秦小雪，席佳佳，徐 佳

(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū)影像科，江蘇 南京 210000)

乳腺非腫塊性強化(Non mass enhancement of breast，NME)指乳腺內(nèi)無腫塊強化特征，病灶內(nèi)夾雜脂肪、乳腺腺體等成分，致使強化影無連續(xù)的一種乳腺病變，NME由于無明顯占位效應(yīng)、邊界不清晰，臨床診斷時難以準確鑒別其良惡性，從而延誤最佳治療時機，因此，盡早定性診斷及明確其分子亞型至關(guān)重要[1,2]。以往臨床常采用超聲、鉬靶等進行檢查，雖可有效顯示病灶形態(tài)結(jié)構(gòu)等病理信息，但診斷靈敏度偏低，存在一定局限性[3]。磁共振(MRI)成像目前已廣泛應(yīng)用與乳腺疾病檢查中，其中動態(tài)增強磁共振成像(DCE-MRI)可清晰顯示乳腺病灶血管通透性、血管密度等信息，通過觀察增強后病灶特征，可有效明確病灶良惡性[4]；磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)為一種可檢測病灶組織內(nèi)水分子擴散運動的檢查方案，可通過獲取表觀擴散系數(shù)(ADC)分析乳腺病灶的性質(zhì)[5]。國內(nèi)外多篇報道均證實DCE-MRI、DWI檢查對乳腺癌具有較高的鑒別診斷價值，但關(guān)于多參數(shù)MRI對NME良惡性及分子亞型的研究較為有限，基于此，本研究試分析多參數(shù)MRI在NME病變病理性質(zhì)及分子亞型中評估作用。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2018年1月至2021年12月258例NME患者，根據(jù)病理結(jié)果分為惡性組(n=168)、良性組(n=90)，兩組基線資料比較見表1。

1.2納入及排除標準:納入標準：①均經(jīng)臨床檢查確診為NME；②惡性組均經(jīng)臨床病理檢查證實為惡性NME；③可接受DWI、DCE-MRI檢查；④均為初次確診；⑤知曉本研究，并簽訂知情承諾書。排除標準：①合并其他乳腺疾??；②臨床資料不完整；③合并DWI、DCE-MRI檢查禁忌癥；④合并精神障礙無法配合檢查者；⑤合并腎、肝、凝血功能障礙；⑥既往存在手術(shù)、放化療史者；⑦合并其他惡性腫瘤。

1.3剔除標準及處理方法:剔除標準：①研究中發(fā)現(xiàn)不符合納入標準者；②經(jīng)臨床確診后不接受治療方案者；③自愿退出研究者；④檢查過程出現(xiàn)意外情況，無法繼續(xù)檢查者；⑤影像出現(xiàn)較大偽影對診斷造成干擾者。剔除處理：剔除后根據(jù)例數(shù)采用1∶1原則重新納入符合上述納入標準NME患者。

1.4方法:均采用美國GE HDXT型3.0T超導(dǎo)磁共振掃描儀進行檢查，所有檢查操作及影像分析均有同兩名具有豐富經(jīng)驗的影像學(xué)醫(yī)師進行，當(dāng)意見不一時經(jīng)商討后統(tǒng)一結(jié)論。

1.4.1MRI檢查:選用8通道相控陣乳腺線圈，引導(dǎo)患者處俯臥位，常規(guī)定位后，行平掃，3D擾相快速梯度回波T1WI橫軸位掃描參數(shù)：TR=600ms，TE=7.9ms，層間距為1mm，層厚為4.0mm，矩陣為320×256mm，激勵次數(shù)(NEX)為1；脂肪抑制T2WI橫軸位掃描參數(shù)：TR=820ms，TE=35ms，層間距為1mm，層厚為4.0mm，矩陣為320×192mm，NEX為2；平掃完成后行DWI檢查，掃描參數(shù)：TR=600ms，TE=69.9ms，層間距為1mm，層厚為4.0mm，矩陣為128×128mm，選取擴散系數(shù)b=0、1000s/mm2采用脂肪抑制技術(shù)進行分析處理，獲取對應(yīng)表觀擴散系數(shù)(ADC)；DCE-MRI掃描參數(shù)：TR/TE=4.3/2.1ms，層厚為1.4mm，反轉(zhuǎn)角度為14度，層間距為1mm，矩陣為416×320mm，NEX為1，先進行蒙片掃描，掃描后由手臂靜脈采用高壓注射器注入Gd-DTPA對比劑18mL，注射速率2.5mL/s，注射后給予等量、等速生理鹽水，采集連續(xù)5個周期增強圖像，得出動態(tài)增強-信號強度曲線(Time-intensity curve，TIC)，分析病灶內(nèi)部強化特點、分布特點及TIC類型。

1.4.2TIC分型標準:參照Kuhl等[6]提出的標準進行分型，其中Ⅰ型：TIC曲線信號強度呈持續(xù)緩慢升高，但無顯著峰值；Ⅱ型：表現(xiàn)為明顯早期強化，但信號強度上下浮動不超過10%，呈維持平臺水平；Ⅲ型：表現(xiàn)為明顯早期增強上升，2～4min內(nèi)達到峰值，但中后期增強顯著降低，且下浮超過10%。

1.4.3NME分子亞型標準:參照St.Gallen國際乳腺癌會議[7]經(jīng)免疫組化獲取的雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、細胞周期調(diào)節(jié)蛋白Ki-67以及人類表皮生長因子受體-2(HER-2)表達情況分為Luminal A型(ER/PR+、HER-2-、Ki-67<20%)、Luminal B型(ER/PR+、HER-2-、Ki-67≥20%)、HER-2型(ER-、PR-、HER-2-)、三陰型(TNBC)(ER-、PR-、HER-2-)。

1.5觀察指標:①比較惡性組、良性組多參數(shù)磁共振檢測結(jié)果，包括內(nèi)部強化特點(簇狀、集叢樣、不均勻、均勻)、分布特點(局灶、彌漫、多區(qū)域、區(qū)域、導(dǎo)管、節(jié)段)、TIC分型、ADC值及瘤周水腫。②分析多參數(shù)磁共振鑒別NME病理性質(zhì)的診斷價值。③比較惡性NME不同分子亞型患者多參數(shù)磁共振檢測結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1兩組基線資料比較:258例NME患者，90例為良性(包括囊性增生病6例，腺病64例，導(dǎo)管內(nèi)乳溝狀瘤20例)，168例為惡性(包括浸潤性導(dǎo)管癌64例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌58例，導(dǎo)管內(nèi)原位癌33例，小葉癌13例)。惡性組基線資料與良性組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料對比n(%)

2.2兩組多參數(shù)磁共振檢測比較:惡性組內(nèi)部強化簇狀、節(jié)段樣分布、瘤周水腫患者多于良性組，ADC值低于良性組(P<0.05)。見表2、圖1、2。

表2 兩組多參數(shù)磁共振檢測結(jié)果對比n(%)

圖1 惡性組MRI圖片

圖2 良性組MRI圖片

2.3多參數(shù)磁共振鑒別NME病理性質(zhì)效能:繪制ROC曲線顯示，內(nèi)部強化簇狀、節(jié)段樣分布、ADC值、瘤周水腫聯(lián)合診斷AUC大于任一單一參數(shù)，見圖3、表3。

表3 多參數(shù)磁共振鑒別NME病理性質(zhì)效能ROC分析結(jié)果

圖3 多參數(shù)磁共振鑒別NME病理性質(zhì)ROC曲線

2.4惡性NME不同分子亞型患者多參數(shù)磁共振比較:HER-2型ADC值高于Luminal A型、Luminal B型、TNBC型(P<0.05)；HER-2型、TNBC型瘤周水腫患者多于Luminal A型、Luminal B型(P<0.05)。見表4。

表4 惡性NME不同分子亞型患者多參數(shù)磁共振比較

3 討 論

NME為乳腺MRI檢查中較為特殊的一種類型，常規(guī)平掃T1WI、T2WI序列難以準確鑒別診斷其良惡性，對臨床治療方案的選擇及預(yù)后評估造成一定影響，以往臨床針對NME常采用超聲、鉬靶進行檢查，但篩查效果一般[8,9]。隨著MRI技術(shù)不斷發(fā)展，DWI及DCE-MRI檢查逐漸應(yīng)用于乳腺疾病診斷中，有助于臨床鑒別其良惡性[10]。

DCE-MRI檢查可有效觀察病灶組織的滲透性、血管密度、完整性等病理信息[11]。本研究經(jīng)DCE-MRI檢查顯示，惡性組內(nèi)部強化簇狀、節(jié)段樣分布患者多于良性組，對于惡性NME診斷AUC分別為0.556、0.600，具有一定診斷價值。結(jié)合馬德晶、李艷玲等[12,13]學(xué)者研究分析其原因在于，DCE-MRI通過連續(xù)、重復(fù)、快速的成像方法，對比分析增強前后病灶組織影像，有效顯示微循環(huán)功能參數(shù)，根據(jù)參數(shù)變化分析對比劑在病灶中的分布情況，進而鑒別良惡性，相較于常規(guī)MRI，DCE-MRI還可反映其生理性變化特征，更加有助于鑒別良惡性[14]；于洪偉等[15]研究顯示，以穿刺活檢結(jié)果為“金標準”，DCE-MRI檢查對惡性NME診斷準確率為93.17%，進一步證實DCE-MRI檢查對NME良惡性的鑒別診斷價值；本研究結(jié)果與其結(jié)果類似，進一步證實其診斷價值。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，良惡性組TIC分型比較無顯著差異，表明TIC對于NME良惡性鑒別診斷無意義，其原因可能在于，NME乳腺中包含脂肪組織及正常腺體，內(nèi)部非完全病灶成分，對TIC反映病灶血流動力學(xué)造成一定影像，且NME內(nèi)部血管較少，血管化程度不同，因此，TIC在NME中呈多樣化表現(xiàn)，難以區(qū)分其良惡性。

DWI檢查可通過測定與含水量相關(guān)的組織分子水平，反映病變組織形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)及細胞膜完整性等參數(shù)。本研究結(jié)果顯示，惡性組ADC值低于良性組，對NME良惡性診斷AUC為0.823。分析ADC值在惡性NME降低的原因在于，惡性NME病灶組織細胞繁殖旺盛，細胞外容積降低，且細胞生物膜的限制及大分子物質(zhì)對水的吸附效果增強，致使病灶組織內(nèi)水分子運動受限；徐琳等學(xué)者以ADC=1.05×10-3mm2/s為診斷閾值對NME進行良惡性鑒別，其診斷符合率可達88.75%，進一步證實DWI檢查對NME良惡性的診斷價值。臨床可通過多參數(shù)聯(lián)合診斷鑒別NME良惡性，以提高診斷準確率。本研究還發(fā)現(xiàn)，HER-2型ADC值高于Luminal A型、B型、TNBC型(P<0.05)；HER-2型、TNBC型瘤周水腫患者多于Luminal A型、B型，且HER-2型、TNBC型NME更易出現(xiàn)瘤周水腫。楊成等學(xué)者研究表明，DWI檢查ADC值用于乳腺癌分子亞型、預(yù)后評估中具有一定價值，本研究與其結(jié)果類似，證實ADC值可用于NME分子亞型評估中。

綜上所述，多參數(shù)磁共振對于鑒別診斷NME良惡性具有較高價值，臨床可通過多參數(shù)磁共振進行早期定性診斷及分子亞型分型，以制定相應(yīng)治療方案。