倪欽敏，董麗婷，付艷芬，黃吉彪，張士肖

1大理大學(xué)護(hù)理學(xué)院，云南大理 671200；2滇西應(yīng)用技術(shù)大學(xué)健康科技學(xué)院，云南大理 671200

根據(jù)世界衛(wèi)生組織2019年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，癌癥是112個(gè)國(guó)家的第一或第二大死因，23個(gè)國(guó)家的第三或第四大死因［1］，且近十幾年癌癥的發(fā)病率和病死率持續(xù)上升［2-6］。在全球絕大多數(shù)國(guó)家，肺癌的發(fā)病率和病死率均居首位。肺癌也是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在過(guò)去的30年中，我國(guó)肺癌病死率上升了465%［7］。大多肺癌患者的壽命有限，不得不接受手術(shù)、化學(xué)放射治療、靶向治療、免疫治療和其他治療，并受到心理、社會(huì)支持等因素的影響，均會(huì)加重肺癌患者合并抑郁情緒的發(fā)生［7-8］。抑郁情緒主要表現(xiàn)為情緒低落、對(duì)愛(ài)好和活動(dòng)失去興趣或樂(lè)趣、精力下降、難以集中注意力或做決定、食欲和睡眠障礙、精神運(yùn)動(dòng)障礙和自殺企圖［9-10］。肺癌患者合并抑郁情緒有較高的發(fā)生率，國(guó)內(nèi)外研究表明，其發(fā)生率分別為43.2%［11］、19%［12］。目前關(guān)于此方面的研究大多為現(xiàn)狀調(diào)查或橫斷面研究，缺乏大樣本系統(tǒng)性的研究，因此，本文通過(guò)Meta分析，系統(tǒng)評(píng)價(jià)影響肺癌患者抑郁情緒的因素，為肺癌患者合并抑郁情緒的預(yù)防及控制提供理論基礎(chǔ)和指導(dǎo)意見(jiàn)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為經(jīng)臨床病理診斷檢查確診為肺癌的患者；②研究類(lèi)型為現(xiàn)狀調(diào)查或橫斷面調(diào)查；③研究變量為肺癌患者合并抑郁情緒的影響因素；④影響因素包括性別、婚姻狀況、工作狀況、醫(yī)療付費(fèi)方式、疼痛程度、病情了解程度、化療周期等。⑤抑郁測(cè)量量表包括Zung抑郁自評(píng)量表（Zung SDS）、老年抑郁量表（GDS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）、漢密頓抑郁量表（HAMD）、醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①會(huì)議報(bào)告、評(píng)論、個(gè)案報(bào)告、綜述等類(lèi)型文獻(xiàn)；②研究與肺癌患者合并抑郁情緒相關(guān)，但無(wú)全文、信息不全或無(wú)法進(jìn)行數(shù)據(jù)提取的研究；③原始數(shù)據(jù)不全或缺失者；④重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略檢索時(shí)間為2001年1月至2021年2月。檢索英文數(shù)據(jù)庫(kù)包括：PubMed、Web of Science（WOS）、Scopus、CINAHL、Embase；中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括：中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普期刊資源數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）。采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式確定，中文檢索詞為肺癌、支氣管肺癌、非小細(xì)胞肺癌、小細(xì)胞肺癌、原發(fā)性肺癌；抑郁、抑郁情緒；影響因素、相關(guān)因素、危險(xiǎn)因素、保護(hù)因素；英文檢索詞為lung cancer*，pulmonary neoplasm*，small cell lung cancer*，non small cell lung cancer*，bronchopulmonary carcinoma*，primary lung cancer*；depression，depressive symptom*；influencing factor*，related factor，risk factor*，protective factor*等。英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索策略以PubMed為例，詳見(jiàn)表1。

表1 肺癌患者合并抑郁情緒相關(guān)文獻(xiàn)PubMed檢索策略

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取由2名經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的研究組成員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，通過(guò)EndNote X20軟件對(duì)初步檢索的文獻(xiàn)進(jìn)行查重、篩選文獻(xiàn)并提取相關(guān)資料。遇有分歧之處則商討解決或交由第三方協(xié)助裁定。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)所有納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名課題組成員獨(dú)立進(jìn)行，當(dāng)出現(xiàn)意見(jiàn)不一致時(shí)，則由雙方討論決定或咨詢第3位課題組成員，達(dá)成一致后，確定文獻(xiàn)的最終質(zhì)量。本研究的評(píng)價(jià)表參照第2版《循證護(hù)理學(xué)》的澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心（2016）對(duì)現(xiàn)況調(diào)查類(lèi)研究（9個(gè)條目）、對(duì)分析性橫斷面研究（8個(gè)條目）進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)［13］。評(píng)價(jià)者需對(duì)每個(gè)評(píng)價(jià)條目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷，當(dāng)研究完全滿足這些標(biāo)準(zhǔn)，則發(fā)生各種偏倚的可能性較小，質(zhì)量等級(jí)為A；如果部分研究滿足這些標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度，質(zhì)量等級(jí)為B；如果完全不滿足這些標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性較高，質(zhì)量等級(jí)為C。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選用軟件Review Manager5.3進(jìn)行Meta分析。針對(duì)二分類(lèi)變量，采用文獻(xiàn)中原始數(shù)據(jù)合并計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度（OR）及其95%可信區(qū)間（95%CI），評(píng)估抑郁情緒與其相關(guān)影響因素之間的關(guān)系。對(duì)合并后的統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)，用Z值和P值表示，若P＜0.05則表示組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在合并統(tǒng)計(jì)量前，首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，選用I2作為統(tǒng)計(jì)量。當(dāng)I2＜50%時(shí)，代表異質(zhì)性較小，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。當(dāng)I2≥50%時(shí)，代表納入的研究之間存在較大的異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)量，并采用不同的效應(yīng)模式通過(guò)Review Manager 5.3合并效應(yīng)量進(jìn)行敏感性分析，觀察結(jié)果是否一致從而評(píng)估Meta分析結(jié)果是否穩(wěn)定、可信。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果和基本特征通過(guò)檢索共獲得文獻(xiàn)5 499篇，閱讀題目和摘要5 051篇，閱讀全文64篇，最終納入文獻(xiàn)13篇［8-9，13-23］，具體篩選流程見(jiàn)圖1。納入研究包括英文5篇，中文8篇，其基本特征見(jiàn)表2。

圖1 肺癌患者合并抑郁情緒相關(guān)文獻(xiàn)篩選流程圖及結(jié)果

表2 納入文獻(xiàn)的基本信息

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果最終納入13篇文獻(xiàn)［8-9，13-23］，其中12篇為現(xiàn)況調(diào)查研究，1篇為橫斷面研究，按照評(píng)價(jià)工具，主要從目標(biāo)人群、抽樣方法、樣本量、研究對(duì)象及研究場(chǎng)所、應(yīng)答率、健康問(wèn)題、測(cè)評(píng)方法、資料分析方法、混雜因素等方面進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，其詳細(xì)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果如表3、4所示。

表3 現(xiàn)況調(diào)查類(lèi)研究文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 一般因素①性別：共13項(xiàng)研究［8-9，13-23］對(duì)性別進(jìn)行了報(bào)道，Meta分析結(jié)果顯示，男性肺癌患者合并抑郁情緒的發(fā)生率低于女性，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=0.41，95%CI（0.26，0.65），P=0.000 2］。②婚姻狀況：共4項(xiàng)研究［9，17，21-22］對(duì)婚姻狀況進(jìn)行了報(bào)道，Meta分析結(jié)果顯示，已婚肺癌患者合并抑郁情緒的發(fā)生率低于其他患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=0.48，95%CI（0.35，0.66），P＜0.01］。③工作狀況：共3項(xiàng)研究［9，22-23］對(duì)工作狀況進(jìn)行了報(bào)道，Meta分析結(jié)果顯示，沒(méi)有工作的肺癌患者合并抑郁情緒的發(fā)生率低于有工作的，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=0.69，95%CI（0.51，0.96），P=0.03］。④醫(yī)療付費(fèi)方式：共5項(xiàng)研究［8，15，17，21，23］對(duì)醫(yī)療付費(fèi)方式進(jìn)行了報(bào)道，Meta分析結(jié)果顯示，自費(fèi)的肺癌患者合并抑郁情緒的發(fā)生率高于有醫(yī)保的患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=1.92，95%CI（1.16，3.19），P=0.01］。見(jiàn)表5。

表4 橫斷面調(diào)查類(lèi)研究文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.2 疾病因素①疼痛程度：共5項(xiàng)研究［13-14，16，20，23］對(duì)疼痛程度進(jìn)行了報(bào)道，Meta分析結(jié)果顯示，無(wú)或輕度疼痛的肺癌患者合并抑郁情緒的發(fā)生率低于中度及以上疼痛的，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=0.46，95%CI（0.34，0.62），P＜0.01］。②病情了解程度：共8項(xiàng)研究［13-18，20-21］對(duì)病情了解程度進(jìn)行了報(bào)道，Meta分析結(jié)果顯示，了解病情的肺癌患者合并抑郁情緒的發(fā)生率高于不了解病情的，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=1.83，95%CI（1.12，2.99），P=0.02］。③化療周期：共2項(xiàng)研究［17-18］對(duì)化療周期進(jìn)行了報(bào)道，Meta分析結(jié)果顯示，化療周期＜3次的肺癌患者合并抑郁情緒的發(fā)生率低于化療周期≥3次的，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=0.44，95%CI（0.21，0.95），P=0.04］。見(jiàn)表5。

表5 肺癌患者合并抑郁情緒影響因素的Meta分析結(jié)果匯總表

2.4 敏感性分析分別用隨機(jī)效應(yīng)模型和固定效應(yīng)模型對(duì)最終納入的7個(gè)影響因素進(jìn)行效應(yīng)量合并，合并后兩種模型的OR值及95%CI結(jié)果較為接近，說(shuō)明本次Meta分析結(jié)果較為穩(wěn)定，詳細(xì)結(jié)果如表6所示。

表6 納入研究的敏感性分析

2.5 偏倚分析關(guān)于目標(biāo)人群的確定、抽樣方法的選擇、是否詳細(xì)描述研究對(duì)象及研究場(chǎng)所、健康問(wèn)題的確定、選擇標(biāo)準(zhǔn)及可信的方案進(jìn)行健康問(wèn)題的測(cè)評(píng)和資料分析方法，13篇文獻(xiàn)均進(jìn)行詳細(xì)的描述，未存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)。在樣本量方面，有8篇文獻(xiàn)［13-19，22］未描述樣本量的估算依據(jù)，存在一定的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。在應(yīng)答率方面，有9篇文獻(xiàn)［13-19，21-22］未詳細(xì)描述各個(gè)亞組的應(yīng)答率是否相同，存在一定的覆蓋率偏倚。

3 討論

3.1 女性肺癌患者發(fā)生抑郁情緒的風(fēng)險(xiǎn)較高女性肺癌患者抑郁情緒的發(fā)生率高于男性，與女性更容易遇到與懷孕和更年期等生殖事件有關(guān)的強(qiáng)烈的荷爾蒙波動(dòng)有關(guān)。并且女性有較強(qiáng)的感性思想，在生活中易產(chǎn)生較多的抑郁情緒［24-26］。在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)觀察女性肺癌患者的情緒變化，必要時(shí)對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)及心理干預(yù)。

3.2 已婚肺癌患者發(fā)生抑郁情緒的風(fēng)險(xiǎn)較低已婚肺癌患者抑郁情緒的發(fā)生率低于其他狀態(tài)，可能與伴侶可以分擔(dān)疾病的情感負(fù)擔(dān)，減輕其生活壓力事件的負(fù)面影響，降低其抑郁情緒的發(fā)生有關(guān)［24］。單身、離異或喪偶的肺癌患者可能缺少情感支持，自尊心較強(qiáng)，應(yīng)對(duì)壓力的能力不足，導(dǎo)致焦慮和抑郁情緒的易感性增加［27］。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多跟患者溝通，給予其一定的情感支持，或者通過(guò)建立病友群或癌癥沙龍，使其得到同伴支持，互相分享其治療疾病經(jīng)驗(yàn)，減少其抑郁情緒的發(fā)生。

3.3 有工作的肺癌患者發(fā)生抑郁情緒的風(fēng)險(xiǎn)較高與沒(méi)有工作的肺癌患者相比，有工作的患者由于疾病本身帶來(lái)的身體活動(dòng)受損，加之需長(zhǎng)期請(qǐng)假、甚至辭職去醫(yī)院長(zhǎng)期進(jìn)行相關(guān)治療，會(huì)加重其思想負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)抑郁情緒的發(fā)生［9］。醫(yī)護(hù)人員對(duì)于此類(lèi)患者應(yīng)積極引導(dǎo)，通過(guò)心理干預(yù)減輕其思想負(fù)擔(dān)。

3.4 自費(fèi)肺癌患者發(fā)生抑郁情緒的風(fēng)險(xiǎn)較高付費(fèi)方式作為肺癌患者治療過(guò)程中最為敏感的部分，經(jīng)濟(jì)壓力可直接決定其治療的信心與決心，與住院費(fèi)用可通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的患者相比，自費(fèi)患者需承受更大的經(jīng)濟(jì)壓力，并因?yàn)榻o自己家庭帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而產(chǎn)生較大的精神壓力，從而增加其抑郁情緒的發(fā)生［15］。對(duì)于此類(lèi)患者，在制定治療方案時(shí)應(yīng)綜合考慮患者自身的經(jīng)濟(jì)情況，盡量為其選擇費(fèi)用較低的治療手段，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.5 中度以上疼痛的肺癌患者發(fā)生抑郁情緒的風(fēng)險(xiǎn)較低疼痛為大多數(shù)癌癥患者的常見(jiàn)癥狀之一，相關(guān)研究結(jié)果顯示，45%～59%的肺癌幸存者伴有疼痛［28］?；颊唛L(zhǎng)期遭受疼痛會(huì)使其身體、心理形成應(yīng)激源，肺癌患者除了疾病本身所帶來(lái)的不適外，還需忍受疼痛帶來(lái)的痛苦，會(huì)使其精神痛苦及抑郁情緒增加［16，29］。雖然止痛藥的藥效較為明顯，但伴有很多不良反應(yīng)，比如便秘、惡心、頭暈等，非藥物治療可有效減輕癌痛產(chǎn)生的不良反應(yīng)［30］。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，對(duì)癌痛患者進(jìn)行基于正念的干預(yù)，會(huì)降低疼痛嚴(yán)重程度及抑郁情緒，并改善其生活質(zhì)量［30］。

3.6 了解病情的肺癌患者發(fā)生抑郁情緒的風(fēng)險(xiǎn)較高病情了解情況也屬于肺癌患者的應(yīng)激源之一，大多數(shù)癌癥患者確診時(shí)屬于中晚期，可能已經(jīng)錯(cuò)過(guò)治療的最佳時(shí)間，當(dāng)患者知道自身病情時(shí)會(huì)受到較大打擊，會(huì)增加其抑郁情緒的發(fā)生［16］。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者家屬一起商討，對(duì)患者的病情進(jìn)行適度隱瞞，降低其抑郁情緒的發(fā)生。

3.7 化療周期≥3次的肺癌患者發(fā)生抑郁情緒的風(fēng)險(xiǎn)較高化療作為癌癥患者常見(jiàn)的治療手段，大多患者在化療后會(huì)出現(xiàn)疲乏、呼吸困難、厭食、惡心嘔吐、脫發(fā)等不良反應(yīng)，導(dǎo)致其身體、社會(huì)心理功能和生活質(zhì)量狀況不佳，會(huì)加重其抑郁情緒的發(fā)生［25，31-32］?；熤芷谠介L(zhǎng)，使患者各項(xiàng)身體機(jī)能受到不同程度的損害越大，加之昂貴的醫(yī)療費(fèi)用帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力，繼而增加患者抑郁情緒的發(fā)生概率［33-34］。對(duì)化療患者采取心理干預(yù)，可降低其抑郁情緒的發(fā)生，研究指出，對(duì)化療肺癌患者進(jìn)行心理干預(yù)，可有效減低其因化療產(chǎn)生的不良反應(yīng)情況，提高其生活質(zhì)量，降低其抑郁情緒，增強(qiáng)患者對(duì)抗疾病的信心和決心［20］。

本研究嚴(yán)格按照文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)的篩選與評(píng)價(jià)，但還存在以下不足之處：①本研究?jī)H納入效應(yīng)指標(biāo)為二分類(lèi)變量或可以轉(zhuǎn)換為二分類(lèi)變量相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，所納入的文獻(xiàn)并不全面；②除了性別影響因素外，其余影響因素相關(guān)的文獻(xiàn)納入較少，容易產(chǎn)生結(jié)果偏倚；③納入研究大多為現(xiàn)狀調(diào)查，含有太多不確定混雜因素；④納入研究測(cè)量抑郁情緒的量表不統(tǒng)一，容易產(chǎn)生結(jié)果偏倚。在今后的研究中應(yīng)納入更多的大樣本試驗(yàn)，并且擴(kuò)大癌癥類(lèi)別，比較和分析不同癌癥類(lèi)別抑郁情緒的發(fā)生及其影響因素，也可從癌癥患者合并抑郁情緒的干預(yù)措施進(jìn)行文獻(xiàn)回顧，為后期癌癥患者合并抑郁情緒的干預(yù)提供理論和現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。

利益沖突所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明倪欽敏：確定檢索詞、檢索文獻(xiàn)及撰寫(xiě)論文；董麗婷：檢索及篩選文獻(xiàn)、提取數(shù)據(jù)、撰寫(xiě)論文；付艷芬：確定檢索詞，數(shù)據(jù)庫(kù)的確立、檢索及篩選，數(shù)據(jù)處理及論文撰寫(xiě)等全方位的指導(dǎo)；黃吉彪，張士肖：修改論文