黃大崗，肖祥彬，何江，王建靈，羅傳毅

宜賓市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川宜賓 644000

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是冠心病最重要的治療手段，但嚴(yán)重的冠狀動脈鈣化（CAC）患者可能會引起PCI術(shù)中支架不易植入、支架擴(kuò)張不全、藥物洗脫支架涂層受損繼發(fā)支架內(nèi)再狹窄或形成血栓等問題［1］。冠狀動脈旋磨術(shù)可改善PCI手術(shù)的成功率，降低術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)和后期并發(fā)癥的發(fā)生［2］。對于較厚的淺表鈣化環(huán)，旋磨術(shù)僅能對其表面的硬質(zhì)鈣化結(jié)節(jié)進(jìn)行打磨，并不能斷裂鈣化環(huán)，使管腔擴(kuò)張到理想的直徑［3］，因此有必要聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)提高手術(shù)成功率。普通半順應(yīng)性球囊擴(kuò)張應(yīng)用已久，旋磨術(shù)聯(lián)合普通球囊擴(kuò)張能提高PCI的成功率，降低管壁夾層的風(fēng)險(xiǎn)［4］。切割球囊擴(kuò)張可使冠狀動脈病變局部發(fā)生形狀規(guī)則及深度可控的撕裂，減少擴(kuò)張時(shí)對血管內(nèi)膜、中膜損傷的程度［5］。旋磨術(shù)聯(lián)合切割球囊擴(kuò)張與旋磨術(shù)聯(lián)合普通球囊擴(kuò)張用于重度CAC哪種更為有效，目前臨床研究報(bào)道較少。本文旨在通過對比旋磨術(shù)聯(lián)合兩種不同球囊擴(kuò)張?jiān)谥囟菴AC患者PCI中的效果和安全性，為重度CAC患者臨床治療提供一定的指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2018年1月—2020年12月宜賓市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科需行PCI的重度CAC患者72例，男47例、女25例，年齡61～80（67.4±4.8）歲。入院診斷：不穩(wěn)定性心絞痛49例、穩(wěn)定性心絞痛16例、急性心肌梗死7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)血管內(nèi)超聲（IVUS）鈣化病變Ⅲ級以上［6］；②血管狹窄＞70%，需進(jìn)行支架植入；③冠狀動脈SYNTAX評分為23～32分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①支架內(nèi)再狹窄；②急性完全閉塞及其他PCI禁忌證；③凝血功能異常；④術(shù)前2個月內(nèi)血糖或血壓不能控制到理想范圍。按隨機(jī)數(shù)字表將其分為RA+CB組和RA+SB組，每組36例。RA+CB組男25例、女11例，年齡（67.8±5.0）歲，BMI（25.5±1.1）kg/m2，入院診斷不穩(wěn)定性心絞痛23例、穩(wěn)定性心絞痛9例和急性心肌梗死4例。RA+SB組男22例、女14例，年齡（67.1±4.6）歲，BMI（25.2±1.0）kg/m2，入院診斷不穩(wěn)定性心絞痛、穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死分別為26、7、3例。兩組患者性別、年齡、BMI、入院診斷構(gòu)成，以及入院檢測左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、最小管腔面積、最大鈣化弧度、鈣化長度比、管腔狹窄率、STNTAX評分（具體資料詳見表1）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性。本研究經(jīng)宜賓市第二人民醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者基線數(shù)據(jù)比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法按照PCI常規(guī)做術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前術(shù)后常規(guī)服用抗血小板凝集藥物，術(shù)中采用RotablatorTM冠脈內(nèi)旋磨儀（美國波士頓科學(xué)公司），根據(jù)IVUS測得不同冠脈內(nèi)徑選擇旋磨頭（從小到大依次選擇1.25、1.50、1.75、2.00 mm直徑，旋磨頭與血管內(nèi) 徑 比 控 制 在0.5～0.6），旋 磨 轉(zhuǎn) 速150 000～180 000 r/min，單次時(shí)長15～20 s，兩次旋磨間隔30～60 s，術(shù)中采用肝素鈉（80～100 U/kg）抗凝，旋磨完成后根據(jù)造影和IVUS結(jié)果決定采用何種直徑的球囊進(jìn)行擴(kuò)張。RA+CB組根據(jù)血管內(nèi)徑選擇不同直徑的切割球囊進(jìn)行擴(kuò)張，RA+SB組于旋磨后行常規(guī)普通半順應(yīng)性球囊進(jìn)行擴(kuò)張，擴(kuò)張完成后兩組均按常規(guī)PCI方法植入雷帕霉素藥物洗脫支架，再次采用IVUS觀察管腔及擴(kuò)張情況。

1.2.2 隨訪與質(zhì)控所有患者術(shù)后均進(jìn)行為期12個月的隨訪，隨訪方式包括電話、門診及后期住院信息等?；卦L資料由專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士完成。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后即刻成功率與并發(fā)癥發(fā)生率術(shù)后即刻成功定義為植入的支架貼壁好、擴(kuò)張充分且覆蓋病變區(qū)域，治療后殘余狹窄＜30%，靶病變處未出現(xiàn)明顯夾層、穿孔及血栓，前向血流TIMI分級為Ⅲ級［7］。觀察的并發(fā)癥包括房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心動過緩、低血壓、痙攣、夾層、穿孔、支架貼壁不良、慢血流/無復(fù)流、分支閉塞和旋磨頭無法撤離。

1.3.2 IVUS檢測相關(guān)指標(biāo)包括內(nèi)膜最大鈣化弧度、病變長度、參考血管直徑和管腔面積、支架植入前最小管腔直徑和最小管腔面積、支架植入后最小管腔直徑和最小支架內(nèi)管腔面積。并根據(jù)以上數(shù)據(jù)計(jì)算術(shù)前管腔面積狹窄百分比、術(shù)后獲得管腔直徑、術(shù)后獲得管腔面積。

1.3.3 心功能指標(biāo)采用動態(tài)心電圖儀測定患者術(shù)前和術(shù)后6個月的LVEF和LVEDD。

1.3.4 遠(yuǎn)期效果指標(biāo)隨訪12個月回訪患者主要心臟不良事件（MACE）發(fā)生率，包括新發(fā)嚴(yán)重心律失常、心絞痛復(fù)發(fā)、心力衰竭再發(fā)、靶血管再次血運(yùn)重建、支架內(nèi)血栓形成或再狹窄、非致死性心肌梗死、心源性死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s描述，組間比較用成組t檢驗(yàn)；分類資料用頻數(shù)或率描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后即刻成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較RA+CB組即刻成功率為97.2%（35/36），RA+SB組為77.8%（28/36），RA+CB組高于RA+SB組（P＜0.05）。RA+CB組并發(fā)癥發(fā)生率為5.6%（2/36），RA+SB組為16.7%（6/36），RA+CB組低于RA+SB組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。RA+CB組患者發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯0例、嚴(yán)重心動過緩0例、低血壓1例、支架貼壁不良0例、慢血流/無復(fù)流1例；RA+SB組分別為2、1、1、1、1例，兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。且兩組均未發(fā)生痙攣、夾層、穿孔、分支閉塞和旋磨頭無法撤離等并發(fā)癥。

2.2 兩組IVUS相關(guān)指標(biāo)比較兩組患者術(shù)前最小管腔直徑、最小管腔面積、管腔面積狹窄百分比及參考管腔直徑和面積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），而術(shù)后最小管腔直徑和面積及獲得管腔直徑和面積RA+CB組優(yōu)于RA+SB組（P均＜0.05），見表2。

表2 兩組IVUS相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組心功能相關(guān)指標(biāo)比較術(shù)后6個月RA+CB組LVEF為（66.2±6.8）%，LVEDD為（43.3±4.5）mm，RA+SB組LVEF為（64.1±7.0）%，LVEDD為（44.2±4.7）mm，兩組心功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

2.4 兩組術(shù)后12個月內(nèi)MACE發(fā)生情況比較RA+CB組和RA+SB組患者12個月內(nèi)MACE總發(fā)生率分別為5.6%（2/36）及13.9%（5/36），兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其中，RA+CB組新發(fā)嚴(yán)重心律失常1例、心絞痛復(fù)發(fā)1例、心力衰竭再發(fā)0例、靶血管再次血運(yùn)重建0例，RA+SB組分別為2、1、1、1例。兩組均未發(fā)生支架內(nèi)血栓形成或再狹窄、非致死性心肌梗死和心源性死亡。

3 討論

對重度CAC而言，介入治療過程中可能因血管順應(yīng)性差，單獨(dú)采用球囊擴(kuò)張術(shù)可能導(dǎo)致球囊無法通過或無法很好預(yù)擴(kuò)張，導(dǎo)致PCI手術(shù)的失敗，增加夾層、穿孔及支架無法植入等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［8］。旋磨術(shù)通過旋磨儀將鈣化斑塊轉(zhuǎn)化成微小顆粒，增加血管內(nèi)徑以使支架能更好植入，但伴隨支架內(nèi)再狹窄的可能［9］。對于某些重度鈣化血管，直接使用普通球囊不僅擴(kuò)張效果差，還增加了術(shù)后夾層和穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，建議先旋磨后再使用球囊預(yù)擴(kuò)張。普通球囊擴(kuò)張技術(shù)成熟、花費(fèi)低，仍然得到廣泛使用［10］。切割球囊通過刀片作用使冠狀動脈病變局部發(fā)生形狀規(guī)則及深度可控的撕裂，減少擴(kuò)張時(shí)對血管內(nèi)膜、中膜損傷的程度，理論上可以達(dá)到降低鈣化病變PCI術(shù)中急性并發(fā)癥與再狹窄的目的［11］。因此本研究探討比較了旋磨術(shù)聯(lián)合切割球囊與旋磨術(shù)聯(lián)合普通球囊擴(kuò)張?jiān)谥囟菴AC患者PCI中的效果。

本研究中，兩組旋磨術(shù)旋磨過程和措施是一致的，均按照標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行旋磨，改善血管內(nèi)徑后再進(jìn)行球囊植入［12］。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，RA+CB組在即刻手術(shù)成功率方面優(yōu)于RA+SB組，其原因可能是高度CAC病變時(shí)，旋磨+切割球囊能切斷1～2個裂口，更好地破壞鈣化環(huán)，預(yù)擴(kuò)張更容易［13］。本研究中，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能是兩組均先進(jìn)行旋磨，雖破壞部分鈣化斑塊，但均未影響血管內(nèi)壁結(jié)構(gòu)，也降低普通球囊在強(qiáng)行增壓過程中導(dǎo)致血管破裂或夾層形成的風(fēng)險(xiǎn)［14］，一般說來，鈣化程度越重，形成血管夾層的可能性越高，如果采用單純高壓力球囊擴(kuò)張，并發(fā)癥發(fā)生率高［15］。RA+CB組在術(shù)后最小管腔直徑和面積、術(shù)后獲得管腔直徑和面積方面顯著優(yōu)于RA+SB組，說明切割球囊能獲得更好的管腔直徑和橫切面積，通過切割裂解鈣化環(huán)，增加血管可擴(kuò)張性，預(yù)擴(kuò)張更容易，也能獲得更好的貼壁效果和管腔面積［16］。本研究中，術(shù)后6個月兩組患者心功能指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明成功介入治療后，旋磨術(shù)聯(lián)合切割球囊與旋磨術(shù)聯(lián)合普通球囊擴(kuò)張對患者預(yù)后都是良好的，不會影響患者心臟功能［17］。有研究顯示，CAC患者是MACE的高風(fēng)險(xiǎn)人群，鈣化事件會增加缺血性事件的風(fēng)險(xiǎn)［18］，球囊預(yù)擴(kuò)張壓力過大是術(shù)后發(fā)生MACE的重要危險(xiǎn)因素［19］，球囊擴(kuò)張時(shí)，尤其在鈣化和非鈣化病變交界處，因兩側(cè)剪切力不同，易導(dǎo)致夾層的發(fā)生，但由于兩組患者均先旋磨后擴(kuò)張，對血管損傷情況無明顯差異，其MACE發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上，旋磨術(shù)聯(lián)合切割球囊擴(kuò)張是重度CAC血管預(yù)處理的重要措施，較旋磨術(shù)聯(lián)合普通球囊擴(kuò)張能提高手術(shù)即刻成功率，獲得更好的血管直徑和橫切面積，有利于冠脈支架的植入、貼壁和展開。

利益沖突所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明黃大崗：論文寫作、課題申報(bào)及經(jīng)費(fèi)支持；肖祥彬：論文審閱與修改；何江，王建靈，羅傳毅：資料收集、患者隨訪和數(shù)據(jù)錄入