李小東，劉 飛，嚴(yán)曉薇，姜海軍，王 培

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手足外科，河北 承德 067000)

游離皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損，在臨床中較為常見，具有外觀理想、血運(yùn)滿意、質(zhì)地合適及功能良好等優(yōu)點(diǎn)，遠(yuǎn)期效果佳，極大改善患者生活質(zhì)量[1]。動(dòng)脈危象是游離皮瓣術(shù)后較為常見的并發(fā)癥，也是手術(shù)失敗的重要原因。動(dòng)脈危象分為動(dòng)脈痙攣和動(dòng)脈栓塞，臨床上一旦出現(xiàn)動(dòng)脈栓塞，傳統(tǒng)方法以切開探查術(shù)為主[2]，不可避免造成動(dòng)脈吻合口的二次打擊，同時(shí)無法處理動(dòng)脈栓塞形成的微血栓等諸多問題，需要探索一種創(chuàng)新型的術(shù)式解決上述問題。目前血管外科治療急、慢性下肢動(dòng)脈栓塞的最有效方法是：Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)聯(lián)合置管藥物溶栓的雜交技術(shù)，損傷小、成功率較高，是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)[3]，但將其應(yīng)用在游離皮瓣術(shù)后形成的動(dòng)脈栓塞的取栓溶栓治療，卻鮮見相關(guān)報(bào)道。2016年4月至2021年2月，承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院將該術(shù)式應(yīng)用于游離皮瓣術(shù)后動(dòng)脈栓塞患者中，現(xiàn)回顧患者臨床資料，總結(jié)近、中期療效，以期為臨床選擇處理游離皮瓣術(shù)后動(dòng)脈栓塞的術(shù)式提供參考。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合游離皮瓣術(shù)后動(dòng)脈栓塞表現(xiàn)：初期皮瓣顏色發(fā)白，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)(>2S以上)；中、晚期皮瓣顏色發(fā)紫，溫度下降，游離皮瓣遠(yuǎn)端多發(fā)、密集、較小及囊液清亮等特征性的水皰，毛細(xì)血管充盈征消失[4]；②予以規(guī)范的保守治療，動(dòng)脈栓塞不逆轉(zhuǎn)；③高頻超聲確認(rèn)血栓存在。排除標(biāo)準(zhǔn)：①高頻超聲診斷血管伴有嚴(yán)重動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈血栓閉塞性病變等下肢血管原發(fā)性病變；②糖尿病血管病變Ⅲ、Ⅳ期；③嚴(yán)重的心律失常、心功能較差；④凝血功能障礙、活動(dòng)性出血。2016年4月至2021年2月共16例患者符合選擇標(biāo)準(zhǔn)納入研究。本組男10例，女6例；年齡23～59歲，平均年齡(41.29±12.17)歲；受傷機(jī)制：爆炸傷2例，燒傷2例，輾壓傷6例，壓砸傷4例，切割傷2例；傷后至游離皮瓣實(shí)施的時(shí)間7.5～18.5d，平均時(shí)間(11.53±3.27)d；游離皮瓣修復(fù)術(shù)實(shí)施部位均為足踝部；創(chuàng)面缺損范圍為5cm×4cm～12cm×9cm，皮瓣范圍為6cm×5cm～13cm×10cm。游離皮瓣類型：游離髂腹股溝皮瓣4例，游離股前外側(cè)皮瓣10例，游離胸臍皮瓣2例。皮瓣術(shù)后到發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈栓塞的時(shí)間3.0～26.5h，中位時(shí)間10.5(6.3，16.5)h。

1.2手術(shù)治療

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備:完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌癥，患者平臥位，實(shí)施Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)聯(lián)合置管溶栓處理游離皮瓣術(shù)后動(dòng)脈栓塞，術(shù)者為該院血管外科高級(jí)職稱醫(yī)師。采用肝素抗凝治療，術(shù)前給予50mg，術(shù)中根據(jù)情況再給予50mg，術(shù)前應(yīng)用右旋糖酐-40注射液500mL靜脈滴注。

1.2.2經(jīng)腘動(dòng)脈Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù):患側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口，顯露腘動(dòng)脈及其分叉，動(dòng)脈主干繞過橡皮帶，為防止取栓過程中血栓進(jìn)入近心端血管，收緊橡皮帶完全阻斷血流，在腘動(dòng)脈上做一長(zhǎng)1～1.5cm的縱切口，經(jīng)體外測(cè)量后，放置合適的導(dǎo)管(F2或F3型號(hào))，在球囊萎癟的狀態(tài)下將Fogarty球囊導(dǎo)管輕柔地插入血管腔，在高頻超聲的引導(dǎo)下，定位血栓及游離皮瓣動(dòng)脈吻合口的位置，導(dǎo)管經(jīng)過這些特殊位置，動(dòng)作一定要輕柔，導(dǎo)管盡量插向遠(yuǎn)端，一手按管壁標(biāo)明的容量注入肝素生理鹽水，高頻超聲監(jiān)測(cè)下，待球囊與動(dòng)脈管腔均勻的貼附，另一手在體表按捫導(dǎo)管并逐漸拉出導(dǎo)管，如有血栓可在切口處取出?？梢来朔ǘ啻稳∷ǎ话悴粦?yīng)超過3次。

1.2.3置管藥物溶栓:取栓后在遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈內(nèi)，應(yīng)用Fogarty導(dǎo)管置管，注入5～6萬U尿激酶注射液，以溶解繼發(fā)血栓、遠(yuǎn)端微血栓，置管15～30min后，取出Fogarty球囊導(dǎo)管，縫合動(dòng)脈切口。

1.2.4觀察及閉合創(chuàng)面:放松橡皮帶，若動(dòng)脈搏動(dòng)良好，近端可見噴血，遠(yuǎn)端返血良好，繼續(xù)觀察約5min，皮瓣皮溫、顏色回歸正常，高頻超聲確認(rèn)血栓基本取盡。徹底止血，放置引流條，連續(xù)縫合皮膚切口，予以支具固定下肢。

1.3術(shù)后處理:術(shù)后患者臥床1周，患肢擱置稍高于身體平面，局部烤燈照射(距患肢40cm，25℃)，積極心理疏導(dǎo)[5]。常規(guī)行“三抗”治療，規(guī)范化溶栓[6]，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值在2.0～2.5之間，纖維蛋白原≥1.5g/L為宜。監(jiān)測(cè)患者生命體征，同時(shí)予以鎮(zhèn)痛等輔助治療。觀察皮瓣血供情況，必要時(shí)行高頻超聲了解動(dòng)脈通暢情況，一旦再次出現(xiàn)動(dòng)脈危象，行切開探查治療。

1.4觀察指標(biāo):記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、動(dòng)脈通暢率及并發(fā)癥發(fā)生情況等；隨訪期間觀察皮瓣外觀形態(tài)、成活情況等六項(xiàng)指標(biāo)，參考郭峭峰[7]等的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)皮瓣療效；采用AOFAS踝-后足功能的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)足踝部功能效果。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)中、術(shù)后情況:應(yīng)用該術(shù)式處理的16例患者，術(shù)后12例皮瓣完全成活，切口I期愈合；2例皮瓣部分壞死，行擴(kuò)創(chuàng)、游離植皮術(shù)閉合創(chuàng)面，切口Ⅱ期愈合；2例再次出現(xiàn)動(dòng)脈危象，改行切開探查術(shù)式，動(dòng)脈危象未糾正，皮瓣壞死，予以擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，待肉芽組織新鮮，行游離植皮術(shù)，切口Ⅱ期愈合。排除改行切開探查術(shù)的2例患者，采用該術(shù)式處理的14例患者，術(shù)中動(dòng)脈血管栓塞的通暢率為100%，沒有出現(xiàn)血管撕裂，穿孔，空氣栓塞等并發(fā)癥，取出的血栓長(zhǎng)度為0.2～1.8cm，平均長(zhǎng)度(0.83±0.32)cm，無大出血及死亡病例。手術(shù)時(shí)間55～90min，平均時(shí)間(65.12±12.72)min。術(shù)中失血量為35～70mL，平均失血量(55.48±9.45)mL。術(shù)后1例(7.14%)出現(xiàn)消化道出血，予以內(nèi)科會(huì)診治療，療效滿意。

2.2隨訪情況:14例患者均獲得嚴(yán)格隨訪，隨訪時(shí)間8～21個(gè)月，中位隨訪時(shí)間14.5(10.4，16.5)個(gè)月，末次隨訪時(shí)，皮瓣成活良好，形態(tài)滿意，彈性良好，厚度與于受區(qū)基本一致，2例(14.3%)影響穿鞋，予以皮瓣修薄后改善,1例(7.14%)出現(xiàn)局部潰瘍，換藥后愈合，無其他相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生；感覺恢復(fù)S2～S3級(jí)，所有皮瓣均恢復(fù)保護(hù)性感覺，兩點(diǎn)辨別覺均僅有1個(gè)點(diǎn)。供區(qū)創(chuàng)面無感染及竇道，僅留下切口瘢痕。皮瓣療效滿意6例，一般1例，不滿意0例，療效滿意率85.71%，AOFAS踝-后足功能評(píng)分為59～95分，平均(83.72±6.42)分，其中優(yōu)4例，良1例，可2例，功能優(yōu)良率71.42%。

2.3典型病例:患者男性，36歲，車禍傷后右足背側(cè)軟組織缺損，急診行清創(chuàng)、VSD覆蓋術(shù)，患者創(chuàng)面污染較重，術(shù)后2次更換VSD，確認(rèn)創(chuàng)面清潔，術(shù)后15d在全麻下行右足踝部皮膚缺損游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)，術(shù)后9h發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈危象，高頻超聲檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈栓塞，予以保守治療，動(dòng)脈栓塞不緩解，應(yīng)用Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)聯(lián)合置管藥物溶栓處理，術(shù)后皮瓣成活良好，切口I期愈合。術(shù)后2周開始踝關(guān)節(jié)負(fù)重功能鍛煉，獲隨訪1.5年，皮瓣療效滿意，皮瓣恢復(fù)保護(hù)性感覺，AOFAS踝-后足功能評(píng)分92分，踝功能為優(yōu)，進(jìn)一步功能情況還在隨訪中。手術(shù)資料見圖1～10。

圖1 足踝部創(chuàng)面

圖2 設(shè)計(jì)切取游離股前外側(cè)皮瓣

圖3 皮瓣成活良好

圖4 手術(shù)后9h游離皮瓣動(dòng)脈危象形成

圖5 高頻超聲顯示：脛前動(dòng)脈栓塞形成

圖6 Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)聯(lián)合置管藥物溶栓的切口

圖7 術(shù)中取出的血栓

圖8 手術(shù)后皮瓣成活

圖9 術(shù)后高頻超聲顯示：脛前動(dòng)脈血流良好

圖10 手術(shù)后1.5年隨訪：皮瓣成活良好，療效滿意

3 討 論

3.1足踝部游離皮瓣術(shù)后動(dòng)脈栓塞的治療現(xiàn)狀:由于足踝部生理功能及解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，創(chuàng)面覆蓋常選擇游離皮瓣，動(dòng)脈栓塞與皮瓣壞死情況呈正相關(guān)，提示皮瓣動(dòng)脈血管危象存在時(shí)，皮瓣壞死更容易發(fā)生，術(shù)后24h以內(nèi)的動(dòng)脈危象以血管栓塞為主，保守治療約1h無效即應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)切開探查，清除血栓并修復(fù)動(dòng)脈[8]，但傳統(tǒng)術(shù)式僅處理游離皮瓣動(dòng)脈吻合口的病變情況，無法處理游離皮瓣動(dòng)脈吻合口以近的血栓，對(duì)于病理皮瓣遠(yuǎn)端的微小血栓處理也較困難，還會(huì)對(duì)皮瓣組織形成二次創(chuàng)傷，導(dǎo)致動(dòng)脈短縮、狹窄及繼發(fā)血栓發(fā)生的可能，需要多學(xué)科聯(lián)合開發(fā)一種新的術(shù)式，處理這些棘手問題。

3.2該術(shù)式處理游離皮瓣術(shù)后動(dòng)脈栓塞的療效分析:Fogarty導(dǎo)管取栓聯(lián)合置管藥物溶栓是一種微創(chuàng)介入術(shù)式，主要功能是處理急、慢性動(dòng)脈栓塞，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺急性血栓形成的患者，顯著提高了血栓類疾病的療效，常規(guī)應(yīng)用于血管外科領(lǐng)域，在手足顯微外科較為少見，本研究探索性的將其應(yīng)用于足踝部游離皮瓣術(shù)后動(dòng)脈危象栓塞的患者，本質(zhì)上也是利用Fogarty導(dǎo)管處理動(dòng)脈腔內(nèi)的血栓，符合Fogarty導(dǎo)管應(yīng)用的適應(yīng)癥，二者在于病因的不同：血管外科處理的血栓為基礎(chǔ)性疾病(如：心房纖顫、風(fēng)濕性心臟病、動(dòng)脈血栓閉塞性病變等)造成的，本研究的血栓為創(chuàng)傷性疾病(如：爆炸傷、壓砸傷等)產(chǎn)生的，所以該術(shù)式具備可行性及可操作性。本研究結(jié)果顯示：術(shù)中動(dòng)脈血管通暢率100%，沒有出現(xiàn)血管破裂、穿孔等并發(fā)癥，皮瓣成活良好，療效滿意率85.71%，足踝部功能優(yōu)良率71.42%，故臨床中應(yīng)用該術(shù)式療效肯定。

3.3該術(shù)式的適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥:臨床中該術(shù)式適用于①足踝部游離皮瓣術(shù)后出現(xiàn)動(dòng)脈危象栓塞；②可以耐受Fogarty球囊導(dǎo)管取栓溶栓抗凝處理的患者。上述適應(yīng)證必須嚴(yán)格掌握，若游離皮瓣術(shù)后出現(xiàn)動(dòng)脈危象，但高頻超聲未探查到發(fā)現(xiàn)血栓，考慮為動(dòng)脈痙攣，不是該術(shù)式的適應(yīng)證，應(yīng)謹(jǐn)慎手術(shù)，若應(yīng)用該術(shù)式處理，會(huì)加重病理性動(dòng)脈的副損傷，導(dǎo)致動(dòng)脈頑固性痙攣，出現(xiàn)皮瓣壞死。實(shí)施該術(shù)式之前，若心臟彩超發(fā)現(xiàn)患者伴有嚴(yán)重的心律失常、心功能較差或凝血功能障礙等抗凝溶栓禁忌證的病例，建議患者應(yīng)用其他術(shù)式處理血栓，否則會(huì)加重病情，甚至出現(xiàn)猝死。術(shù)后主要并發(fā)癥即再次出現(xiàn)血管危象，考慮為血管斷端結(jié)構(gòu)性病變，建議改行切開探查術(shù)。

3.4該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)及不足:該術(shù)式與傳統(tǒng)的切開探查術(shù)式比較，具備以下優(yōu)點(diǎn)：①利用Fogarty導(dǎo)管介入治療，不從原動(dòng)脈血管吻合口入路，新的切口遠(yuǎn)離游離皮瓣，不會(huì)對(duì)斷端修復(fù)區(qū)域造成二次損傷，避免了血管狹窄、再吻合及靜脈移植，手術(shù)出血量及時(shí)間顯著短縮；②以Fogarty導(dǎo)管為“媒介”，通過單一小切口，快捷處理游離皮瓣動(dòng)脈血管吻合口血栓及其周圍血栓，作用區(qū)域廣泛，有效減輕血栓長(zhǎng)時(shí)間阻塞造成的皮瓣損傷，較好改善皮瓣血運(yùn)，降低皮瓣壞死率；③對(duì)于游離皮瓣遠(yuǎn)端形成的微小栓塞，傳統(tǒng)的切開探查術(shù)無法抵達(dá)病灶，該術(shù)式應(yīng)用Fogarty導(dǎo)管置管溶栓，局部有效藥物濃度較高，較好的處理微血栓及繼發(fā)血栓；相對(duì)于外周溶栓方法用藥量小，較好的避免全身用藥劑量大、血液纖溶亢進(jìn)及出血的危險(xiǎn)，該研究中的病例，僅有1例出現(xiàn)消化道出血，未出現(xiàn)顱內(nèi)、眼底等重要部位的出血，療效安全可靠。但該術(shù)式也存在一些缺點(diǎn)：①手術(shù)要在具有血管外科的綜合性醫(yī)院開展，術(shù)者能夠熟練操作Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施具有一定難度；②導(dǎo)管球囊是一次性醫(yī)療器械，必然增加患者及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；③術(shù)中應(yīng)用肝素及尿激酶，可能加重患者肝腎負(fù)荷。

3.5該術(shù)式的注意事項(xiàng):該術(shù)式的應(yīng)用，必須注意以下四點(diǎn)：①手術(shù)區(qū)域的限定及導(dǎo)管的選擇：結(jié)合Fogarty導(dǎo)管及游離皮瓣的動(dòng)脈吻合口血管的內(nèi)徑考慮，若吻合口位于踝關(guān)節(jié)及其以近，可以應(yīng)用該術(shù)式；若吻合口在中足及其以遠(yuǎn)不能應(yīng)用該術(shù)式進(jìn)行操作，此時(shí)Fogarty導(dǎo)管內(nèi)徑大于動(dòng)脈吻合口的內(nèi)徑，會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷、破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，所以，術(shù)前必須結(jié)合動(dòng)脈吻合口的位置，確定是否開展該手術(shù)及選擇合適的導(dǎo)管：若游離皮瓣動(dòng)脈吻合口在踝關(guān)節(jié)位置，可在高頻超聲或數(shù)字減影血管造影技術(shù)的引導(dǎo)下應(yīng)用F2型號(hào)雙腔Fogarty導(dǎo)管,若動(dòng)脈吻合口在小腿遠(yuǎn)端1/3處，高頻超聲引導(dǎo)即可，建議應(yīng)用F3型號(hào)單腔Fogarty導(dǎo)管治療；②手術(shù)時(shí)機(jī)的要求：栓塞時(shí)間的長(zhǎng)短與手術(shù)療效密切相關(guān)，手術(shù)施行愈早，效果愈好，故要做到早發(fā)現(xiàn)，早處理，以6～8h為佳，才能大大增加皮瓣搶救的成功率[9]。但該研究發(fā)現(xiàn)，即使超過最佳的時(shí)間點(diǎn)，對(duì)其施行取栓術(shù)也有可能取得良好效果的，這是由于皮瓣是否發(fā)生不可逆壞死，并不完全由栓塞的時(shí)間決定,而是取決于組織氧供和耗氧之間的平衡，因此只要皮瓣未瀕于壞死，仍應(yīng)施行后期取栓，爭(zhēng)取挽救皮瓣血運(yùn)，有效縮小擴(kuò)創(chuàng)區(qū)域。③術(shù)中操作的細(xì)節(jié)：常規(guī)行高頻超聲檢查病變血管，從不同切面、角度觀察：血管及栓子的有用信息；動(dòng)脈血栓形成后質(zhì)地較脆，導(dǎo)管易戳破動(dòng)脈引起大出血，因此置管過程不能用力過猛，若前進(jìn)中阻力增大，可應(yīng)用高頻超聲探查，取栓時(shí)靈活調(diào)控球囊與動(dòng)脈周徑相一致，可有效減少水囊過大對(duì)血管壁的損傷，或者避免球囊過小導(dǎo)致取栓不徹底的發(fā)生。④球囊水量的控制：游離皮瓣動(dòng)脈吻合口的血管不同于血管外科常規(guī)處理的血管，經(jīng)過顯微鏡下縫合后內(nèi)徑減小，抗?fàn)坷哪芰σ步档?，為了避免球囊在拖拽血栓的過程中出現(xiàn)穿孔、撕裂等并發(fā)癥，球囊的水量較Fogarty球囊的常規(guī)應(yīng)用要減少10%～20%。

綜上所述，該術(shù)式治療足踝部游離皮瓣術(shù)后動(dòng)脈栓塞形成的患者，具有微創(chuàng)、安全、快捷等優(yōu)點(diǎn)，臨床療效肯定。