陳園園，李?yuàn)檴?，匡名洋，張?guó)英，王建春，張玄

1山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院老年心血管科，山東濟(jì)南 250021；2山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院老年呼吸科，山東濟(jì)南 250021；3山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院老年內(nèi)分泌科，山東濟(jì)南 250021

肺癌發(fā)病率位于全球惡性腫瘤的首位，1990—2019年我國(guó)居民肺癌發(fā)病人數(shù)逐年增加，尤以男性和中老年人為主［1-2］。化療為肺癌治療的主要方式之一，但會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生惡心嘔吐、乏力納差、白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響著患者的生命質(zhì)量［3］。加之，老年患者自理能力差，跌倒、血栓等風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率高，一般情況及認(rèn)知功能較弱，獲得疾病知識(shí)、診療方案的途徑及能力有限，對(duì)環(huán)境及被照護(hù)的需求增加［4］。若需求未被滿足，易引發(fā)患者焦慮、恐懼等負(fù)面情緒，降低對(duì)生活的期待［5］。常規(guī)護(hù)理中傳統(tǒng)健康教育只是護(hù)士單一化輸出，缺乏患者對(duì)自身心理及情緒上的反饋，而有效的健康教育可鼓勵(lì)患者表達(dá)其因治療產(chǎn)生的焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，幫助其進(jìn)行有效緩解，從而增強(qiáng)其治療的信心［6］。多維度健康教育具有多形式、多節(jié)點(diǎn)、針對(duì)性的特點(diǎn)，避免“只重輸出、不重反饋”，促使患者能夠最大限度接受疾病知識(shí)和自我護(hù)理，以改善不良的生活方式，提高治療依從性［7］。本研究以老年肺癌化療患者的需求為導(dǎo)向，開展多維度健康教育，并評(píng)估其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2020年2月—2022年3月在山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院老年呼吸科收治的67例老年肺癌化療患者，按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為對(duì)照組34例和干預(yù)組33例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為非小細(xì)胞肺癌，按美國(guó)NCCN肺癌定義為晚期［8-9］；③預(yù)計(jì)生存期≥6個(gè)月；④KPS評(píng)分≥60分；⑤意識(shí)清醒，可進(jìn)行有效溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：①自身合并其他嚴(yán)重的臟器器官疾??；②之前參加過類似的干預(yù)；③無法完成本研究干預(yù)過程，中途退出或聯(lián)系中斷。在本研究中，對(duì)照組中有2例轉(zhuǎn)科、2例失訪；干預(yù)組有2例失訪、1例退出，最終對(duì)照組（30例）和干預(yù)組（30例）共60例患者完成本次研究。兩組的年齡、性別等一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 老年肺癌化療患者的一般資料比較［例數(shù)（%）］

1.2 健康教育方法

1.2.1 對(duì)照組組內(nèi)成員接受科室常規(guī)護(hù)理，包括入院后責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行一般情況及自理能力評(píng)估、住院期間日?；A(chǔ)護(hù)理和健康宣教、出院后電話隨訪等。觀察時(shí)間為3個(gè)月。

1.2.2 干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上以患者需求為導(dǎo)向，提供多維度健康教育。觀察時(shí)間為3個(gè)月。

1.2.2.1 小組建立團(tuán)隊(duì)成員包括1名主治醫(yī)師和5名護(hù)士。主治醫(yī)師負(fù)責(zé)治療和醫(yī)學(xué)指導(dǎo)。5名護(hù)士中，溝通能力強(qiáng)、綜合素質(zhì)高的護(hù)士長(zhǎng)協(xié)調(diào)把控整體干預(yù)，1名擁有國(guó)家級(jí)老年?？瀑Y質(zhì)的護(hù)士作為帶教老師，負(fù)責(zé)護(hù)士干預(yù)期間護(hù)理的培訓(xùn)及考核；責(zé)任護(hù)士實(shí)施干預(yù)、數(shù)據(jù)收集、資料分析等工作，所有護(hù)士均考核合格后方可進(jìn)行干預(yù)。

1.2.2.2 患者需求評(píng)估組內(nèi)成員討論制定“老年肺癌化療患者自身需求調(diào)查表”，涉及信息知識(shí)、照護(hù)能力、身體狀況、心理狀態(tài)、延續(xù)治療及護(hù)理六個(gè)方面，在患者入院2 h內(nèi)由責(zé)任護(hù)士收集患者未滿足需求的資料，充分了解患者存在的身心問題。患者的需求歸納如下：疾病知識(shí)及治療方案信息缺乏、化療前中后的生活習(xí)慣認(rèn)識(shí)不足、心理負(fù)擔(dān)過重、對(duì)延續(xù)性護(hù)理需求增加等。

1.2.2.3 實(shí)施多維度健康教育化療前，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行全面身心評(píng)估及“一對(duì)一”宣教，宣教內(nèi)容包括：①發(fā)放健康教育手冊(cè)，簡(jiǎn)單講解疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，根據(jù)老年人身體需要、疾病狀況、文化程度指導(dǎo)其制訂個(gè)體化活動(dòng)與休息計(jì)劃；②指導(dǎo)老年患者合理安排膳食；③告知老年患者須遵醫(yī)囑服藥，自我監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，教會(huì)其氧療及霧化的注意事項(xiàng)等；④邀請(qǐng)老年患者及家屬關(guān)注科室公眾號(hào)“輕松呼吸健康生活”，定期推送老年人易理解的疾病知識(shí)，鼓勵(lì)患者及家屬在公眾號(hào)下留言，表達(dá)對(duì)疾病知識(shí)及治療的需求；⑤教會(huì)老年患者使用科室平板設(shè)施，觀看科室成員錄制的科學(xué)生動(dòng)的健康小視頻，更加直觀地了解宣教內(nèi)容；⑥耐心地與老年患者溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其內(nèi)心擔(dān)憂，給予專業(yè)的個(gè)體化心理護(hù)理。

化療期間，科室每?jī)芍芘e辦1次健康小講座和病陪人座談會(huì)，邀請(qǐng)老年患者及家屬共同參加。健康小講座由責(zé)任護(hù)士以PPT、小視頻、圖文宣教等方式，系統(tǒng)地講解疾病及化療相關(guān)知識(shí)，時(shí)間為每月第1周和第3周的周一下午，每月為1個(gè)循環(huán)，時(shí)長(zhǎng)約20 min，主要內(nèi)容包括：①告知老年患者接受外周靜脈穿刺輸液側(cè)的肢體不宜活動(dòng)，以及藥液外滲及靜脈炎等表現(xiàn)及處理方法；②化療前中后的飲食、睡眠、用藥指導(dǎo)；③下肢深靜脈血栓的預(yù)防措施，包括踝泵運(yùn)動(dòng)等；④出現(xiàn)脫發(fā)、白細(xì)胞降低、呃逆等不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)方案；⑤了解患者的報(bào)銷方式，告知其可報(bào)銷的具體項(xiàng)目；⑥邀請(qǐng)患者及家屬一起學(xué)習(xí)病房?jī)?nèi)、走廊內(nèi)配備的健康宣傳海報(bào)，包含支氣管鏡、肺穿刺、腹式呼吸等呼吸科專業(yè)知識(shí)和防跌倒、血栓等老年?？浦R(shí)。病陪人座談會(huì)由責(zé)任護(hù)士組織，參與成員圍圓桌而坐，觀察老年患者及家屬的情緒變化，鼓勵(lì)其說出內(nèi)心顧慮，開展同伴支持，給予專業(yè)的心理疏導(dǎo)及支持，時(shí)長(zhǎng)約30 min。

化療結(jié)束后，責(zé)任護(hù)士對(duì)老年患者進(jìn)行個(gè)體化的康復(fù)指導(dǎo)。出院前，責(zé)任護(hù)士告知其復(fù)查的時(shí)間，需定期復(fù)查血常規(guī)，院外若出現(xiàn)高熱、腹瀉、疼痛等癥狀要及時(shí)就診；回家后按時(shí)開窗通風(fēng)，盡量少去人多場(chǎng)合，預(yù)防感染；教會(huì)其線上“網(wǎng)約護(hù)士”的預(yù)約流程，滿足老年患者出院后護(hù)理需求。

患者出院后，由小組成員中專人負(fù)責(zé)電話或面對(duì)面或微信隨訪，隨訪時(shí)間為每?jī)芍?次，每次15～20 min，解答老年患者的疑惑。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 未滿足需求采用中文版癌癥患者未滿足需求簡(jiǎn)明量表（SF-SUNS-C）［10］，該量表共30個(gè)條目，包含信息、照護(hù)及延續(xù)護(hù)理、經(jīng)濟(jì)、溝通/心理/情緒這4維度的未滿足需求。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，分別記0～4分，總分范圍在0～120分。得分越高代表患者有越多的未滿足需求亟待解決。該量表Cronbach's α系數(shù)為0.894，具有很好的信效度。

1.3.2 情緒狀況采用正性負(fù)性情緒量表（PANAS）［11］，包含正性情緒、負(fù)性情緒兩個(gè)方面，各10個(gè)條目，共20個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分范圍為0～5分，分?jǐn)?shù)越高表示對(duì)應(yīng)的正性或者負(fù)性情緒狀態(tài)越明顯。

1.3.3 生命質(zhì)量采用健康狀況調(diào)查問卷（SF-36）［12］，該問卷共36個(gè)條目，8個(gè)健康概念和1個(gè)健康變化自評(píng)，涉及生理健康和精神健康兩大類。其中1～4條目反映了生理健康水平（PCS），包含生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、總體健康（GH）；5～8條目反映了精神健康水平（MCS），包含社會(huì)功能（SF）、精神健康（MH）、情感職能（RE）、活力（VT）；健康變化（HT）指?jìng)€(gè)體健康狀況的自評(píng)，不參與評(píng)分。根據(jù)該量表調(diào)查后的原始得分計(jì)算出標(biāo)準(zhǔn)分，計(jì)算公式為標(biāo)準(zhǔn)分=（原始得分-最低可能分?jǐn)?shù)）／平均可能分?jǐn)?shù)范圍×100，轉(zhuǎn)換后的標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)得分范圍為0～100分，分?jǐn)?shù)越高說明生命質(zhì)量越高。該問卷Cronbach's α系數(shù)為0.886，具有良好的信效度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，方差齊，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；方差不齊，采用近似t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組未滿足需求比較護(hù)理前兩組的未滿足需求各維度得分及總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；護(hù)理后，干預(yù)組的未滿足需求總分以及信息、照護(hù)及延續(xù)性護(hù)理、溝通/心理/情緒得分均低于對(duì)照組（P均＜0.05）。對(duì)照組護(hù)理前后的未滿足需求各維度得分及總分比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），干預(yù)組護(hù)理后的未滿足需求總分以及信息、照護(hù)及延續(xù)性護(hù)理、溝通/心理/情緒得分均低于護(hù)理前（P均＜0.05）。見表2。

表2 老年肺癌化療患者護(hù)理前后未滿足需求得分比較（分，±s）

表2 老年肺癌化療患者護(hù)理前后未滿足需求得分比較（分，±s）

注：與本組護(hù)理前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，△P＜0.05。

組別對(duì)照組護(hù)理前護(hù)理后干預(yù)組護(hù)理前護(hù)理后n 信息工作和經(jīng)濟(jì)照護(hù)及延續(xù)性護(hù)理溝通/心理/情緒總分30 10.07±1.89 9.83±1.49 27.13±2.96 25.57±3.55 19.70±3.03 18.83±3.59 39.43±11.57 37.90±7.96 96.33±12.49 92.13±10.69 30 96.93±10.95 83.87±11.01*△10.20±1.77 8.93±1.91*△27.03±3.81 25.23±3.54 19.43±3.20 17.00±3.13*△40.27±10.41 32.70±7.25*△

2.2 兩組情緒狀況比較護(hù)理前兩組患者正、負(fù)性情緒比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；護(hù)理后，干預(yù)組的正性情緒評(píng)分高于對(duì)照組，負(fù)性情緒評(píng)分低于對(duì)照組（P均＜0.05）。對(duì)照組護(hù)理前后的正負(fù)性情緒比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；干預(yù)組護(hù)理后的正性情緒評(píng)分高于護(hù)理前，負(fù)性情緒評(píng)分低于護(hù)理前（P均＜0.05）。見表3。

表3 老年肺癌化療患者護(hù)理前后正、負(fù)性情緒得分比較（分，±s）

表3 老年肺癌化療患者護(hù)理前后正、負(fù)性情緒得分比較（分，±s）

注：與本組護(hù)理前比較，*P＜0.05。

組別對(duì)照組干預(yù)組t值P值n 正性情緒負(fù)性情緒護(hù)理后27.50±11.80 17.67±12.58*3.123 0.003護(hù)理前29.67±11.74 32.50±11.43-0.947 0.347護(hù)理后33.17±10.21 40.67±9.07*-3.007 0.004 30 30護(hù)理前29.50±12.62 27.17±12.91 0.708 0.482

2.3 兩組生命質(zhì)量比較護(hù)理前兩組的生命質(zhì)量各維度得分及總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；護(hù)理后，干預(yù)組的生命質(zhì)量總分為（152.58±11.16），高于對(duì)照組（138.05±18.54）（P＜0.05），且BP、GH、SF、MH、RE、VT各維度得分高于對(duì)照組（P均＜0.05）。對(duì)照組護(hù)理前后的生命質(zhì)量總分及各維度得分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），干預(yù)組護(hù)理后的生命質(zhì)量總分以及BP、GH、SF、MH、RE、VT維度得分均高于護(hù)理前（P均＜0.05）。見表4。

表4 老年肺癌化療患者護(hù)理前后生命質(zhì)量得分比較（分，±s）

表4 老年肺癌化療患者護(hù)理前后生命質(zhì)量得分比較（分，±s）

注：①與本組護(hù)理前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，△P＜0.05；②護(hù)理前后比較中，a為近似t檢驗(yàn)（方差不齊）；組間比較中，b為近似t檢驗(yàn)（方差不齊）。

組別n PCS PF RP BP GH MCS SF MH RE VT對(duì)照組護(hù)理前護(hù)理后干預(yù)組護(hù)理前護(hù)理后30 71.33±13.52 73.83±13.63 62.50±20.50 70.00±22.17 72.00±17.70 74.00±14.99 63.50±13.14 68.83±15.18 67.92±22.43 69.58±23.60 62.80±19.17 70.13±14.00 56.67±17.84 59.81±19.66 57.83±19.90 66.00±15.78 30 64.50±16.63 75.50±11.84*△71.00±11.55 69.33±10.97 61.67±19.40 66.67±23.06 70.00±14.86 83.00±9.15ab*△62.60±15.20 77.33±13.63*△62.92±18.71 80.33±13.82*△68.67±14.10 79.60±11.13*△58.89±20.87 71.74±19.11*△

3 討論

我國(guó)肺癌高發(fā)人群多見于老年人，肺癌診療過程使患者及家屬承擔(dān)著巨大的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)［13］。針對(duì)老年晚期肺癌患者，臨床上治療多以化療為主，免疫治療、靶向治療、放射治療為輔，以期延長(zhǎng)其生存時(shí)間［14］。肺癌患者在治療期間會(huì)出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，如惡心嘔吐、脫發(fā)、白細(xì)胞降低等，老年人一般情況較年輕人差，生理、心理、社會(huì)支持等需求得不到滿足，個(gè)體對(duì)專業(yè)知識(shí)及家庭照護(hù)的需求增強(qiáng)，易產(chǎn)生恐懼、內(nèi)疚、無助等負(fù)性情緒，生命質(zhì)量也隨之受到影響［15］。通過滿足患者的需求，有利于幫助其重拾信心，提高其自我效能和就醫(yī)依從性［16］。因此采取以需求為導(dǎo)向的多維度健康教育對(duì)老年晚期肺癌化療患者來說顯得尤為重要。

健康教育投入成本低、產(chǎn)生效果明顯，能夠引導(dǎo)人民群眾形成正確的健康觀，已成為癌癥防控的重要策略［17］。多形式、分階段的多維度健康教育，便于患者系統(tǒng)地理解相關(guān)診療和護(hù)理知識(shí)，增強(qiáng)患者就醫(yī)依從性。鄧紅玉等［18］研究表明，多維度健康教育可有效緩解肺癌化療患者不良反應(yīng)，但未評(píng)估患者需求。本研究總結(jié)出老年患者的未滿足需求，采取多維度健康教育及護(hù)理，結(jié)果顯示護(hù)理后干預(yù)組未滿足需求得分低于對(duì)照組和干預(yù)前，分析原因一是本研究中以視頻、圖文、公眾號(hào)等形式將專業(yè)疾病知識(shí)與治療方案滲透給老年患者及家屬，利于其吸收，消除其因?qū)π畔⑷狈Χ鴮?dǎo)致的迷茫與無助；二是以勤觀察、多溝通的方式，增強(qiáng)了患者對(duì)于醫(yī)護(hù)人員的信任，患者愿意敞開心扉與他人交流；三是老年人自理能力差，生活中依賴家人照護(hù)，心理上渴望家庭的溫暖與家人的關(guān)愛［19］，由家屬陪伴老年患者參加每?jī)芍?次的座談會(huì)，拉進(jìn)患者與家人的距離，而且同伴支持使患者逐漸擺脫孤獨(dú)感，進(jìn)一步安撫患者的緊張情緒；四是出院后隨訪，開展延續(xù)性健康教育［20］，患者在出院后依然享受專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)支持，極大地提高了其就醫(yī)依從性。但是護(hù)理后干預(yù)組經(jīng)濟(jì)和工作維度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因一是老年患者對(duì)因治療產(chǎn)生的花銷了解少，多由配偶或子女照料管理；二是老年患者均已退休，多數(shù)有退休金或存儲(chǔ)資金保障，對(duì)賺錢情況和花費(fèi)較年輕人擔(dān)憂較少。

本研究中護(hù)理后干預(yù)組的正性情緒得分高于對(duì)照組和干預(yù)前，負(fù)性情緒得分低于對(duì)照組和干預(yù)前，研究表明醫(yī)護(hù)人員保持耐心與細(xì)心、以積極的態(tài)度與老年肺癌患者及家屬溝通，贏得其信任，有利于提高患者的應(yīng)對(duì)及照護(hù)能力，緩解其復(fù)發(fā)恐懼等負(fù)面情緒［21］。本研究中研究人員在座談會(huì)、健康小講座、“一對(duì)一”個(gè)體化宣教、隨訪中與患者交流，提供專業(yè)疾病診護(hù)支持，對(duì)其不良情緒進(jìn)行疏導(dǎo)，緩解其因治療而產(chǎn)生的疲憊與緊迫感，提高了其面對(duì)生活和治療的積極情緒。

本研究中生命質(zhì)量得分低于對(duì)照組和干預(yù)前，其中軀體健康維度中軀體疼痛、總體健康感差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，精神健康維度中社會(huì)功能、精神健康、情感職能、活力差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能一是專業(yè)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)緩解了患者癌痛等生理癥狀，鼓勵(lì)老年患者及家屬參與患者安全管理與照護(hù)，患者由被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)楣餐瑓⑴c，對(duì)總體健康增強(qiáng)信心；二是引導(dǎo)老年患者敞開心扉去表達(dá)，剖析其心理困擾，為其掃除心理障礙，因此患者心理狀態(tài)得到改善，進(jìn)而生命質(zhì)量及精神狀態(tài)得到提升。護(hù)理后干預(yù)組生理功能和生理職能兩個(gè)維度，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因一是老年患者因年齡的原因，身體各方面素質(zhì)逐步降低，難以從事以往體力勞動(dòng)；二是雖有效緩解老年患者在化療期間所產(chǎn)生的不良反應(yīng)，如嘔吐、呃逆、脫發(fā)、疲乏等，但不適感也會(huì)影響其正常生活節(jié)奏。

綜上，以患者需求為導(dǎo)向的多維度健康教育在一定程度上可滿足老年晚期肺癌化療患者的自我需求，改善患者負(fù)性情緒，有效提高其生命質(zhì)量。

利益沖突所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明陳園園：負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思和設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、撰寫并修訂文章；李?yuàn)檴櫍锩?，張?guó)英：負(fù)責(zé)實(shí)施干預(yù)、數(shù)據(jù)收集及整理；王建春：文章質(zhì)量控制；張玄：結(jié)果分析及解釋