陳家翠，彭 松，余志艷

(安徽省合肥市第一人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥 230031)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是以老年人為主要發(fā)病群體的常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病，氣流受限及持續(xù)呼吸道癥狀是其主要特征，COPD患者可在各種誘因作用下發(fā)生呼吸道癥狀急劇惡化，使得病情急性加重，這也是導(dǎo)致COPD患者病死的重要原因[1]。細(xì)菌感染是COPD急性加重的主要原因之一，目前痰培養(yǎng)陽(yáng)性是診斷細(xì)菌感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但存在耗時(shí)長(zhǎng)、質(zhì)量控制難度大弊端，尋找檢測(cè)方便、敏感度好的指標(biāo)對(duì)指導(dǎo)臨床COPD急性加重期細(xì)菌感染診斷和治療具有重要意義[2]。中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞均為外周血白細(xì)胞重要組成部分，中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比率(neutrophils to lymphocytes ratio,NLR)可反映二者動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，有越來(lái)越多研究顯示[3]，NLR與多種炎癥性疾病、感染性疾病、惡性腫瘤等關(guān)聯(lián)密切。血小板平均體積(mean platelet volume,MPV)是一種可反映血小板功能及生成率的血小板形態(tài)學(xué)指標(biāo)，當(dāng)各種原因?qū)е卵“迤茐幕蛳臅r(shí)，MPV可代償性升高，因此MPV在多種疾病輔助診斷也有一定應(yīng)用[4]。鑒于此，本研究通過(guò)分析NLR、MPV在COPD急性加重期細(xì)菌感染中的診斷價(jià)值，從而為COPD急性加重期患者診療方案制定提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象：回顧性分析2019年2月至2022年2月101例老年COPD急性加重期患者臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合指南中COPD急性加重期診斷標(biāo)準(zhǔn)，即患者自述呼吸系統(tǒng)癥狀急劇惡化，超出日常變異范圍，如咳嗽加劇、呼吸困難加重、咳痰變多或呈膿性，可伴發(fā)熱、全身不適、心悸、疲乏等癥狀，導(dǎo)致需改變藥物治療[5]；②年齡65～85歲；③入院時(shí)急性加重病程72h以內(nèi)；④入院前1月內(nèi)無(wú)抗生素、免疫抑制劑、激素類藥物應(yīng)用；⑤于本院接受規(guī)范治療；⑥病原學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①明確其他部位感染；②存在活動(dòng)性肺結(jié)核、結(jié)締組織病、胰腺炎、潰瘍性結(jié)腸炎等其他炎癥性疾??；③合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、心腦血管疾病等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。虎芫癫∈?；⑤臨床資料不全。以痰液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)(即連續(xù)3次痰培養(yǎng)中，2次及以上相同病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性)，101例患者可分為感染組62例和非感染組39例。感染組與非感染組性別、年齡、體重指數(shù)、COPD病程、急性加重病程、合并基礎(chǔ)疾病比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào)：LN2020-hall13)，考慮到研究為回顧性分析，患者均免知情同意。

表1 感染組與非感染組一般資料比較

1.2觀察指標(biāo)及方法

1.2.1一般資料：收集患者性別、年齡、體重指數(shù)、COPD病程、急性加重時(shí)間、合并基礎(chǔ)疾病等一般資料。

1.2.2血液指標(biāo)：采集患者入院次日清晨空腹靜脈血標(biāo)本3mL送檢，采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(邁瑞B(yǎng)C5800型)檢測(cè)白細(xì)胞(white blood cell,WBC)計(jì)數(shù)、血小板(platelet,PLT)計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、MPV，計(jì)算NLR，檢測(cè)步驟均嚴(yán)格按照儀器說(shuō)明書(shū)操作。

1.2.3治療原則：所有患者均參照相關(guān)指南[7]進(jìn)行治療，對(duì)于無(wú)呼吸衰竭患者，主要采用支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素(口服)治療，膿性痰液者考慮開(kāi)始使用抗菌治療；對(duì)于存在急性呼吸衰竭、但無(wú)生命危險(xiǎn)患者，在支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素(口服)基礎(chǔ)上，對(duì)有細(xì)菌感染表現(xiàn)者，考慮口服抗生素治療，并聯(lián)合氧療、糖皮質(zhì)激素定量吸入或霧化吸入，呼吸衰竭加重時(shí)考慮無(wú)創(chuàng)通氣，此外，治療期間重視血?dú)夥治?、監(jiān)測(cè)液體平衡和營(yíng)養(yǎng)、預(yù)防血栓以及相關(guān)合并癥(心律不齊、心力衰竭等)診療；對(duì)于存在急性呼吸衰竭且有生命危險(xiǎn)患者，轉(zhuǎn)入ICU治療，在支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素(口服不耐受者使用靜脈滴注)基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院細(xì)菌耐藥情況經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物，予以氧療或機(jī)械通氣支持，重視血?dú)夥治觥⒈O(jiān)測(cè)液體平衡和營(yíng)養(yǎng)、預(yù)防血栓以及相關(guān)合并癥(心律不齊、心力衰竭等)診療，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)。治療后1周，再次檢測(cè)相關(guān)血液指標(biāo)變化。

2 結(jié) 果

2.1感染組與非感染組血液指標(biāo)比較：感染組WBC、NLR、MPV均顯著高于非感染組(P<0.05)，但兩組PLT水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 感染組與非感染組血液指標(biāo)比較

2.2血液指標(biāo)對(duì)COPD急性加重期細(xì)菌感染診斷價(jià)值：以痰液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果為細(xì)菌感染診斷金標(biāo)準(zhǔn)，以是否診斷細(xì)菌感染為狀態(tài)變量，WBC、NLR、MPV水平為檢驗(yàn)變量繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，WBC、NLR、MPV診斷COPD急性加重期細(xì)菌感染的ROC曲線下面積分別為0.743、0.855、0.849(P<0.05)，臨界值分別為10.5×109L-1、8.5、9.5 fl。見(jiàn)圖1、表3。

表3 WBC NLR MPV對(duì)COPD急性加重期細(xì)菌感染的診斷價(jià)值

圖1 WBC、NLR、MPV診斷COPD急性加重期細(xì)菌感染的ROC曲線

2.3NLR聯(lián)合MPV的診斷價(jià)值：NLR聯(lián)合MPV串聯(lián)時(shí)特異度最高，誤診率為2.6%；NLR聯(lián)合MPV并聯(lián)時(shí)敏感度最高，漏診率為9.7%，見(jiàn)表4。

表4 NLR聯(lián)合MPV的診斷價(jià)值

2.4COPD急性加重期患者治療前后血液指標(biāo)變化：治療后，COPD急性加重期患者WBC、NLR、MPV均較治療前降低(P<0.05)，但PLT與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 COPD急性加重期患者治療前后血液指標(biāo)變化

3 討 論

文獻(xiàn)顯示[6]，COPD患者每年可出現(xiàn)0.5～3.5次急性加重，其中因下呼吸道細(xì)菌感染導(dǎo)致的急性加重可占1/3～1/2，尤其是老年患者，因肺功能、自身免疫功能等下降，更容易出現(xiàn)急性加重。細(xì)菌感染導(dǎo)致COPD急性加重的機(jī)制主要在于感染可激活淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞，誘導(dǎo)大量炎癥細(xì)胞因子釋放，進(jìn)而加劇肺血管內(nèi)皮細(xì)胞炎癥損傷，使得患者肺部病變程度及肺功能進(jìn)一步惡化[7]。因此，探究與COPD急性加重期細(xì)菌感染密切相關(guān)的免疫炎癥指標(biāo)，對(duì)患者感染早期診斷具有指導(dǎo)意義。

NLR為外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的比值，能反映炎癥激活與調(diào)節(jié)間的平衡狀態(tài)，其值越高，意味著機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度越大，因此NLR常作為炎癥指標(biāo)用于多種炎癥相關(guān)疾病預(yù)測(cè)，而且考慮到NLR臨床檢測(cè)快速、方便、成本低，其適用性較為廣泛[8]。研究表明[9]，細(xì)菌感染相較非細(xì)菌感染如病毒感染所致的炎癥應(yīng)激反應(yīng)更強(qiáng)烈，因此NLR在細(xì)菌感染中升高更為明顯。MPV可反映血小板體積變化，當(dāng)機(jī)體發(fā)生細(xì)菌感染時(shí)，可導(dǎo)致血小板破壞增加，而且感染可影響凝血-纖溶系統(tǒng)功能，與微循環(huán)障礙、局部血栓生成管理密切，這些過(guò)程均可導(dǎo)致血小板大量消耗，因此血小板可出現(xiàn)代償性增大，使得MPV值升高[10]。研究顯示[11]，膿毒癥患者M(jìn)PV可持續(xù)升高，且是患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。已有研究報(bào)道[12]，COPD急性加重期患者NLR、MPV相較穩(wěn)定期患者、健康體檢者均明顯升高，這可能與急性加重期氣道炎癥反應(yīng)、組織低灌注、缺氧狀態(tài)有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，感染組NLR、MPV均顯著高于非感染組，提示NLR、MPV還與COPD急性加重期細(xì)菌感染有關(guān)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，NLR、MPV診斷COPD急性加重期細(xì)菌感染的ROC曲線下面積分別為0.855、0.849，且較常規(guī)反映細(xì)菌感染的參數(shù)WBC的診斷價(jià)值更高。另外，本研究顯示，將NLR、MPV串聯(lián)用于COPD急性加重期細(xì)菌感染診斷時(shí)，誤診率僅為2.6%，而將二者并聯(lián)時(shí)，漏診率僅為9.7%，因此臨床可通過(guò)綜合比較來(lái)輔助診斷，從而更好指導(dǎo)臨床對(duì)該類患者細(xì)菌感染的初步篩查或早期抗感染治療。PLT是反映血小板數(shù)量的指標(biāo)，其不僅在機(jī)體凝血過(guò)程中發(fā)揮重要作用，還具有免疫細(xì)胞功能，因此理論上而言，細(xì)菌感染時(shí)可直接或間接影響機(jī)體PLT變化。不過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，感染組與非感染組PLT計(jì)數(shù)并無(wú)明顯差異，提示直接檢測(cè)PLT計(jì)數(shù)對(duì)COPD急性期細(xì)菌感染并無(wú)明顯診斷價(jià)值，可能因?yàn)镻LT表達(dá)可受多種生理、病理因素及感染病原菌種類影響，故COPD急性期細(xì)菌感染患者PLT計(jì)數(shù)變化并不明顯的原因。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后COPD急性加重期患者NLR、MPV均較治療前降低，說(shuō)明NLR、MPV或許對(duì)患者預(yù)后也有一定評(píng)估價(jià)值，后期研究可進(jìn)一步探討。

綜上所述，COPD急性加重期合并細(xì)菌感染者NLR、MPV明顯升高，將二者并聯(lián)診斷細(xì)菌感染時(shí)可減少漏診率，串聯(lián)診斷時(shí)可減少誤診率，因此，NLR、MRV可作為COPD急性加重期細(xì)菌感染的早期輔助診斷指標(biāo)。