李張昱 段國(guó)禮 吳一娜 路智文 黃清海

經(jīng)橈動(dòng)脈入路(transradial approach,TRA)在冠狀動(dòng)脈介入治療中應(yīng)用已久[1]，近年在神經(jīng)介入治療中也越來(lái)越受關(guān)注[2]。相較于經(jīng)股動(dòng)脈入路(transfemoral approach,TFA)，TRA被證實(shí)可顯著降低穿刺點(diǎn)出血并發(fā)癥和深靜脈血栓發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，提高患者舒適度[3-5]。TRA在神經(jīng)介入中的應(yīng)用已不局限于動(dòng)脈瘤栓塞、后循環(huán)取栓等范疇。血流導(dǎo)向裝置(flow diverter,FD)作為顱內(nèi)大動(dòng)脈瘤、串聯(lián)動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤的一種有效治療手段，因在輸送和釋放過(guò)程中可產(chǎn)生較大前向加載力而需更穩(wěn)固的同軸系統(tǒng)支撐。同時(shí)，F(xiàn)D置入術(shù)對(duì)弓上血管條件和FD釋放技術(shù)有較高的要求，使TRA行FD置入術(shù)在各方面都充滿挑戰(zhàn)。我們?cè)趯?duì)血管路徑進(jìn)行充分評(píng)估后，開始嘗試經(jīng)近端橈動(dòng)脈入路(proximal transradial approach,pTRA)和經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路(distal transradial approach,dTRA)對(duì)不同位置和性質(zhì)的動(dòng)脈瘤進(jìn)行FD置入。本研究回顧性納入2021年2月至8月在本中心采用TRA行FD置入術(shù)的連續(xù)性病例，分析TRA行FD治療的可行性和安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

回顧性納入2021年2月至8月于海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦血管病中心采用TRA行FD置入術(shù)治療的27例連續(xù)性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者并對(duì)其臨床資料進(jìn)行分析。本研究所涉及的臨床研究方案經(jīng)海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者或其家屬均知曉并簽署診療知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；(2)經(jīng)DSA和(或)CT血管成像(CTA)和(或)MR血管成像(MRA)和(或)高分辨率MR診斷為單發(fā)或多發(fā)囊性動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤、椎-基底動(dòng)脈冗長(zhǎng)擴(kuò)張癥；(3)采用TRA治療，橈動(dòng)脈穿刺且置鞘成功；(4)術(shù)中進(jìn)行FD釋放。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)假性動(dòng)脈瘤；(2)首選TRA治療，但橈動(dòng)脈穿刺或置鞘失敗。

1.2 資料收集及分類

收集并記錄患者人口學(xué)信息、臨床資料及手術(shù)指標(biāo)。人口學(xué)信息包括性別、年齡；臨床資料包括動(dòng)脈瘤的破裂狀態(tài)、數(shù)量、位置、大小、形態(tài)及載瘤動(dòng)脈情況；手術(shù)指標(biāo)包括導(dǎo)引導(dǎo)管或中間導(dǎo)管到達(dá)位置及血管狀態(tài)、FD釋放情況、手術(shù)時(shí)間。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤形態(tài)分類及大小分型標(biāo)準(zhǔn)見《中國(guó)顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤診療指南2021》[6]：按形態(tài)分為囊狀動(dòng)脈瘤、梭形動(dòng)脈瘤和夾層動(dòng)脈瘤，其中囊狀動(dòng)脈瘤按大小分類(小動(dòng)脈瘤:動(dòng)脈瘤直徑≤5 mm；中動(dòng)脈瘤：動(dòng)脈瘤直徑> 5～15 mm；大動(dòng)脈瘤：動(dòng)脈瘤直徑>15～25 mm；巨大動(dòng)脈瘤：動(dòng)脈瘤直徑>25 mm)。

1.3 TRA通路建立方案

選擇鼻煙壺窩區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈進(jìn)行穿刺[7]，穿刺或置鞘失敗達(dá)3次即更換為近端橈動(dòng)脈穿刺，置6 F橈動(dòng)脈鞘。DSA評(píng)估主動(dòng)脈弓及弓上血管解剖特點(diǎn)、病變位置及目標(biāo)血管條件。TRA通路建立方案：(1)目標(biāo)血管為右側(cè)椎動(dòng)脈、右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、Ⅰ～Ⅱ型弓及“?！毙凸鹪吹淖髠?cè)頸內(nèi)動(dòng)脈首選右側(cè)TRA治療；(2)Ⅲ型弓起源的左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈在導(dǎo)引導(dǎo)管或中間導(dǎo)管順利交換至目標(biāo)位置且未發(fā)生打折情況下繼續(xù)選擇右側(cè)TRA治療；(3)左側(cè)椎動(dòng)脈選擇左側(cè)TRA治療；(4)基底動(dòng)脈根據(jù)椎動(dòng)脈粗細(xì)及路徑條件，選擇粗優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈作為入路。

所有導(dǎo)引導(dǎo)管或中間導(dǎo)管輸送均予0.035英寸(0.089 cm)260 cm導(dǎo)絲(Cordis，美國(guó))交換引導(dǎo)，必要時(shí)可選擇0.018英寸(0.046 cm)300 cm SV-5導(dǎo)絲(Cordis，美國(guó))進(jìn)行通路穩(wěn)定性支撐。

1.4 通路導(dǎo)管的選擇

根據(jù)病變位置及載瘤動(dòng)脈的路徑情況，選擇合適通路，如血管比較迂曲且病變較遠(yuǎn)，選擇頭端較軟的中間導(dǎo)管，實(shí)現(xiàn)更好到位；如果血管條件尚可，且動(dòng)脈瘤位于椎動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈床突旁段及海綿竇段等，則選用普通導(dǎo)引導(dǎo)管。

1.5 手術(shù)指標(biāo)和并發(fā)癥的觀察及隨訪

回顧性分析治療過(guò)程中導(dǎo)引導(dǎo)管或中間導(dǎo)管的到達(dá)位置、到達(dá)后血管狀態(tài)，以及FD置入過(guò)程中導(dǎo)管的穩(wěn)定性。

觀察術(shù)后橈動(dòng)脈并發(fā)癥，包括穿刺點(diǎn)血腫、頑固性疼痛、橈動(dòng)脈閉塞性缺血事件。觀察圍手術(shù)期并發(fā)癥，包括支架內(nèi)血栓、分支或穿支血管閉塞性缺血事件、抗血小板聚集相關(guān)性出血事件。術(shù)后3個(gè)月門診隨訪復(fù)查MRA或CTA，術(shù)后6個(gè)月住院隨訪復(fù)查DSA，評(píng)估動(dòng)脈瘤的顯影情況和FD狀態(tài)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入25例動(dòng)脈瘤及2例椎-基底動(dòng)脈冗長(zhǎng)擴(kuò)張癥患者(共進(jìn)行28次FD置入)。12例(44.4%)患者采用dTRA治療成功，14例(51.9%)采用pTRA治療成功；1例(3.7%)由dTRA轉(zhuǎn)換為TFA治療成功。27例中，男12例(44.4%)，女15例(55.6%)；年齡36～77歲，平均(57±11)歲。25例動(dòng)脈瘤中，前循環(huán)動(dòng)脈瘤15例[右側(cè)8例(29.6%)，左側(cè)7例(25.9%)]，椎動(dòng)脈瘤5例[右側(cè)4例(14.8%)，左側(cè)1例(3.7%)]，基底動(dòng)脈瘤4例(14.8%)，右側(cè)大腦后動(dòng)脈瘤1例(3.7%)；囊狀動(dòng)脈瘤16例[59.3%；巨大動(dòng)脈瘤2例(7.4%)，大動(dòng)脈瘤6例(22.2%)，中動(dòng)脈瘤7例(25.9%)，小動(dòng)脈瘤1例(3.7%)]，夾層動(dòng)脈瘤6例(22.2%)，多發(fā)動(dòng)脈瘤3例(11.1%)。27例中，未破裂動(dòng)脈瘤26例(96.3%)，破裂動(dòng)脈瘤1例(3.7%)。

2.2 手術(shù)情況

所有患者未出現(xiàn)橈動(dòng)脈痙攣致通路建立失敗情況，無(wú)額外使用解痙藥物。所有病例未出現(xiàn)目標(biāo)血管夾層情況。26例(96.3%)TRA治療成功病例均未使用長(zhǎng)鞘系統(tǒng)，共使用了Chaperon(MicroVention，美國(guó))、U-Track[上海微創(chuàng)醫(yī)療器械(集團(tuán))有限公司]、Navien(Medtronic，美國(guó))、ENVOY(Codman，美國(guó))、ENVOY DA(Codman，美國(guó))、普微森中間導(dǎo)管(南京普微森醫(yī)療科技有限公司)、Tethys[加奇生物科技(上海)有限公司]7種導(dǎo)引導(dǎo)管或中間導(dǎo)管，其中18例(69.2%)使用導(dǎo)引導(dǎo)管，8例(30.8%)使用中間導(dǎo)管；累計(jì)釋放PipelineTMFlex栓塞裝置(Medtronic，美國(guó))、Tubridge?血管重建裝置[上海微創(chuàng)醫(yī)療器械(集團(tuán))有限公司]、Repath FD(北京久事神康醫(yī)療科技有限公司)、TQL麒麟FD(珠海通橋醫(yī)療科技有限公司)4款不同參數(shù)的FD共27枚。術(shù)中因?qū)б龑?dǎo)管或中間導(dǎo)管滑落而中斷FD釋放操作4次。1例因右側(cè)頸總動(dòng)脈與右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈成銳角而出現(xiàn)導(dǎo)管打折，更換為另一款不同編織的中間導(dǎo)管并以SV-5導(dǎo)絲支撐后得到解決；該例同時(shí)因頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲以及交換導(dǎo)絲在巨大動(dòng)脈瘤內(nèi)成袢后的長(zhǎng)度消耗，導(dǎo)致支架微導(dǎo)管到位困難而轉(zhuǎn)換為TRA治療。

所有病例均完全置入FD且充分打開。除1例(3.7%)由dTRA轉(zhuǎn)換為TFA的手術(shù)時(shí)間大于3 h外， dTRA和pTRA治療的病例手術(shù)時(shí)間分別為48.2(29.4，76.0) min和57.5(45.8，87.0) min。見表1。

表1 27例經(jīng)橈動(dòng)脈入路行FD置入術(shù)患者手術(shù)指標(biāo)情況

2.3 并發(fā)癥

本組2例(7.4%)患者出現(xiàn)缺血或出血事件，其中1例術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)穿支缺血事件，表現(xiàn)為短暫性失語(yǔ)、肢體運(yùn)動(dòng)功能減退，改良Rankin量表評(píng)分2分，術(shù)后1個(gè)月隨訪，改良Rankin量表評(píng)分恢復(fù)至0分；1例因合并腦積水于FD術(shù)后1周行腦室腹腔分流術(shù)，住院期間出現(xiàn)抗血小板聚集相關(guān)性穿刺道出血。所有患者未出現(xiàn)穿刺點(diǎn)相關(guān)頑固性疼痛、出院前未緩解的穿刺點(diǎn)血腫和癥狀性橈動(dòng)脈閉塞。

典型病例女，50歲，以“發(fā)現(xiàn)右側(cè)大腦前動(dòng)脈瘤20余天”為主訴于2021年4月18日至海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦血管病中心住院?；颊?021年3月20日于外院行CTA、DSA檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段梭形動(dòng)脈瘤(圖1a)，前交通動(dòng)脈開放(圖1b)，動(dòng)脈瘤大小約9.72 mm×10.48 mm(圖1c)。入院后神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見陽(yáng)性體征，既往史、個(gè)人史無(wú)特殊?；颊咝g(shù)前口服阿司匹林100 mg +氯吡格雷75 mg連續(xù)5 d以預(yù)防性抗血小板聚集，術(shù)前血栓彈力圖達(dá)標(biāo)[花生四烯酸(arachidonic acid，AA)抑制率為100.0%，腺苷二磷酸(adenosine diphosphate，ADP)抑制率為49.7%]。于2021年4月22日經(jīng)右側(cè)pTRA，使用Chaperon導(dǎo)引導(dǎo)管到位至右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C2段，順利置入1枚PipelineTMFlex直徑4.25 mm、長(zhǎng)度16.00 mm的FD，F(xiàn)D遠(yuǎn)端位于右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段，近端位于右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C6段，完全覆蓋大腦前動(dòng)脈開口(圖1d)，釋放時(shí)未出現(xiàn)導(dǎo)引導(dǎo)管后退情況。FD釋放時(shí)間2.4 min，手術(shù)總時(shí)間27.0 min。術(shù)后即刻透視圖，示FD打開及貼壁完好(圖1e),術(shù)后即刻右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈正位造影，示動(dòng)脈瘤顯影同術(shù)前(圖1f)。術(shù)后8個(gè)月隨訪DSA示動(dòng)脈瘤完全不顯影(圖1g,1h)，前交通動(dòng)脈仍開放，大腦前動(dòng)脈血流重構(gòu)(圖1i)。

3 討論

3.1 TRA在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療中的優(yōu)勢(shì)

血管內(nèi)治療中，TRA對(duì)比TFA的優(yōu)勢(shì)已被廣泛驗(yàn)證，除可降低動(dòng)脈閉塞和夾層事件發(fā)生率，提高患者圍手術(shù)期舒適度，還可加快住院周轉(zhuǎn)效率和降低醫(yī)療費(fèi)用支出[2-4]，甚至作為冠狀動(dòng)脈介入診療指南的Ⅰ級(jí)推薦[5]。TRA在血管內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)中應(yīng)用增加，不僅在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)、顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄支架置入術(shù)常規(guī)使用，甚至在急性缺血性卒中的機(jī)械取栓術(shù)都已開展[8]。但常規(guī)橈動(dòng)脈穿刺存在穿刺處血腫、動(dòng)靜脈瘺情況，甚至可發(fā)生血腫后繼發(fā)骨筋膜室綜合征等較嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥[9]；同時(shí)，0～33%的閉塞發(fā)生率限制了術(shù)側(cè)橈動(dòng)脈的反復(fù)使用[10]。自2017年Kiemeneij[11]首次報(bào)道經(jīng)左側(cè)鼻煙壺dTRA行冠狀動(dòng)脈介入診療的臨床研究后，dTRA治療開始備受關(guān)注。dTRA對(duì)比pTRA的主要優(yōu)勢(shì)在于術(shù)后穿刺點(diǎn)出血發(fā)生率[2.44%(11/432)比6.44%(29/435)]和橈動(dòng)脈閉塞率[1.56%(7/432)比3.78%(17/435)]明顯降低(均P<0.05)[12]，同時(shí)只需更短的術(shù)后壓迫時(shí)間[(104.6±40.6) min比(178.6±68.1) min，P<0.05]及較舒適的患者體驗(yàn)[7]。dTRA雖然在穿刺技術(shù)上難度更高，但不失為降低橈動(dòng)脈穿刺并發(fā)癥的一種有效方式。選擇pTRA或dTRA進(jìn)行血管內(nèi)治療的重要考慮因素即是否需要選擇更大口徑的血管鞘以穩(wěn)固通路，雖然諸如7 F Glidesheath Slender (Terumo，日本)的長(zhǎng)動(dòng)脈鞘在血管內(nèi)治療中證實(shí)不增加橈動(dòng)脈閉塞率[13]，但我們的病例仍未使用大于6 F的橈動(dòng)脈穿刺血管鞘。隨著介入產(chǎn)品迭代，如NeuronMAX 6 F(Penumbra，美國(guó))等大內(nèi)腔的長(zhǎng)動(dòng)脈鞘的應(yīng)用，TRA行神經(jīng)介入治療的適應(yīng)證有望拓寬。

3.2 通路建立的方案選擇

TRA行神經(jīng)介入治療的首要難題是穿刺置管和通路建立。TRA行神經(jīng)介入的學(xué)習(xí)曲線顯示，一位神經(jīng)介入醫(yī)師在完成30～50例手術(shù)后，可以獲得較高的入路建立成功率和較低的入路更換率[8]。在最早報(bào)道TRA行FD置入術(shù)的多中心臨床研究中，49例患者中10例因?yàn)檠苓^(guò)度迂曲或嚴(yán)重橈動(dòng)脈痙攣而轉(zhuǎn)換為TFA治療[14]。但在一些困難病例中，如導(dǎo)引導(dǎo)管需要通過(guò)與右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈成銳角的右側(cè)頸總動(dòng)脈或非“?！毙凸鹪吹淖髠?cè)頸總動(dòng)脈時(shí)，技術(shù)上是存在挑戰(zhàn)的，通路導(dǎo)管容易在頸總動(dòng)脈起始段出現(xiàn)打折。雖有報(bào)道專門用于TRA策略的6 F Simmons型導(dǎo)引導(dǎo)管到達(dá)頸總動(dòng)脈后可在弓上提供穩(wěn)固支撐，但對(duì)位于Willis環(huán)遠(yuǎn)端或頸內(nèi)動(dòng)脈分叉以遠(yuǎn)的動(dòng)脈瘤治療顯然是不足夠的[15]。因此，對(duì)于一些特殊血管，如右側(cè)頸總動(dòng)脈與右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈存在明顯夾角且目標(biāo)血管為右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、Ⅲ型弓起源的左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈的超選，除了Simmons 2導(dǎo)管和超硬導(dǎo)絲交換外，可能需要使用雙導(dǎo)絲技術(shù)以避免導(dǎo)管打折或血管損傷等并發(fā)癥。

3.3 通路導(dǎo)管的選擇及其對(duì)手術(shù)影響

FD擁有較硬的剛度，釋放時(shí)系統(tǒng)前向加載力大，常需借助外徑為2.7 F如XT-27(Stryker，美國(guó))甚至3.0 F如FasTrack[上海微創(chuàng)醫(yī)療器械(集團(tuán))有限公司]的支架微導(dǎo)管推送。因此，6 F長(zhǎng)鞘+中間導(dǎo)管的同軸系統(tǒng)組合可以提供更強(qiáng)支撐力[14]。但目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)TRA專用6 F長(zhǎng)鞘，盡管NeuronMAX 6 F長(zhǎng)鞘的參數(shù)可能適用部分TRA病例，但易造成橈動(dòng)脈痙攣及導(dǎo)管輸送困難。隨著通路產(chǎn)品的迭代，導(dǎo)管的編織特性和線圈特點(diǎn)不斷優(yōu)化，導(dǎo)管的柔軟度和抗折性也不斷提高。本組病例研究證實(shí)Navien、U-Track、普微森和Tethys四款中間導(dǎo)管單獨(dú)作為通路導(dǎo)管時(shí)，均具有良好抗折性，可順利從右側(cè)TRA完成對(duì)不同弓型的雙側(cè)前循環(huán)動(dòng)脈瘤的FD置入術(shù)。但需注意的是，對(duì)于身高和上臂優(yōu)勢(shì)的患者，采用TRA治療前循環(huán)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤或巨大動(dòng)脈瘤可能存在導(dǎo)引導(dǎo)管長(zhǎng)度不夠或支架微導(dǎo)管難以交換到位等問(wèn)題，充分評(píng)估通路路徑是TRA治療的關(guān)鍵。

本研究證實(shí)了TRA FD治療前、后循環(huán)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的可行性和安全性。尚無(wú)專門適用于TRA的導(dǎo)引導(dǎo)管使這一入路應(yīng)用的學(xué)習(xí)需要更久的時(shí)間，這可能在專用導(dǎo)引導(dǎo)管和更小的支架輸送系統(tǒng)研發(fā)后得到改善。隨著我們自TFA向TRA應(yīng)用的逐步過(guò)渡，對(duì)TRA的適宜解剖結(jié)構(gòu)研究將有助于病例篩選及減少轉(zhuǎn)換為TFA的患者比例。