張 楊，寇 艷，徐春梅

(四川省瀘州市人民醫(yī)院，四川 瀘州 646000)

左右肝管匯合部以上各級分支膽管內(nèi)的結(jié)石被稱為肝內(nèi)膽管結(jié)石，一般多為膽紅素結(jié)石，其中復雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者表現(xiàn)為結(jié)石在肝內(nèi)膽管呈節(jié)段性分布，且數(shù)量多，分布廣，在急性發(fā)作時常會引起上腹部劇烈疼痛、發(fā)熱等癥狀，對患者正常生活造成不利影響[1]。此病在我國發(fā)病率較高，但由于復雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石數(shù)量多、結(jié)石位置深且分布廣，治療難度較大[2]。開腹肝葉切除術(shù)、膽囊切除、膽總管探查取石以及T型引流管術(shù)等是治療此病的常見手段，但開腹手術(shù)存在創(chuàng)傷較大，單純肝切除術(shù)或膽總管探查等并無法完全清除結(jié)石導致結(jié)石復發(fā)率較高，隨著病情反復甚至出現(xiàn)肝囊腫或肝內(nèi)膽管癌等，影響手術(shù)療效[3]。腹腔鏡下半肝切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，且能夠直接去除原發(fā)病灶，在一定程度上提高結(jié)石的取出率，但復雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石常分布在肝葉多個位置，上述治療在徹底清除結(jié)石方面存在局限[4]。腹腔鏡下左半肝切除聯(lián)合膽道鏡肝膽管探查取石的雙鏡聯(lián)合法在切除肝原發(fā)病灶的基礎(chǔ)上，通過膽道鏡探查取石可以降低結(jié)石的殘余率，利于患者術(shù)后恢復[5]。為明確復雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療效果較好的方式，本研究采用腹腔鏡左半肝切除聯(lián)合膽道鏡取石治療，觀察其臨床療效及安全性和對患者應激指標與肝功能的影響，旨在為臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧分析2019年1月至2021年12月我院收治的復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者82例作為研究對象。診斷標準：符合《肝膽管結(jié)石病微創(chuàng)手術(shù)治療指南(2019版)》[6]中復雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石的相關(guān)診斷：具有上腹疼痛，寒戰(zhàn)發(fā)熱等典型臨床癥狀和肝區(qū)壓痛與叩擊痛的體征，有長期膽道病史；肝膽超聲檢查示肝內(nèi)膽管內(nèi)強回聲后伴有聲影；CT平掃結(jié)果可見左肝內(nèi)膽管明顯擴張，擴張的肝內(nèi)膽管內(nèi)可見多發(fā)高密度影，肝左葉增大。納入標準：①符合上述診斷依據(jù)；②未合并肝臟腫瘤；③入組患者均已接受腹腔左半肝切除術(shù)治療或腹腔鏡左半肝切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡取石治療；④臨床資料完整。排除標準：①合并有急性的化膿性膽管炎患者，膽道感染、膽管炎或膽源性胰腺炎等患者；②合并心、腦和腎臟等器官病變；③入院前1月使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療的患者；④膽管狹窄畸形。依據(jù)手術(shù)方式的的不同分為研究組(n=43，接受腹腔鏡左半肝切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡取石治療)和對照組(n=39，接受腹腔鏡左半肝切除術(shù)治療)。兩組患者上述一般資料對比無明顯差異(P>0.05)，見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法：對照組予以腹腔鏡左半肝切除術(shù)治療：入室后協(xié)助患者取仰臥位，予以氣管插管全身麻醉。常規(guī)行二氧化碳氣腹的建立，壓力維持在8～12mmHg，在患者臍部上方作一切口將腹腔鏡置入患者腹腔并觀察腹腔情況，使用超聲刀分別對肝圓韌帶、肝左三角韌帶和肝左靜脈分支等進行分離和夾閉處理，對肝臟包膜和肝實質(zhì)使進行離斷，使用可吸收生物夾夾閉小血管和膽管后進行離斷。采用腔鏡直線切割吻合器離斷肝系統(tǒng)和肝左靜脈，然后將膽總管切開，在腹腔鏡顯示器下觀察并完成對膽管結(jié)石的清除并切除膽囊組織，手術(shù)完成且無異常情況時予以生理鹽水沖洗切口和腹腔，使用普理靈縫線對肝斷面進行縫合對肝斷面出血點進行縫合止血，術(shù)畢常規(guī)引流及相關(guān)抗感染治療。研究組予以腹腔鏡左半肝切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡取石治療：體位擺放和入室準備工作同上，常規(guī)建立氣腹，常規(guī)分離第二肝門，止血帶纏繞預控左肝出肝血流。暴露膽總管，將膽總管于十二指腸上緣進行切開，置入膽道鏡探查并將膽總管及肝內(nèi)的碎結(jié)石取出，向下可看到Oddi括約肌正常開閉。暴露并提起左側(cè)Glisson蒂予以夾閉，對左肝入肝血流予以阻斷，電凝鉤標示準備切除的范圍，使用超聲刀對左半肝行規(guī)則切除，離斷傷肝實質(zhì)過程中予以電凝止血，斷面血管和膽管結(jié)扎后進行離斷，必要時進行肝斷面的縫合已徹底止血。沖洗膽道，直至膽道內(nèi)無沖出的結(jié)石，觀察有無肝斷面的膽漏并酌情處理，于膽總管內(nèi)留置引流管，術(shù)后予以抗感染治療。

1.3觀察指標：①臨床療效。術(shù)后3個月依據(jù)《膽道鏡在肝膽管結(jié)石病診斷與治療中的應用專家共識(2019版)》[7]中相關(guān)療效判定標準：顯效為術(shù)后患者發(fā)熱、腹痛等臨床癥狀消失，術(shù)后復查未見結(jié)石；有效為上述癥狀得以明顯改善，術(shù)后結(jié)石無殘留；無效為臨床癥狀未緩解或加重，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥需進一步治療，術(shù)后3月內(nèi)結(jié)石復發(fā)。②應激指標。分別于術(shù)前及術(shù)后3d采集所有患者晨起的肘靜脈血5mL，使用化學放光法測定患者血漿皮質(zhì)醇(cortsisol，COR)和腎上腺素(epinephrine，EP)水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定患者血清C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，試劑盒購自武漢伊萊瑞特生物科技有限公司。③肝功能指標。分別在術(shù)前和術(shù)后7d采集患者的晨起空腹靜脈血3mL，經(jīng)3000r/min離心處理20min后使用全自動生化分析儀(德國SIEMENS AG生產(chǎn)，ADVIA 2400)測定患者血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)和谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(Gamma-Glutamyl Transferase，GGT)水平。檢測操作均由專業(yè)人員嚴格按照儀器說明和試劑盒使用說明進行。④并發(fā)癥情況，記錄并比較兩組患者術(shù)后膽漏、感染、結(jié)石殘留和腹腔囊腫等并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效：研究組的臨床有效率為93.02%高于對照組的76.92%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，研究組療效等級優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床療效比較n(%)

2.2兩組應激指標比較：術(shù)前兩組患者COR、EP和CRP水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后兩組患者COR、EP和CRP水平均高于術(shù)前(P<0.05)，兩組術(shù)前術(shù)后差值比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組應激指標比較

2.3兩組患者術(shù)前和術(shù)后7d肝功能指標比較：術(shù)前，兩組患者肝功能指標ALT、TBIL和GGT比較無明顯差異(P>0.05)，術(shù)后，兩組患者ALT、TBIL和GGT均較術(shù)前降低，研究組患者術(shù)前術(shù)后肝功能指標差值高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)前和術(shù)后7d肝功能指標比較

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較：研究組患者膽漏、感染、結(jié)石殘留和胸腔積液的發(fā)生率為4.66%，低于對照組的20.51%(P<0.05)，見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較n(%)

3 討 論

復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者因結(jié)石分布位置較深，常并發(fā)膽道梗阻，出現(xiàn)繼發(fā)性膽管狹窄和局部感染，導致結(jié)石難以排出且病情反復，嚴重者甚至危及生命[8]。復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石主要以手術(shù)治療為主，目的是清除病灶并排除膽管內(nèi)的結(jié)石消除梗阻。腹腔鏡左半肝切除在此病的治療中應用普遍，其能夠有效的清除大部分結(jié)石，且創(chuàng)傷較傳統(tǒng)開腹手術(shù)小，但對于膽管內(nèi)位置較深的結(jié)石清除存在一定的局限，可能會導致結(jié)石殘留而復發(fā)。膽道鏡作為膽道疾病診療常用的工具，其能夠幫助明確患者膽管內(nèi)的病變情況，通過膽道鏡探查能夠明確患者結(jié)石的位置和數(shù)量，在腹腔鏡肝切除術(shù)中同時聯(lián)合膽道鏡探查取石，有助于降低殘石率。

本研究數(shù)據(jù)顯示，研究組患者的臨床療效優(yōu)于對照組，且并發(fā)癥的發(fā)生率較對照組降低，說明采用腹腔鏡左半肝切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡取石的臨床治療效果較好，且安全性較高，這與Xia H等[9]的研究結(jié)果存在相同之處。分析原因為復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者膽管內(nèi)壁纖維組織出現(xiàn)增生，還會伴有肝實質(zhì)的纖維化，以及萎縮甚至是肝纖維硬化等問題，采用腹腔鏡左半肝切除術(shù)可以在腹腔鏡下對肝、膽管進行精確地分離和解剖，有效地從根源上切除靶區(qū)肝組織，符合膽石癥“去除病灶”的原則；同時在左半肝切除術(shù)中聯(lián)合使用膽道鏡對膽總管進行探查取石，既能夠?qū)Y(jié)石的情況進行準確判斷，對黏膜病變情況和膽管是否狹窄進行評估，還能夠為膽道有效引流和肝切除范圍提供依據(jù)，另外，在術(shù)中能夠直視十二指腸乳頭避免損傷。雙鏡聯(lián)合能夠在清除原發(fā)病灶的的基礎(chǔ)上，通過肝斷面膽道鏡探查，有助于明確結(jié)石的位置，從而提高結(jié)石的清除率，降低術(shù)后結(jié)石的復發(fā)率[10]。在術(shù)中先分離肝門后采進行切開，有助于減少術(shù)中的出血量，同時采用膽道鏡輔助能夠幫助建立良好的引流通道，避免術(shù)后感染和胸腔積液的發(fā)生。沈曉峰等[11]的研究也證實腹腔鏡做半肝切除術(shù)量和膽道鏡取石創(chuàng)傷小，康復快且并發(fā)癥少，也與本研究的結(jié)論一致。腹腔鏡左半肝切除聯(lián)合膽道鏡取石治療符合“去除病灶，取凈結(jié)石、暢通引流”的原則和治療目的，對于復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石治療有較好效果。

本研究數(shù)據(jù)還表明，兩組患者應激指標比較無明顯差異，但研究組患者肝功能指標ALT、TBIL和GGT均低于對照組，這與陳平平等[12]的研究一致，說明腹腔鏡左半肝切除聯(lián)合膽道鏡取石治療不會加重患者應激反應，且有助于患者肝功能的改善。分析原因為手術(shù)創(chuàng)傷會激活患者應激反應機制，對交感神經(jīng)和丘腦下-垂體-腎上腺皮質(zhì)功能造成影響，導致COR、EP等的分泌水平增加，且手術(shù)導致的損傷可激活炎癥反應，導致CRP等炎性因子釋放增加，而Sag S等[13]的研究表明術(shù)中二氧化碳氣腹的建立可以有效減少機體的應激和炎癥反應，手術(shù)過程中二氧化碳氣腹可以在一定壓力下合成碳酸氫根離子使細胞酸化，另外，腹腔鏡和膽道鏡為術(shù)者提供了清晰地視野，有利于手術(shù)順利進行，減小創(chuàng)傷，從而減輕手術(shù)導致的炎性應激反應。何少武[14]等的研究證實肝切除聯(lián)合膽道鏡治療復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者肝功能不全的發(fā)生率降低，本研究結(jié)果進一步表明了此種術(shù)式有利于患者肝功能的恢復，分析原因為雙鏡聯(lián)合手術(shù)有助于徹底清除結(jié)石，避免結(jié)石阻礙導致膽汁淤積而損傷肝細胞功能。在腹腔鏡下對肝膽管進行分離并利用膽道鏡對膽管探查，對左半肝病灶部分和鄰近受到影響的組織進行切除，同時予以膽管探查取石，有助于改善膽管狹窄，促進膽汁回流，在保留余肝的基礎(chǔ)上最大限度的清除結(jié)石，有助于患者肝功能的恢復。

綜上所述，腹腔鏡左半肝切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡治療復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床療效好，對患者應激反應影響較小，且能夠改善患者的肝功能，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，臨床值得應用推廣。