔn)為Ⅱ～Ⅲ期的病人，共 392 例，男性（269，68.6%）為主，平均年齡（61.3±11.6）歲。本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，并已通過我院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①行胃癌根治術(shù)且術(shù)后病理診斷證實(shí)為Ⅱ、Ⅲ期胃腺癌；②術(shù)前未接受新輔助放、化療；③無其他原發(fā)惡性腫瘤病史；④無其他影響預(yù)期壽命的嚴(yán)重系統(tǒng)疾病。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①圍術(shù)期死亡；②圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；③殘胃癌。

三、資料收集及隨訪

收集病人臨床病理資料。包括性別、年齡、腫瘤部位、分化程度、淋巴管浸潤(rùn)、神經(jīng)侵犯、癌結(jié)節(jié)、rN、N分期、T分期、TNM分期。病理學(xué)評(píng)估參照日本《胃癌處理規(guī)約》第15版規(guī)定[7]。病理學(xué)分期參照UICC/AJCC制訂的第8版胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)。

采用門診、電話對(duì)病人進(jìn)行隨訪，了解病人術(shù)后生存情況，隨訪時(shí)間截至2015年03月31日。總體生存時(shí)間定義為自手術(shù)日期至末次有效隨訪日期或病人死亡日期。

四、統(tǒng)計(jì)分析

利用X-tile軟件計(jì)算rN的最佳截?cái)嘀?。?yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件、R軟件（版本4.1.1）以及“survival”“rms”和“pROC”軟件包進(jìn)行分析。正態(tài)分布的連續(xù)變量以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布的連續(xù)變量以中位數(shù)（范圍）表示。分類變量以頻數(shù)（百分比）表示。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量組間比較采用t檢驗(yàn)，分類資料組間差異采用χ2檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier法計(jì)算生存率和繪制生存曲線，采用Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。采用COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行單因素和多因素分析。采用受試者操作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線及其曲線下面積（area under the curve，AUC）檢驗(yàn)獨(dú)立預(yù)后因素和rN預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)，AUC比較采用Z檢驗(yàn)。采用Bootstrap進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，重復(fù)抽樣1 000次，繪制列線圖預(yù)測(cè)校準(zhǔn)曲線。并與實(shí)際觀察的1、3及5年生存率進(jìn)行比較，對(duì)校準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，并計(jì)算一致性指數(shù)（concordance index，C-index）評(píng)估模型準(zhǔn)確性。本研究使用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、rN與其他臨床病理因素的相關(guān)性

中位隨訪時(shí)間為 104 個(gè)月（95%CI：101～107）。3年和5年總體生存率分別為55.1%和45.2%。利用X-tile軟件劃定rN的截?cái)嘀捣謩e為0.20（20%）和0.70（70%）。根據(jù)截?cái)嘀祵⒉∪朔譃閞N1（0～20%）、rN2（21%～69%）和 rN3（70%～100%）3 個(gè)亞組。3年和5年總體生存率rN1組分別為72.0%和64.8%，rN2分別為47.2%和33.9%，rN3組分別為18.1%和12.5%。3組生存情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=95.330，P＜0.001）（見圖1）。且腫瘤部位、T分期、N分期、TNM分期、淋巴管浸潤(rùn)、癌結(jié)節(jié)在組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。

圖1 不同rN亞組的總體生存曲線

表1 病人rN與臨床病理因素的關(guān)系±s/n(%)]

表1 病人rN與臨床病理因素的關(guān)系±s/n(%)]

臨床病理因素 總體(n=3 9 2) r N 統(tǒng)計(jì)值 P值r N 1(n=1 9 3) r N 2(n=1 2 7) r N 3(n=7 2)年齡(歲) 6 1.3±1 1.6 6 1.8±1 1.3 6 0.5±1 1.5 6 1.6±1 2.4 0.4 7 3 0.6 2 4性別[n(%)]2.1 4 9 0.3 4 1男2 6 9(6 8.6) 8 3(7 1.5) 8 1(6 8.5) 3 0(6 9.4)女1 2 3(3 1.4) 5 5(2 8.5) 4 6(3 1.5) 2 2(3 0.6)腫瘤部位[n(%)]1 1.3 3 1 0.0 2 3賁門 6 3(1 6.1) 3 5(1 8.1) 2 1(1 6.5) 7(9.7)胃體 8 8(2 2.4) 3 2(1 6.6) 3 1(2 4.4) 2 5(3 4.7)胃竇 2 4 1(6 1.5) 1 2 6(6 5.3) 7 5(5 9.1) 4 0(5 5.6)分化程度[n(%)]9.9 4 8 0.0 9 0Ⅰ1(0.3) 1(0.5) 0(0) 0(0)Ⅱ7 0(1 7.9) 4 5(2 3.3) 1 8(1 4.2) 7(9.7)Ⅱ～Ⅲ 2 5(6.4) 1 2(6.2) 9(7.1) 4(5.6)Ⅲ2 9 6(7 5.5) 1 3 5(6 9.9) 1 0 0(7 8.7) 6 1(8 4.7)T分期[n(%)]3 3.3 8 5 ＜0.0 0 1 T 1 8(2.0) 1(0.5) 6(4.7) 1(1.4)T 2 2 8(7.1) 1 9(9.8) 8(6.3) 1(1.4)T 3 1 5 0(3 8.3) 8 9(4 6.1) 4 6(3 6.2) 1 5(2 0.8)T 4 2 0 6(5 2.6) 8 4(4 3.5) 6 7(5 2.8) 5 5(7 6.4)N分期[n(%)]2 9 0.7 3 5 ＜0.0 0 1 N 0 6 0(1 5.5) 5 6(3 3.2) 3(2.4) 1(1.4)N 1 7 3(1 8.5) 7 3(4 0.1) 0(0) 0(0)N 2 9 2(2 3.4) 5 9(2 7.2) 3 2(2 5.2) 1(1.4)N 3 1 6 7(2 7.2) 5(1.1) 9 2(7 2.4) 7 0(9 7.2)T N M分期[n(%)]1 0 7.0 8 2 ＜0.0 0 1Ⅱ1 1 5(2 9.3) 1 0 3(5 3.4) 1 1(6 8.7) 1(1.4)Ⅲ2 7 7(7 0.7) 9 0(4 6.6) 1 1 6(9 1.3) 7 1(9 8.6)淋巴管浸潤(rùn)[n(%)]3 4.7 9 2 ＜0.0 0 1有9 8(2 5.0) 2 3(1 1.9) 4 7(3 7.0) 2 8(3 8.9)無2 9 4(7 5.0) 1 7 0(8 8.1) 8 0(6 3.0) 4 4(6 1.1)神經(jīng)侵犯[n(%)]2.2 1 5 0.3 4 4有9 2(2 3.5) 4 9(2 5.4) 2 4(1 8.9) 1 9(2 6.4)無3 0 0(7 6.5) 1 4 4(7 4.6) 1 0 3(8 1.1) 5 3(7 3.6)癌結(jié)節(jié)[n(%)]4 6.6 2 6 0.0 3 6有6 7(1 7.1) 3 5(1 8.1) 1 4(1 1.0) 1 8(2 5.0)無3 2 5(8 2.9) 1 5 8(8 1.9) 1 1 3(8 9.0) 5 4(7 5.0)

二、術(shù)后預(yù)后因素分析

單因素分析顯示，淋巴管浸潤(rùn)、rN、TNM分期、T分期、N分期、年齡是影響Ⅱ～Ⅲ期胃癌根治術(shù)后預(yù)后的相關(guān)因素，而性別、神經(jīng)侵犯、腫瘤部位、分化程度和癌結(jié)節(jié)與預(yù)后不相關(guān)（見表2）。

表2 影響Ⅱ～Ⅲ期胃癌根治術(shù)后病人預(yù)后的單因素分析

將淋巴管浸潤(rùn)、rN、腫瘤部位、T分期、N分期和年齡納入多因素COX分析，結(jié)果顯示淋巴管浸潤(rùn)、rN、T分期、N分期和年齡是影響Ⅱ～Ⅲ期胃癌根治術(shù)后預(yù)后的獨(dú)立因素（見表3）。

表3 影響Ⅱ～Ⅲ期胃癌根治術(shù)后病人預(yù)后的多因素分析

三、ROC曲線

分別以rN、TNM分期、淋巴管浸潤(rùn)及年齡繪制Ⅱ～Ⅲ期胃癌根治術(shù)后病人總體生存率ROC曲線，其 AUC 分別為 0.699、0.667、0.587、0.561。組間比較發(fā)現(xiàn)rN對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值顯著優(yōu)于淋巴管浸潤(rùn)（Z=3.983，P＜0.001）（見圖2）。

圖2 以rN、TNM分期、淋巴管浸潤(rùn)及年齡繪制總體生存率ROC曲線

四、列線圖預(yù)測(cè)模型的建立和驗(yàn)證

基于以上發(fā)現(xiàn)，采用rN、TNM分期、淋巴管浸潤(rùn)及年齡構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型（見圖3），經(jīng)Bootstrap方法執(zhí)行內(nèi)部驗(yàn)證，構(gòu)建的列線圖預(yù)測(cè)模型的C-index 為 0.707 （95%CI：0.705～0.708）（見圖4）。繪制該列線圖預(yù)測(cè)模型1、3、5年生存率的校正圖，與實(shí)際相符（見圖5）。

圖3 Ⅱ～Ⅲ期胃癌病人根治術(shù)后預(yù)后的列線圖

圖4 列線圖模型的評(píng)價(jià)

圖5 1、3、5年生存率列線圖模型校準(zhǔn)曲線

討 論

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為胃癌最常見的轉(zhuǎn)移方式，可見于胃癌各病程，是影響胃癌預(yù)后的重要原因之一[8]。圍繞胃癌淋巴結(jié)N分期的爭(zhēng)議未停止過，對(duì)于UICC/AJCC分期優(yōu)化的相關(guān)回顧性研究一直在進(jìn)行[9-10]。近年來，多項(xiàng)研究結(jié)果顯示淋巴結(jié)總數(shù)與陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目同樣對(duì)胃癌病人預(yù)后具有重要預(yù)測(cè)價(jià)值，rN將淋巴結(jié)總數(shù)與陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目結(jié)合，可以修正淋巴結(jié)檢取總數(shù)不足造成的分期偏倚情況[6]。

對(duì)于如何進(jìn)行rN分期，目前尚無定論。不同研究采用不同標(biāo)準(zhǔn)。Kodera等[11]研究將rN分為0、1%～19%、20%～60%和＞60%4組。 Kutlu等[12]按 rN 以 0、1%～20%、21%～50%、51%～100%分為 4組。 SEER研究將分期界值定為6%、30%和70%[13]。Saito等[14]按 rN 大小將 rN 分為 0、1%～5%、6%～10%、11%～20%、21%～30%和＞30%6組。研究結(jié)果均提示，基于rN的分期能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)病人預(yù)后，且對(duì)淋巴結(jié)清掃總數(shù)不足的病人有效，是對(duì)N分期的有效補(bǔ)充。本研究基于生存數(shù)據(jù)，通過最佳截?cái)嘀涤?jì)算，將rN分為 rN1（0～20%）、rN2（21%～69%）和 rN3（70%～100%）3組，rN值越高，預(yù)后越差。

脈管系統(tǒng)是腫瘤細(xì)胞向遠(yuǎn)處擴(kuò)散的重要途徑，是腫瘤侵犯淋巴管或血管的表現(xiàn)[15]。雖然淋巴管浸潤(rùn)目前暫未納入TNM分期系統(tǒng)中，但已有多項(xiàng)研究證實(shí)，其與胃癌病人的預(yù)后相關(guān)。在本研究隊(duì)列中，rN在胃癌病人根治術(shù)后預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值方面，優(yōu)于淋巴管浸潤(rùn)并展示更高的靈敏度和特異度。

列線圖預(yù)測(cè)模型作為一種統(tǒng)計(jì)工具，可通過簡(jiǎn)單的圖形表示提供最精確的預(yù)測(cè)，其被證實(shí)具有與AJCC制定的TNM分期系統(tǒng)相似的預(yù)測(cè)預(yù)后能力，從而成為一種替代，甚至是新的標(biāo)準(zhǔn)[16-17]。本研究列線圖預(yù)測(cè)模型優(yōu)勢(shì)之一是將rN作為預(yù)后的獨(dú)立因子納入有效參數(shù)，并結(jié)合Ⅱ～Ⅲ期胃癌根治術(shù)后病人的臨床病理學(xué)資料來構(gòu)建預(yù)后的列線圖模型。結(jié)果顯示，rN的構(gòu)建效能最大，年齡對(duì)應(yīng)的構(gòu)建效能最小。各變量對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù)相加后得到總分可用來預(yù)測(cè)1、3和5年生存率?？偡衷礁?，對(duì)應(yīng)的預(yù)后越差。通過此列線圖模型所得預(yù)測(cè)與實(shí)際觀察的1、3及5年生存率情況符合。

但本研究仍存在一些局限性。首先，對(duì)于rN分界值的選擇，不同地區(qū)和機(jī)構(gòu)有不同的認(rèn)識(shí)，rN的分界值無明確規(guī)定，限制了其在國(guó)際上的推廣應(yīng)用。其次，本研究是回顧性單中心研究，且樣本量有限，研究結(jié)果的外延性有待擴(kuò)大樣本或多中心研究進(jìn)一步探討。

綜上所述，rN是影響Ⅱ～Ⅲ期胃癌根治術(shù)后病人預(yù)后的獨(dú)立因素。在判斷Ⅱ～Ⅲ期胃癌根治術(shù)后病人預(yù)后時(shí)，rN是N分期的有效補(bǔ)充。結(jié)合rN構(gòu)成的列線圖預(yù)測(cè)預(yù)后能力可更好地判斷胃癌病人的預(yù)后，有助于臨床決策。