廖慧芳 鐘曉紅 何曉琴 呂蘋 吳幼平 張艷紅 廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院（廈門市婦幼保健院）超聲醫(yī)學(xué)科 （福建 廈門 361003）

內(nèi)容提要： 目的：探討產(chǎn)前超聲診斷胎兒肺動脈瓣缺如的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析并總結(jié)2017年1月～2021年6月于本院產(chǎn)前超聲檢查診斷為先天性肺動脈瓣缺如并經(jīng)證實(shí)的所有病例的超聲心動圖特點(diǎn)、合并畸形及染色體檢查結(jié)果等情況。結(jié)果：診斷為肺動脈瓣缺如的胎兒共有10例，其中3例同時(shí)伴主動脈瓣缺如。合并心內(nèi)畸形的有8例，合并心外結(jié)構(gòu)異常的有6例。所有病例都可見肺動脈內(nèi)紅藍(lán)交替的往返血流信號，頻譜多普勒為全收縮期及全舒張期的雙期雙向血流頻譜。有6例胎兒出現(xiàn)了右心明顯增大、肺動脈瓣環(huán)處狹窄、肺動脈主干及其分支明顯擴(kuò)張等征象，余4例在二維圖像上表現(xiàn)并不明顯，主要依靠三血管切面的多普勒異常進(jìn)行診斷。結(jié)論：應(yīng)用產(chǎn)前超聲診斷肺動脈瓣缺如具有重要價(jià)值，但早期二維圖像表現(xiàn)可能不明顯，重視三血管切面的彩色多普勒篩查可提高檢出率。

肺動脈瓣缺如（absence of the pulmonary valve，APV）是一種非常罕見的先天性心臟異常，表現(xiàn)為肺動脈瓣的瓣葉缺如或僅存沒有功能的原始瓣葉殘跡，導(dǎo)致胎兒的血流動力學(xué)發(fā)生一系列改變并造成嚴(yán)重的后果。對胎兒APV在產(chǎn)前做出正確的診斷和咨詢具有重要的臨床意義，因此本文回顧性分析并總結(jié)了10例APV胎兒的超聲心動圖表現(xiàn)特征、合并的其他異常、染色體檢查結(jié)果及妊娠結(jié)局等情況，以探討產(chǎn)前超聲對于診斷該畸形的價(jià)值。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月～2021年6月于本院產(chǎn)前超聲檢查診斷為APV并經(jīng)引產(chǎn)后證實(shí)的10例胎兒作為研究對象。10例胎兒均為單胎妊娠，孕周為12～31周，平均（18.1±6.15）周，孕婦年齡22～37歲，平均（30.5±4.83）歲。

1.2 方法

儀器：產(chǎn)前超聲檢查使用GE Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為4～8MHz。

檢查方法：孕11～14周的胎兒按照早孕期NT篩查方法進(jìn)行檢查。中晚孕期胎兒超聲檢查按照《中國產(chǎn)科超聲檢查指南》的要求進(jìn)行。胎兒心臟篩查采用節(jié)段分析法，主要對四腔心、左右室流出道及三血管切面進(jìn)行觀察，同時(shí)使用彩色多普勒和頻譜多普勒評估血流情況。產(chǎn)前超聲診斷APV的標(biāo)準(zhǔn)為：胎兒肺動脈瓣環(huán)內(nèi)未見明顯瓣葉回聲，彩色多普勒血流顯示肺動脈內(nèi)呈紅藍(lán)交替的往返血流信號，頻譜多普勒顯示為全收縮期及全舒張期的雙期雙向血流頻譜。當(dāng)懷疑APV時(shí)，測量胎兒心胸比例、肺動脈動脈的內(nèi)徑，詳細(xì)觀察并記錄是否存在動脈導(dǎo)管及合并心內(nèi)外異常等情況。對產(chǎn)前超聲診斷為APV的胎兒進(jìn)行隨訪，記錄染色體檢查結(jié)果及妊娠結(jié)局，并在引產(chǎn)后進(jìn)行尸檢驗(yàn)證。

2.結(jié)果

被診斷為APV的胎兒共有10例，其中3例同時(shí)伴有主動脈瓣缺如。在早孕NT篩查期間（11～14周）診斷的有4例，中孕早期診斷的有3例，20周后診斷的有3例。所有病例都顯示肺動脈內(nèi)的特征性彩色多普勒及頻譜多普勒異常改變，即可見紅藍(lán)交替的往返血流信號，頻譜多普勒為全收縮期及全舒張期的雙期雙向血流頻譜。中晚孕期診斷的3例胎兒可在二維超聲心動圖像上清晰顯示瓣膜缺如情況，余7例因孕周較小，其瓣膜發(fā)育情況難以顯示。有6例胎兒出現(xiàn)了右心明顯增大、肺動脈瓣環(huán)處狹窄、肺動脈主干及其分支明顯擴(kuò)張等征象，余4例在二維超聲心動圖像上表現(xiàn)不明顯，主要依靠三血管切面的多普勒異常表現(xiàn)進(jìn)行診斷（圖1）。10例胎兒中有6例動脈導(dǎo)管未顯示，4例可探及動脈導(dǎo)管，合并心內(nèi)畸形的共有8例，最常見為法洛四聯(lián)癥及室間隔缺損。合并心外異常的有6例，最常見的為NT增厚、頸部水囊瘤及皮膚水腫或胸、腹腔積液等水腫征象。有6例胎兒進(jìn)行了染色體檢查，其中有2例結(jié)果異常，1例為18-三體綜合征，另1例為18p11.32q23片段重復(fù)。本研究中10例胎兒有9例選擇了引產(chǎn)，1例胎兒于檢查1周后胎死宮內(nèi)，無存活病例。

圖1.孕12周胎兒肺動脈瓣合并主動脈瓣缺如的超聲圖像。三血管切面頻譜多普勒顯示肺動脈及主動脈內(nèi)可見“雙期雙向”血流頻譜。

3.討論

半月瓣的胚胎發(fā)育起源于心內(nèi)膜墊組織，而早期的心內(nèi)膜墊組織是由圓錐動脈干內(nèi)壁的內(nèi)嵴分化形成，因此半月瓣缺如畸形最常合并圓錐動脈干畸形，二者也常合并存在，本研究中即有3例為主動脈瓣及肺動脈瓣同時(shí)缺如。

大部分研究將APV分成兩種類型：第一種被稱為法洛型，合并有室間隔缺損，一般伴動脈導(dǎo)管缺如，此種類型最為常見；第二種是指室間隔完整、動脈導(dǎo)管存在的類型，也被稱為非法洛型。本研究中有7例合并有法洛四聯(lián)癥或室間隔缺損，屬于第一種類型，第二種類型有3例。兩種類型APV的形成原因、血流動力學(xué)及臨床預(yù)后等都大不相同，因此仔細(xì)觀察胎兒室間隔的完整性及是否存在動脈導(dǎo)管以對該畸形進(jìn)行正確的分類是有必要的。

大部分法洛型APV都伴有動脈導(dǎo)管缺如，因此一般認(rèn)為動脈導(dǎo)管的缺如為導(dǎo)致該畸形的主要原因，當(dāng)動脈導(dǎo)管不存在時(shí)，肺動脈內(nèi)血流無法向降主動脈分流，而又因?yàn)樘悍闻K的高阻力性，也無法完全進(jìn)入肺小動、靜脈內(nèi)，于是大量血流在右心室和肺動脈內(nèi)來回反復(fù)沖刷，阻礙了肺動脈瓣的形成。但該學(xué)說近年來受到了一定的質(zhì)疑，有學(xué)者[1,2]提出了新的理論，即80%～90%法洛型APV的胎兒實(shí)際是存在動脈導(dǎo)管的，但由于這種情況下舒張期大量的血流從主動脈反流入肺動脈，使得早期就可出現(xiàn)心力衰竭而導(dǎo)致大部分病例胎死宮內(nèi)，于是中、晚孕期檢出的APV胎兒一般都伴動脈導(dǎo)管缺如，因此主張動脈導(dǎo)管的缺如并不是導(dǎo)致APV的原因，而是胎兒能繼續(xù)生存的必要條件。GOTTSCHALK等[3]的報(bào)道也為上述理論提供了新的佐證，其研究中17例動脈導(dǎo)管開放的法洛型APV胎兒中有15例因出現(xiàn)水腫及心衰而引產(chǎn)或死亡，而其余2例存活病例的動脈導(dǎo)管內(nèi)徑均較窄，提示高限制性的動脈導(dǎo)管存活率更高。因此對于法洛型APV，也應(yīng)該仔細(xì)尋找是否存在動脈導(dǎo)管，當(dāng)動脈導(dǎo)管開放時(shí)可能提示不良的預(yù)后，本研究中也有1例此種特殊類型的APV，其超聲表現(xiàn)與上述文獻(xiàn)報(bào)道[3]一致，在12周即出現(xiàn)了水腫及靜脈導(dǎo)管a波反向等征象。

非法洛型APV相對少見，其發(fā)生機(jī)制尚不明確，此類型常伴有右心發(fā)育不良、三尖瓣閉鎖等[4]，由于發(fā)育細(xì)小的右心室對肺動脈反流量起到了限制作用，因此其肺動脈及分支擴(kuò)張并不明顯。但當(dāng)不合并右心發(fā)育不良、三尖瓣發(fā)育異常時(shí)，因?yàn)閯用}導(dǎo)管的存在，其肺動脈反流量大且不受上述限制而較早期就開始出現(xiàn)心室容量超負(fù)荷并繼發(fā)水腫，很少能維持到中孕期。本研究中有3例胎兒為此種類型，可見完整的室間隔及開放的動脈導(dǎo)管，并均在孕中期前即出現(xiàn)水腫及靜脈導(dǎo)管a波反向等征象。

胎兒肺動脈主干及其分支的明顯擴(kuò)張是APV的重要征象，但值得注意的是這一改變在孕期是逐漸進(jìn)展的，在20周之前常常表現(xiàn)不明顯。在一項(xiàng)回顧性研究中，10例早孕期診斷的APV病例肺動脈主干及其分支均未見擴(kuò)張，而另有3例在早孕期因表現(xiàn)不明顯而漏診，于中孕期才確診[3]。與上述報(bào)道較為一致，在本研究中有3例早孕期及1例中孕早期診斷的病例因在二維超聲圖像上表現(xiàn)不明顯，而主要依靠三血管切面的多普勒異常而診斷。因此早期胎兒心臟篩查如果僅觀察四腔心切面，忽略應(yīng)用彩色多普勒檢查心室流出道或三血管切面將漏診該畸形，這可能也是之前大部分報(bào)道的病例都是中晚孕期才診斷的原因，但近年來隨著早孕期胎兒篩查的不斷規(guī)范化，對該畸形的早期檢出率越來越高[5,6]。對于半月瓣缺如的早孕期診斷，我們的經(jīng)驗(yàn)是三血管切面較心室流出道切面更容易獲取，且能觀察到主動脈、肺動脈內(nèi)血流往返進(jìn)出而呈現(xiàn)特征性的紅藍(lán)交替改變，因此具有重要的診斷意義。

大部分APV都合并心內(nèi)畸形，最常見的為法洛四聯(lián)癥，報(bào)道中約80%以上的APV病例為此種法洛型，其他常見伴發(fā)的心內(nèi)畸形還包括右室雙出口、永存左上腔靜脈、右位主動脈弓等[7,8]。該畸形還常合并心外異常，如胸腺發(fā)育不良、全前腦、腎發(fā)育不良、臍膨出等[9]，本研究中最常見的為胎兒水腫、NT增厚、頸部水囊瘤等，與余蓉等[6]的報(bào)道一致。另外法洛型APV常伴有染色體異常，最常見的染色體異常為22q11.2微缺失、18-三體、21-三體等。因此當(dāng)診斷APV時(shí)，除應(yīng)仔細(xì)排查心內(nèi)外合并畸形外，還建議行胎兒染色體核型分析并對22q11微缺失進(jìn)行針對性檢查。值得注意的是非法洛型APV較少合并染色體異常。

APV胎兒的總體預(yù)后不良，之前大部分報(bào)道的產(chǎn)后總體生存率低于20%，主要的原因包括引產(chǎn)、心衰、染色體異常及產(chǎn)后的呼吸系統(tǒng)疾病等，近年來報(bào)道的胎兒存活率有所提高，可達(dá)50%。產(chǎn)前的研究[3]結(jié)果表明提示胎兒不良預(yù)后的因素主要包括動脈導(dǎo)管的存在、胎兒水腫或NT增厚及多普勒參數(shù)異常（靜脈導(dǎo)管、臍動脈或大腦中動脈內(nèi)可見反向血流信號）。

總之，胎兒APV畸形因其特殊的超聲心動圖表現(xiàn)，診斷并不困難，但目前國內(nèi)大部分文獻(xiàn)報(bào)道的病例都為中晚孕期診斷[10,11]，規(guī)范早孕期胎兒畸形篩查流程，重視三血管切面的多普勒檢查可提高該畸形的早期檢出率。另外根據(jù)本研究結(jié)果APV可能伴發(fā)一系列的心內(nèi)外異常，其中心內(nèi)畸形以法洛四聯(lián)癥及室間隔缺損為主，心外畸形最常發(fā)生于早孕期，以NT增厚、頸部水囊瘤及皮膚水腫等為主，這也為在產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)這類畸形提供了線索，而準(zhǔn)確的產(chǎn)前診斷，尤其是孕早期診斷對于孕婦的進(jìn)一步產(chǎn)前咨詢和決策具有重要的意義。