朱亞如，張佳偉，王清波，傅虹橋，楊 莉

北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，北京，100191

《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中提出“健康是促進(jìn)人的全面發(fā)展的必然要求，是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的基礎(chǔ)條件”，把健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置。而居民健康水平與可利用的衛(wèi)生資源密切相關(guān)[1-2]。衛(wèi)生規(guī)劃是以一種有效的方式滿足健康需要的過程，其核心是衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置[3]。2021年正值“十四五”規(guī)劃開局之年，如何精確了解居民衛(wèi)生服務(wù)需求，合理制定未來5年的發(fā)展規(guī)劃，是當(dāng)前衛(wèi)生系統(tǒng)最為關(guān)切的問題。

衛(wèi)生資源配置常用的預(yù)測(cè)方法除世界衛(wèi)生組織推薦使用的4種經(jīng)典方法(衛(wèi)生人力/人口比值法、衛(wèi)生服務(wù)需要法、衛(wèi)生服務(wù)需求法、服務(wù)目標(biāo)法)外[4]，還包括趨勢(shì)外推法、專家咨詢法、醫(yī)院規(guī)劃模式法、微觀模擬模型法等[5-7]。近年來一些學(xué)者對(duì)衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)開展了相關(guān)預(yù)測(cè)研究。國(guó)外多利用模擬模型，從供給側(cè)和需求側(cè)兩個(gè)維度對(duì)衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究[8-9]。但目前國(guó)內(nèi)研究的多集中在供給側(cè)或需求側(cè)單一角度的研究[10-11]，僅有少數(shù)研究從供需雙方對(duì)衛(wèi)生資源進(jìn)行預(yù)測(cè)[12-13]。隨著社會(huì)發(fā)展、人民生活方式的改變以及醫(yī)療服務(wù)水平和提供模式的改變，衛(wèi)生服務(wù)利用水平發(fā)生顯著改變，當(dāng)前研究中缺乏對(duì)最新數(shù)據(jù)的研究支撐。本研究以佛山市為例，從供需角度開展資源配置標(biāo)準(zhǔn)研究，為各地資源配置標(biāo)準(zhǔn)的制定提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

從供需角度對(duì)衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究。供方數(shù)據(jù)來源于2020年《廣東省衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》，選取2011-2020年執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)、床位數(shù)、平均住院日等指標(biāo)。需方數(shù)據(jù)來源于全國(guó)第六次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查佛山市樣本、文獻(xiàn)和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒中對(duì)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果的匯報(bào)。常住人口數(shù)據(jù)來源于全國(guó)第六次、第七次人口普查。

1.2 研究方法

利用趨勢(shì)外推法的灰色GM(1，1)模型和線性回歸模型從供方角度對(duì)衛(wèi)生資源進(jìn)行預(yù)測(cè)[14]，利用衛(wèi)生服務(wù)需求法從需方角度進(jìn)行預(yù)測(cè)。利用2010-2020年人口平均年增長(zhǎng)率對(duì)2025年人口數(shù)進(jìn)行預(yù)測(cè)。

表1 灰色GM(1,1)模型精度判斷檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)

線性回歸模型。當(dāng)兩變量散點(diǎn)圖大體上呈直線分布時(shí)，可以擬合線性模型y=a0+a1x。其中x是時(shí)間序列變量。回歸模型效果由R2進(jìn)行評(píng)價(jià)，R2越接近1，模型的預(yù)測(cè)效果越好[14]。

1.2.2 衛(wèi)生服務(wù)需求法。衛(wèi)生服務(wù)需求法立足于居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)際利用，是將居民有能力支付的、能夠?qū)崿F(xiàn)的衛(wèi)生服務(wù)利用轉(zhuǎn)化為衛(wèi)生資源的需求量，可以作為資源配置的最低限值[17]。利用衛(wèi)生服務(wù)需求法對(duì)醫(yī)生需求量和床位需求量預(yù)測(cè)如下[18]。

醫(yī)生需求量=門診醫(yī)生需求量+住院醫(yī)生需求量

根據(jù)文獻(xiàn)研究，假定每全時(shí)門診醫(yī)師年均處理門診人次數(shù)為3750人(每門診醫(yī)生每天平均處理門診人次數(shù)為15人，一年共有250個(gè)工作日)，每個(gè)全時(shí)住院醫(yī)生平均每天分管病床數(shù)是10張[19]。非日常醫(yī)師比例定為13%。根據(jù)《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》，仍采用醫(yī)護(hù)比1∶1.25進(jìn)行注冊(cè)護(hù)士配置。

由于未來的衛(wèi)生服務(wù)需求存在不確定性，因此對(duì)未來衛(wèi)生服務(wù)利用進(jìn)行不同假設(shè)。一是假設(shè)佛山市兩周就診率和年住院率在未來保持不變；二是根據(jù)全國(guó)和廣東省第五、第六次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，近年來衛(wèi)生服務(wù)利用水平呈持續(xù)上升趨勢(shì)[20-21]。在2018年的基礎(chǔ)上，對(duì)兩周就診率和住院率分別做與廣東省和全國(guó)城市地區(qū)2013-2018年保持相同增長(zhǎng)速度，呈線性增長(zhǎng)假設(shè)。佛山市2015-2019年間平均住院日呈波動(dòng)下降趨勢(shì)，由8.7天下降至8.1天，對(duì)平均住院日分別取近五年均值(8.5天)和線性下降(7.2天)兩種假設(shè)。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)研究[22]，采用85%作為病床使用率的合理標(biāo)準(zhǔn)。情景1和2保持2018年衛(wèi)生服務(wù)利用水平，平均住院日分別以8.5天和7.2天為標(biāo)準(zhǔn)。情景3和情景4，以佛山市2018年衛(wèi)生服務(wù)水平為基準(zhǔn)，假設(shè)和廣東省衛(wèi)生服務(wù)利用水平變化趨勢(shì)相同，對(duì)平均住院日分別做8.5天和7.2天的假設(shè)。與情景3和4類似，情景5和情景6假設(shè)衛(wèi)生服務(wù)利用水平的變化趨勢(shì)與全國(guó)城市地區(qū)相同。

2 結(jié)果

2.1 趨勢(shì)外推法預(yù)測(cè)結(jié)果

2.1.1 預(yù)測(cè)模型與模型精度。 運(yùn)用灰色GM(1,1)模型，以佛山市2011-2020年數(shù)據(jù)為基期，對(duì)2020-2025年衛(wèi)生床位數(shù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)進(jìn)行預(yù)測(cè)，所有模型預(yù)測(cè)精確等級(jí)均為Ⅰ級(jí)，可以用于預(yù)測(cè)。見表2。線性模型R2均大于95%，擬合程度較好，可以用于預(yù)測(cè)。見表3。

表2 各類衛(wèi)生資源灰色GM(1，1)預(yù)測(cè)模型

表3 各類衛(wèi)生資源線性模型的預(yù)測(cè)模型

2.1.2 趨勢(shì)外推法預(yù)測(cè)結(jié)果。 灰色GM(1，1)模型和線性模型預(yù)測(cè)結(jié)果均表明佛山市“十四五”期間床位數(shù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)和注冊(cè)護(hù)士數(shù)將持續(xù)增長(zhǎng)。2025年將達(dá)到床位數(shù)48622-50343張，執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)26969-30622人，注冊(cè)護(hù)士數(shù)36126-42708人。預(yù)測(cè)2025年人口數(shù)為1091.48萬人，則每千常住人口床位數(shù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)、注冊(cè)護(hù)士是數(shù)取值范圍分別為4.5-4.6張、2.5-2.8人、3.3-3.9人。見表4。

表4 2020-2025年灰色GM(1,1)模型和線性模型各類資源預(yù)測(cè)結(jié)果

2.2 衛(wèi)生服務(wù)需求法預(yù)測(cè)結(jié)果

2.2.1 衛(wèi)生服務(wù)需求。 2018年全國(guó)第六次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中，在佛山市共計(jì)調(diào)查3480人。兩周患病人次為1131人次，兩周患病率為32.5%。兩周患病的主要疾病為高血壓、糖尿病、急性上呼道感染、急性鼻咽炎、急慢性胃腸炎，其中高血壓和糖尿病累積占比為46.15%,是兩周患病疾病負(fù)擔(dān)的主要來源。居民兩周就診人次數(shù)為1178人次，兩周就診率33.85%。年住院率11.03%，住院疾病順位為正常分娩、腦血管病、椎間盤疾病、肺炎和慢性阻塞性肺疾病。見表5。

表5 2013年和2018年全國(guó)城市地區(qū)與廣東省兩周就診率與年住院率

2.2.2 衛(wèi)生服務(wù)需求法預(yù)測(cè)結(jié)果。對(duì)衛(wèi)生服務(wù)需求法預(yù)測(cè)6種情景結(jié)果進(jìn)行分析，情景5兩周患病率和年住院率增長(zhǎng)速度最快，平均住院日為8.5天時(shí)所需各類衛(wèi)生資源最多，情景2兩周患病率和就診率保持不變，平均住院日為7.2天時(shí)，所需資源最少。衛(wèi)生服務(wù)需求法預(yù)測(cè)2025年所需床位數(shù)為27939-48892張、執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)為32104-46323人、注冊(cè)護(hù)士數(shù)為40129-57904人。進(jìn)一步計(jì)算每千常住人口床位數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)和注冊(cè)護(hù)士數(shù)取值范圍分別在2.6-4.5張、2.9-4.2人以及3.7-5.3人。見表6。

表6 2025年衛(wèi)生服務(wù)需求法各類衛(wèi)生資源預(yù)測(cè)結(jié)果

2.3 衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)建議

從供給側(cè)和需求側(cè)對(duì)佛山市“十四五”期間每千常住人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)預(yù)測(cè)發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生服務(wù)需求法預(yù)測(cè)預(yù)測(cè)結(jié)果高于趨勢(shì)外推法。鑒于衛(wèi)生服務(wù)需求法的出發(fā)點(diǎn)是滿足實(shí)際的衛(wèi)生服務(wù)需求，建議以衛(wèi)生服務(wù)需求法預(yù)測(cè)最低值作為資源配置標(biāo)準(zhǔn)。即每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)2.9人和注冊(cè)護(hù)士數(shù)3.7人。與2020年資源數(shù)量相比，分別需要增加執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師11930人、注冊(cè)護(hù)士11995人。對(duì)床位配置標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)中，趨勢(shì)外推法結(jié)果高于衛(wèi)生服務(wù)需求法，因此在滿足衛(wèi)生服務(wù)需求的基礎(chǔ)上，考慮衛(wèi)生資源的發(fā)展趨勢(shì)，取供給側(cè)和需求側(cè)預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的交點(diǎn)值，每千常住人口床位數(shù)4.5張作為資源配置標(biāo)準(zhǔn)，與2020年現(xiàn)有資源相比需要增加床位數(shù)10374張。見表7。

表7 佛山市“十四五”衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)建議

情景3、情景4假設(shè)兩周就診率與年住院率以2018年為基期，與廣東省2013-2018年平均變化速度相同，平均住院天數(shù)情景3為8.5天，情景4 為7.2天。

情景5、情景6假設(shè)兩周就診率與年住院率以2018年為基期，與全國(guó)城市地區(qū)2013-2018年平均變化速度相同，平均住院天數(shù)情景5為8.5天，情景6 為7.2天。

3 討論

3.1 衛(wèi)生服務(wù)需求法和趨勢(shì)外推法各有利弊

衛(wèi)生服務(wù)需求法反映居民實(shí)際的衛(wèi)生服務(wù)利用，得到能夠滿足居民衛(wèi)生服務(wù)需求的最低資源配置標(biāo)準(zhǔn)[23]，但是存在服務(wù)利用和資源效率指標(biāo)難以獲取的問題，因此通過衛(wèi)生服務(wù)需求法對(duì)資源預(yù)測(cè)具有不確定性。趨勢(shì)外推法主要根據(jù)資源變化的歷史趨勢(shì)進(jìn)行預(yù)測(cè)，數(shù)據(jù)易于獲得且具有可操作性，但這種方法的最大的問題在于假設(shè)未來變化與之前的變化趨勢(shì)相同[7]，不能體現(xiàn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)和政策變化帶來的影響。歷史發(fā)展趨勢(shì)在一定程度上具有反映社會(huì)發(fā)展的科學(xué)性，但也不能任其粗放式增長(zhǎng)，以衛(wèi)生服務(wù)需求作為參考，可以有效避免供過于求、資源浪費(fèi)的現(xiàn)象。因此在制定衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)過程中可以多種方法相結(jié)合，改善單一方法的局限性[13]。

3.2 從供給側(cè)和需求側(cè)對(duì)衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)結(jié)果存在一定差異

本研究中床位數(shù)的趨勢(shì)外推法預(yù)測(cè)結(jié)果高于衛(wèi)生服務(wù)需求法。趨勢(shì)外推基于歷史發(fā)展趨勢(shì)對(duì)未來進(jìn)行預(yù)測(cè)，既往無序就醫(yī)以及公立醫(yī)院的逐利機(jī)制等多種內(nèi)外部因素共同作用推動(dòng)公立醫(yī)院無序擴(kuò)張(主要體現(xiàn)在床位數(shù)以及設(shè)備數(shù))[24]。但這種粗放的發(fā)展模式與我國(guó)目前貫徹的高質(zhì)量發(fā)展理念與整合型衛(wèi)生服務(wù)體系并不相符，不可能長(zhǎng)久持續(xù)下去，因此需要在未來的發(fā)展規(guī)劃中根據(jù)衛(wèi)生服務(wù)需求的趨勢(shì)予以引導(dǎo)和修正。

對(duì)人力資源預(yù)測(cè)方面，衛(wèi)生服務(wù)需求法預(yù)測(cè)資源高于趨勢(shì)外推法。衛(wèi)生人力資源不足是國(guó)內(nèi)外衛(wèi)生體系普遍面臨的問題[25]。一方面兩周患病率和慢性病患病率提升使衛(wèi)生服務(wù)需要快速增加。生活條件改善、醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步、居民壽命延長(zhǎng)均使慢性病成為影響居民健康的主要疾病類型。另一方面佛山市作為流動(dòng)人口超過半數(shù)的城市，隨著醫(yī)保制度的完善和基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)不斷加強(qiáng)，流動(dòng)人口未滿足的需求將不斷釋放。而從供給側(cè)分析，這與衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)自身的特點(diǎn)有關(guān)。衛(wèi)生行業(yè)是一個(gè)人力資源密集性的行業(yè)，同時(shí)個(gè)體差異性以及醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性對(duì)從業(yè)者的知識(shí)水平、從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)提出了較高的要求，這也決定了培養(yǎng)醫(yī)務(wù)工作者需要更長(zhǎng)的時(shí)間周期，導(dǎo)致衛(wèi)生人力資源增長(zhǎng)尤其是執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)增長(zhǎng)較為緩慢。因此當(dāng)研究發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生人力資源難以提供滿足居民需求的衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，應(yīng)適當(dāng)增加人力資源的引進(jìn)和培養(yǎng)。

3.3合理設(shè)置衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)需結(jié)合衛(wèi)生資源的現(xiàn)狀及環(huán)境和政策變化

將佛山現(xiàn)有床位數(shù)與全國(guó)、廣東省以及其他經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相近的城市比較，各地床位數(shù)差距較大，本研究中佛山市“十四五”每千常住人口床位數(shù)配置標(biāo)準(zhǔn)(4.50張)與2020年《廣東省衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》中全省平均水平(4.47張)相近，低于2020年我國(guó)《衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》中全國(guó)平均水平(6.46張)。通過對(duì)床位使用率歷史變化趨勢(shì)可知，近年來廣東省和佛山市床位使用率均呈下降的趨勢(shì)，且在2019年均達(dá)到82%左右，略低于目前普遍推薦85%的床位使用率。因此，未來佛山市不應(yīng)盲目追求全國(guó)范圍內(nèi)床位數(shù)的平均配置標(biāo)準(zhǔn)，更不應(yīng)以大規(guī)模的床位擴(kuò)張作為衛(wèi)生系統(tǒng)的發(fā)展目標(biāo)。考慮衛(wèi)生資源現(xiàn)狀，以平衡衛(wèi)生資源供給與居民實(shí)際需求為目標(biāo)，將更有助于衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。

衛(wèi)生服務(wù)需求法預(yù)測(cè)得到的最低值與各地區(qū)較為接近，以佛山市2025年衛(wèi)生服務(wù)需求法預(yù)測(cè)最低值作為佛山市衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)。每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)為2.9名，達(dá)到全國(guó)現(xiàn)有水平相同(2.90人)，且略高于《廣東省衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》中執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)目標(biāo)值(2.8人)。每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)為3.8人，略高于廣東省規(guī)劃要求(3.5人)和全國(guó)指標(biāo)(3.34人)。通過與2020年現(xiàn)有衛(wèi)生資源對(duì)比分析可知，伴隨常住人口的快速增長(zhǎng)，到2025年達(dá)到最低需求指標(biāo)，對(duì)佛山市衛(wèi)生系統(tǒng)的人才引進(jìn)已經(jīng)提出了較高的要求。