范琳琳 于彥彩 張靜雯 田飛 張艷 宿英英

前循環(huán)大面積腦梗死為頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈病變所致的重癥缺血性卒中，臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙、失語(yǔ)、凝視麻痹、偏癱，部分患者出現(xiàn)嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、腦疝，目前的醫(yī)療條件下，病死率仍高達(dá)35.3%～45.5%，致殘率接近100%[1-3]。甲狀腺功能亢進(jìn)(簡(jiǎn)稱(chēng)“甲亢”)是缺血性卒中的少見(jiàn)危險(xiǎn)因素，其可能的機(jī)制包括心源性栓塞、高凝狀態(tài)、動(dòng)脈夾層、血管狹窄、動(dòng)脈炎等。甲狀腺危象(thyroid storm，TS)是甲亢罕見(jiàn)但危及生命的急癥，多發(fā)生于甲亢未治療或治療不充分的患者，常見(jiàn)誘因有感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、急性碘負(fù)荷等，病死率高達(dá)10%～25%[4-5]。當(dāng)前循環(huán)大面積腦梗死同時(shí)合并TS時(shí)，病情將更加復(fù)雜、危重。本文報(bào)道1例急性前循環(huán)大面積腦梗死合并TS的患者。

患者女，40歲，右利手，因“被發(fā)現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、意識(shí)不清6.5 h”于2021年6月28日13∶00入首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房。入院前6.5 h，患者醒后被家人發(fā)現(xiàn)問(wèn)話不語(yǔ)、步態(tài)不穩(wěn)，5 min后出現(xiàn)目光呆滯、意識(shí)模糊、四肢抖動(dòng)，后出現(xiàn)煩躁，四肢不自主活動(dòng)，伴雙眼上視、牙關(guān)緊閉，癥狀持續(xù)無(wú)緩解，急至外院查頭部CT未見(jiàn)異常，給予地西泮、咪噠唑侖、甘露醇治療后四肢抖動(dòng)好轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)至我院急診，卒中綠色通道評(píng)估示：血壓91/58 mmHg，煩躁，不語(yǔ)，雙側(cè)瞳孔直徑3 mm，對(duì)光反射靈敏，眼動(dòng)不配合，鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，左側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，右側(cè)肢體肌力Ⅱ級(jí)，雙側(cè)腱反射(++)，右側(cè)Babinski征陽(yáng)性；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分17分，Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分10分。頭部CT顯示左側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度影；CT灌注成像顯示左側(cè)額顳頂葉平均通過(guò)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間延長(zhǎng)，相應(yīng)區(qū)域腦血流量和腦血容量減低、存在錯(cuò)配(圖1a～1d)；頭頸部CT血管成像顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞、左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞(圖1e)。行急診全身麻醉下全腦血管造影術(shù)+左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈取栓術(shù)+左側(cè)大腦中動(dòng)脈取栓術(shù)，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間為8.4 h，發(fā)病至血管再通時(shí)間為9 h，術(shù)中見(jiàn)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈終末段T型閉塞，無(wú)動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈炎及動(dòng)脈粥樣硬化改變，抽吸出索條狀暗紅色血栓?；颊呒韧卓翰∈?年，拒絕碘劑治療，長(zhǎng)期口服甲巰咪唑5～10 mg/d，近3個(gè)月脾氣暴躁、易怒。否認(rèn)心房顫動(dòng)、高血壓病、糖尿病、高脂血癥史、無(wú)吸煙、飲酒史。入院血常規(guī)檢查：白細(xì)胞15.86×109/L[參考范圍：(4.00～10.00)×109/L]，中性粒細(xì)胞比值77.9 %(參考范圍：50.0%～75.0%)，血小板311×109/L[參考范圍：(100～300)×109/L]，血紅蛋白138 g/L(參考范圍：110～150 g/L)；甲狀腺功能全項(xiàng)：促甲狀腺激素<0.01 mIU/L(參考范圍：0.55～4.78 mIU/L)，三碘甲狀腺原氨酸2.72 μg/L(參考范圍：0.60～1.81 μg/L)，甲狀腺素256 μg/L(參考范圍：45～109 μg/ L)，游離三碘甲狀腺原氨酸12.59 ng/L(參考范圍：2.30～4.20 ng/L)，游離甲狀腺素80.7 ng/ L(參考范圍：8.9～17.6 ng/ L)，甲狀腺攝取率50.9%(參考范圍：32.0%～48.4%)，抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體479.2 IU/ml(參考范圍：0～9.0 IU/ml)；凝血功能：凝血酶原時(shí)間14.5 s(參考范圍：11.0～15.0 s)，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.13(參考范圍：0.80～1.20)，活化部分凝血活酶時(shí)間24.2 s(參考范圍：25.0～43.5 s)，凝血酶時(shí)間15.8 s(參考范圍：14.0～21.0 s)，纖維蛋白原3.15 g/L(參考范圍：2.00～4.00 g/L)，D-二聚體9.40 mg/L(參考范圍：0.01～0.5 mg/L)；血栓彈力圖：凝血因子偏高，纖維蛋白原水平高，血小板功能正常，凝血反應(yīng)時(shí)間4.2 min(參考范圍：5.0～10.0 min)，凝集時(shí)間0.9 min(參考范圍：1.0～3.0 min)，凝固角76.2 °(參考范圍：53.0 °～72.0 °)，最大振幅62.5 mm(參考范圍：50.0～70.0 mm)。術(shù)后頸動(dòng)脈超聲+經(jīng)顱彩色多普勒超聲：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近端血栓形成 ,左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C2段閉塞，前交通支開(kāi)放。下肢深靜脈超聲：左側(cè)小腿肌間靜脈血栓(急性期，完全型)。胸部CT顯示：雙下肺感染。尿常規(guī)、便常規(guī)、血生化、糖化血紅蛋白、乙肝五項(xiàng)、抗體三項(xiàng)、蛋白C、蛋白S、抗心磷脂抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗核抗體譜均無(wú)顯著異常，心電圖、心臟彩色多普勒超聲未見(jiàn)異常。術(shù)后頭部CT顯示左側(cè)半球大面積腦梗死，腦組織腫脹，側(cè)腦室受壓，部分對(duì)比劑外滲、少量滲血(圖1f)，提示再灌注損傷、顱內(nèi)壓增高，于2021年6月28日18∶55啟動(dòng)血管內(nèi)低溫腦保護(hù)治療(目標(biāo)溫度34 ℃，維持72 h后以0.5℃/12 h的速度復(fù)溫至36.5 ℃，治療時(shí)長(zhǎng)7 d)，同時(shí)給予甘露醇、10 %高滲鹽水聯(lián)合降顱壓，低分子肝素抗凝，血栓通、丁苯酞改善循環(huán)，亞胺培南西司他丁抗感染及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療。根據(jù)腦實(shí)質(zhì)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整滲透藥物用量，將腦實(shí)質(zhì)顱內(nèi)壓維持在8～15 mmHg，7月3日患者意識(shí)轉(zhuǎn)清。7月4日低溫治療結(jié)束后患者出現(xiàn)體溫升高(38.6 ℃)、意識(shí)模糊，復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血培養(yǎng)，經(jīng)驗(yàn)性加用萬(wàn)古霉素(2021年7月3日至2021年7月7日)抗感染治療。7月5日體溫進(jìn)一步升高(39.9 ℃)，竇性心動(dòng)過(guò)速(140～160次/min)，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原均較發(fā)熱前無(wú)明顯變化，繼續(xù)抗生素治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，結(jié)合患者既往診斷甲亢且控制不佳，具有碘對(duì)比劑使用、手術(shù)、急性腦梗死、感染等誘因，考慮TS可能性大。依據(jù)TS診斷標(biāo)準(zhǔn)：Burch-Wartofsky評(píng)分量表[6]評(píng)分為85分(體溫25分、心動(dòng)過(guò)速25分、肝功能異常15分、中樞神經(jīng)系統(tǒng)10分、誘因10分)，日本甲狀腺協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)[7]為T(mén)S 1級(jí)，診斷TS。試驗(yàn)性給予氫化可的松100 mg后體溫迅速下降，后續(xù)給予丙硫氧嘧啶 200 mg/8 h、氫化可的松100 mg/8 h、美托洛爾75 mg /12 h治療，未再出現(xiàn)高熱，心率下降、意識(shí)好轉(zhuǎn)，氫化可的松逐步減量。住院期間動(dòng)態(tài)復(fù)查甲狀腺功能，未見(jiàn)明顯變化。2021年7月12日拔除氣管插管。7月13日氫化可的松改為潑尼松20 mg/d，丙硫氧嘧啶減量為150 mg/8 h。7月14日復(fù)查頭部CT，顯示左側(cè)額顳頂葉基底節(jié)區(qū)腦梗死，腦水腫緩解(圖1g)。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查：意識(shí)清楚，混合性失語(yǔ)，雙側(cè)瞳孔3 mm，對(duì)光反射靈敏，無(wú)凝視麻痹，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌查體不合作，左側(cè)肢體可見(jiàn)自主活動(dòng)，右側(cè)肢體疼痛刺激可見(jiàn)肢體平移，四肢肌張力減低，右側(cè)Babinski征陽(yáng)性，NIHSS評(píng)分15分，轉(zhuǎn)入普通病房。7月26日轉(zhuǎn)入康復(fù)科，患者意識(shí)清楚，可簡(jiǎn)單重復(fù)他人話語(yǔ)，NIHSS評(píng)分12分，改良Rankin量表(mRS)評(píng)分5分。發(fā)病后3個(gè)月隨訪，經(jīng)食道心臟彩色多普勒超聲未見(jiàn)明顯異常，mRS評(píng)分4分。

討論甲亢可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)合并癥，常見(jiàn)的癥狀包括腦病、癲癇、震顫等，腦梗死是其少見(jiàn)的并發(fā)癥。一項(xiàng)對(duì)18～44歲的3 176例甲亢患者和25 408例非甲亢者的5年隨訪研究顯示，甲亢患者缺血性卒中發(fā)生率為1.0%，而對(duì)照組為0.6%，甲亢是青年卒中的危險(xiǎn)因素(HR=1.44，95%CI：1.02～2.12，P=0.038)[8]。Kim等[9]對(duì)59 021例甲亢患者和1 180 420例非甲亢者對(duì)照組的研究結(jié)果同樣顯示，甲亢增加缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)，且獨(dú)立于其他危險(xiǎn)因素(HR=1.12，95%CI: 1.04～1.20)。本例患者為青年女性，無(wú)心房顫動(dòng)、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒等卒中危險(xiǎn)因素，抗心磷脂抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗核抗體譜、蛋白S、蛋白C均未發(fā)現(xiàn)異常，全腦血管造影亦不支持動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈炎、夾層及血管畸形的診斷。患者心電圖、經(jīng)胸心臟彩色多普勒超聲及出院后隨訪的經(jīng)食道心臟彩色多普勒超聲均未發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)、栓子或卵圓孔未閉，因此不支持心源性栓塞?；颊呒卓翰∈?年，未規(guī)范治療且近3個(gè)月控制不佳，結(jié)合輔助檢查排除其他病因后，診斷考慮甲亢相關(guān)卒中。甲亢引起腦梗死的機(jī)制目前尚不明確，可能的機(jī)制包括心源性栓塞、高凝狀態(tài)、免疫功能紊亂造成血管內(nèi)皮或平滑肌改變導(dǎo)致血管狹窄、閉塞、夾層、畸形或動(dòng)脈炎等[8,10-12]。本例患者凝血功能及血栓彈力圖呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，左側(cè)小腿同時(shí)合并急性期靜脈血栓，因此，推測(cè)其卒中的發(fā)生機(jī)制可能與甲亢導(dǎo)致的高凝狀態(tài)有關(guān)。甲亢雖為青年卒中的危險(xiǎn)因素，但其與卒中的相關(guān)性尚未被完全證實(shí)，本例患者仍不能除外不明原因栓塞性卒中的可能。

TS是危及生命的罕見(jiàn)疾病，流行病學(xué)調(diào)查顯示其年發(fā)病率為(0.20～0.76)/10萬(wàn)人、(4.8～5.6)/10萬(wàn)住院患者[13-14]，死亡率可高達(dá)25%[4-5]，早期準(zhǔn)確識(shí)別和盡早啟動(dòng)規(guī)范化治療尤為重要。TS多發(fā)生于長(zhǎng)期未治療或控制不佳的甲亢患者，通常存在手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、急性碘負(fù)荷、停藥或不規(guī)律用藥等誘因[5,13,15]。其可能的機(jī)制包括：腎上腺素能神經(jīng)系統(tǒng)活性增加，組織對(duì)甲狀腺激素的耐受性下降，甲狀腺素結(jié)合蛋白水平降低，甲狀腺激素釋放過(guò)多等。本例患者甲亢并未規(guī)范治療，近3個(gè)月性格暴躁易怒，入院時(shí)甲狀腺功能全項(xiàng)異常，提示甲亢控制不佳。此次出現(xiàn)重癥卒中，行全身麻醉手術(shù)、兩次應(yīng)用碘對(duì)比劑且合并感染，存在多種TS的誘因，臨床醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)警惕TS的發(fā)生?；颊弑憩F(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速(>140次/min)、高熱、有精神癥狀，符合嚴(yán)重的甲狀腺毒癥癥狀，高度提示TS。然而TS也易與重癥感染、急性心力衰竭等疾病混淆，延誤治療時(shí)機(jī)，影響預(yù)后。本例患者罹患神經(jīng)系統(tǒng)疾病，病程中合并肺炎且曾行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，容易與包括顱內(nèi)感染在內(nèi)的重癥感染相混淆，且患者病程中甲狀腺激素并未出現(xiàn)明顯波動(dòng)，為T(mén)S的識(shí)別帶來(lái)了難度。此時(shí)需要排查性檢測(cè)感染指標(biāo)、心功能等進(jìn)行鑒別診斷。此外，TS患者的甲狀腺激素水平如甲狀腺素和(或)三碘甲狀腺原氨酸升高、促甲狀腺激素抑制，并不一定高于單純甲亢患者[16]，不能單純依據(jù)甲狀腺激素的絕對(duì)值否認(rèn)TS。目前，共識(shí)推薦聯(lián)合采用Burch-Wartofsky評(píng)分量表和日本甲狀腺協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)TS進(jìn)行診斷[17]，盡管本例患者甲狀腺激素水平較前并無(wú)明顯變化，但仍然符合TS的診斷標(biāo)準(zhǔn)并應(yīng)立即進(jìn)行治療。TS的治療為多種藥物的聯(lián)合治療，包括阻斷新的甲狀腺激素合成的硫脲類(lèi)藥物(丙硫氧嘧啶、甲巰咪唑)、抑制甲狀腺激素釋放的碘液、抑制甲狀腺激素外周效應(yīng)的β受體阻滯劑(普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾)和糖皮質(zhì)激素(氫化可的松、地塞米松)。另外，除了上述特異性治療，支持治療以及誘發(fā)因素(如感染)的治療也很重要。本例患者采用了規(guī)范化的丙硫氧嘧啶、氫化可的松和美托洛爾治療方案，癥狀得到迅速緩解，同時(shí)在重癥監(jiān)護(hù)病房綜合性的監(jiān)護(hù)和支持治療下，最終取得了良好的治療結(jié)局。

甲亢是急性缺血性卒中的少見(jiàn)危險(xiǎn)因素，其發(fā)病機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。臨床工作中，對(duì)于合并甲亢的卒中患者需警惕TS的發(fā)生，加強(qiáng)早期識(shí)別和早期處理，從而減少不良預(yù)后的發(fā)生。