溫軍業(yè), 單昆昆, 張 曼, 于瀚翔, 陳旭光

(1.華北理工大學附屬河北省人民醫(yī)院，河北 石家莊 050000 2.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院麻醉一科，河北 石家莊 050051)

膽總管結(jié)石(common bile duct stones，CBDS)是臨床常見疾病，約占膽石癥的10%～15%[1]。CBDS作為急性膽管炎(acute cholangitis，AC)的常見病因，可造成膽管阻塞、膽汁淤積，進而引起膽道壓力增高促進細菌感染產(chǎn)生毒素進入體循環(huán)，誘發(fā)全身性的炎癥反應，嚴重時甚至威脅生命。因此，及時的抗生素治療和適當?shù)姆椒皶r地膽道減壓對于AC病人尤為重要[2]。經(jīng)皮肝穿刺膽管引流和經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)是目前AC膽道引流的主要方式，尤其適用于重癥患者[2]。但接受ERCP膽道引流的大多數(shù)AC患者，常需再次手術(shù)治療膽管結(jié)石。此外，對于那些有術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)改變或壺腹周圍憩室的病人而言，也存在ERCP手術(shù)失敗的風險。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)T管引流治療CBDS，安全可靠性已得到認可[3]。但迄今為止，LCBDE后一期縫合在非重度AC膽總管結(jié)石患者中的研究極少，其可行性和安全性有待進一步探討。因此，本回顧性研究旨在評估非重度AC膽總管結(jié)石患者行LCBDE后一期縫合的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析2018年3月至2020年3月我院肝膽科收治的非重癥急性膽管炎患者的臨床與隨訪資料。根據(jù)患者術(shù)中膽總管處理方式的不同分為PC組25例和T管組25例。PC組男10例，女15例，年齡66.0歲，平均(54.0,75.5)歲；體重指數(shù)(24.7±4.7)kg/m2；膽總管直徑12.0(11.0,13.1)mm; 11例伴術(shù)前合并癥(單純高血壓病史6例，單純糖尿病病史1例，高血壓伴冠心病史2例，高血壓伴糖尿病史1例，高血壓伴冠心病、糖尿病病史1例)。T管組男9例，女16例，年齡66.0歲，平均(54.5,71.5)歲；體質(zhì)量指數(shù)(24.8±3.9)kg/m2；膽總管直徑12.0(10.1,14.0)mm ；11例伴術(shù)前合并癥(單純高血壓病史7例，高血壓伴冠心病史2例，高血壓伴糖尿病史2例)。兩組性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、術(shù)前ASA分級、術(shù)前AC分級、急性膽囊炎例數(shù)、膽總管直徑、術(shù)前合并癥、臨床癥狀與體征方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表 1。本研究經(jīng)華北理工大學附屬河北省人民醫(yī)院倫理委員會批準[(2018)科研倫審(67)號]，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2納入與排除標準：納入標準:① 依據(jù)2018版《東京指南》(Tokyo Guideline 2018,TG18)[2]，診斷為輕、中度急性膽管炎;② 影像學檢查: 膽總管可見高密度影提示膽總管結(jié)石，且膽總管直徑≥10mm; 排除標準:① 嚴重的心、肺功能不全或其他嚴重基礎(chǔ)疾病，不能耐受手術(shù)；② 急性重癥膽管炎患者;③合并急性胰腺炎或彌漫性腹膜炎患者；④ Mirizzi 綜合征患者；⑤ 肝內(nèi)膽管結(jié)石患者；⑥ 膽總管直徑<10mm患者；⑦ 既往上腹部手術(shù)史患者。

1.3方法:對所有患者采用氣管插管、全身麻醉后，取反Trendelenburg位(頭高、足低，左傾臥位)，碘伏消毒手術(shù)區(qū)，鋪無菌手術(shù)巾單，四孔法置入戳卡。筆者團隊采用在臍下做一個10 mm的弧形切口行Veress技術(shù)(盲穿法)穿刺，建立氣腹并維持壓力在14mmHg，通過第一個套管針放置30°角腹腔鏡以探查腹腔。 然后在腹腔鏡直視下插入另外三個套管針。首先，通過解剖膽囊周圍的粘連逐步顯露膽囊前、后三角，暴露膽囊管和膽囊動脈后，夾閉膽囊動脈并斷開。然后通過調(diào)整牽拉膽囊的方向，逐步顯露膽總管前壁，行膽管穿刺進一步明確膽總管，無誤后縱行切開膽總管，吸引膽汁，必要時取膽汁細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。進膽道鏡探查，經(jīng)膽道鏡網(wǎng)籃取出結(jié)石(取石困難者行液電碎石)。再次膽道鏡探查膽總管下段及十二指腸乳頭開閉情況，肝總管、左右肝管有無擴張、狹窄及結(jié)石。根據(jù)術(shù)中情況，若Oddi括約肌功能正常，膽管壁水腫較輕，采用3-0可吸收縫線初步閉合膽總管切口；否則，將放置T管并用3-0可吸收縫線8字縫合膽總管前壁切開處，觀察膽管縫合處有無滲漏，常規(guī)取出膽囊并從臍部切口中取出。最后膽囊肝床電凝止血。兩組均常規(guī)于文氏孔放置腹腔引流管1根。

1.4觀察指標

1.4.1術(shù)前肝功能檢測：包括血清總膽紅素(TB)、直接膽紅素(DBIL)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、谷酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)。

1.4.2圍手術(shù)期指標：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)、腹腔引流時間、術(shù)后第1天疼痛評分、肛門排氣排便時間、術(shù)后住院時間、殘余結(jié)石例數(shù)、住院死亡等。

1.4.3術(shù)后并發(fā)癥情況：記錄膽瘺、腹腔出血、電解質(zhì)紊亂、下肢靜脈血栓、胸腔積液、術(shù)后惡心嘔吐等術(shù)后并發(fā)癥。

1.4.4隨訪情況:所有患者術(shù)后接受118個月的隨訪，比較兩組患者術(shù)后結(jié)石復發(fā)、膽總管狹窄、腹痛、黃疽、發(fā)熱等情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)前肝功能比較:兩組患者術(shù)前TB、DBIL、ALT、AST、GGT比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)前肝功能實驗室指標[M(P25,P75)，U/L]

2.2兩組患者圍手術(shù)期指標比較:兩組患者均無結(jié)石殘余、術(shù)中鄰近臟器損傷和住院死亡病例。PC組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腹腔引流時間、術(shù)后住院時間方面均少于T管組，差異有統(tǒng)計學意義(t/z/P=-6.144/<0.001、-2.143/0.032、-2.504/0.016、-2.561/0.014)；兩組在中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)、術(shù)后第1天疼痛評分、肛門排氣排便時間等方面比較均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者圍手術(shù)期指標比較

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥與隨訪資料比較:兩組患者術(shù)后均無胰腺炎、腹腔感染等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。PC組患者術(shù)后膽瘺、腹腔出血、電解質(zhì)紊亂、下肢靜脈血栓、胸腔積液，惡心嘔吐等并發(fā)癥總發(fā)生率與T管組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.228，P=0.136)，見表4。所有患者術(shù)后均接受118個月的隨訪，T管組患者于術(shù)后第1、12個月均出現(xiàn)1例結(jié)石復發(fā)，經(jīng)ERCP取石術(shù)后好轉(zhuǎn)。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較n(%)

3 討 論

急性膽管炎是膽總管結(jié)石最嚴重的并發(fā)癥之一，其早期診斷及嚴重程度分級有利于臨床醫(yī)生盡早實施個體化精準醫(yī)療，達到遏制該病進展，改善患者預后目的。一旦確診該病，須立即抗生素、全身支持治療，同時盡早引流，解除膽道梗阻[2,4]。經(jīng)皮肝穿刺膽管引流和ERCP是目前AC膽道引流的主要方式，尤其適用于重癥患者[2]。但ERCP對術(shù)者有較高的操作要求，存在術(shù)后出血、胰腺炎等嚴重并發(fā)癥，且需切開Oddi 括約肌，增加膽道逆行感染、結(jié)石復發(fā)的風險[5]，還需二期行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy，LC)，這無疑增加了患者心理和經(jīng)濟負擔。對于那些有術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)改變或壺腹周圍憩室的病人而言，行ERCP有著更高的失敗可能性。相較而言， LCBDE+LC一次手術(shù)能同時處理膽囊及膽總管結(jié)石，且手術(shù)更干凈徹底，同時保留Oddi括約肌的功能，顯著降低了EST術(shù)后出血、胰腺炎等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率[6～8]。正因如此，LCBDE在治療膽總管結(jié)石方面的研究日益增多。但迄今為止，LCBDE后一期縫合在非重度AC膽總管結(jié)石患者中的研究極少，其可行性和安全性有待進一步探討。

本研究結(jié)果顯示，PC組在手術(shù)時間方面明顯短于T管組(P<0.001)，這與以往的研究結(jié)果一致[9,10]。最近，Deng等[11]的一項meta分析也同樣表明，PC組在手術(shù)時間方面明顯優(yōu)于T管組。這可能是因為插入T型管作為一個額外的手術(shù)步驟，比膽總管的一期縫合需要更多時間。此外，PC組急性膽囊炎病人6例(24%)低于T管組11例(44%)，這在一定程度上減少了PC組切除膽囊的時間。同時筆者發(fā)現(xiàn)，與T管組相比，PC組術(shù)中失血量較少(P<0.05)，這可能與T管組急性膽囊炎的發(fā)生率較高有關(guān)，導致組織粘連和炎性水腫，引起術(shù)中出血增加。T管引流在引流膽管去除膽管結(jié)石的同時，也會導致一些并發(fā)癥發(fā)生，如電解質(zhì)紊亂、引流管部位疼痛、膽管逆行感染等，發(fā)生率約15%[8]。本研究，PC組術(shù)后出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂2例(8%)低于T管組5例(20%)，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，這可能與研究納入樣本量較少有關(guān)。兩組術(shù)后第1天疼痛評分比較亦無差異，這可能與術(shù)后止痛藥物的應用有關(guān)。正因T管引流可能會出現(xiàn)一些相關(guān)并發(fā)癥，所以T管組病人術(shù)后恢復和保證T管通常引流通常需要更多的時間，這在一定程度上可以解釋T管組術(shù)后住院時間長于PC組。而PC組肛門排氣排便時間方面與T管組比較并無差異，這可能與納入病例較少、入組病例年齡較高有關(guān)。

膽漏是LCBDE術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率2.6%9.7%[12]。有研究表明，膽總管直徑<8mm和外科醫(yī)生經(jīng)驗不足是膽漏發(fā)生的兩個重要影響因素[8]。本研究所有納入病例，膽總管直徑均≥10mm，且手術(shù)均由經(jīng)驗豐富的腹腔鏡外科醫(yī)生完成，這在一定程度上避免了膽瘺的發(fā)生。此外，據(jù)報道AC患者經(jīng)常出現(xiàn)全身炎癥反應、肝功能損害、低蛋白血癥等，也是影響膽總管切口愈合的因素[10]。本研究，T管組有1例(4%)病人于術(shù)后第8天發(fā)生膽漏，術(shù)后第1、5天白蛋白水平均≤30mg/L，每日引流量約550mL，考慮與炎性消退后T管周圍縫合出現(xiàn)縫隙及患者術(shù)后低蛋白狀態(tài)有關(guān)，通過術(shù)中預留的腹腔引流管4天后自愈。

結(jié)石清除率是評價LCBDE治療膽總管結(jié)石療效的一項重要指標。在臨床工作中，可以采用多種方法提高結(jié)石清除率。膽道鏡地使用讓我們可以清楚地觀察到膽總管、肝總管及左右肝管情況，為術(shù)中取石提供便利。對于單發(fā)小結(jié)石，可通過腔鏡抓鉗快速取出；膽總管下端結(jié)石，在膽道鏡直視下使用腹腔鏡取石網(wǎng)籃更為有效；而對于那些直徑較大的結(jié)石，液電碎石技術(shù)顯得尤為重要。有研究表明，未經(jīng)訓練的術(shù)者操作腹腔鏡和膽道鏡會增加患者術(shù)后并發(fā)癥及病死率，可能導致十二指腸穿孔或膽道出血[13]。本研究中，50例患者的手術(shù)均由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生實施，未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，兩組患者結(jié)石清除率均為100%。

綜上所述，在患有非重癥急性膽管炎的膽總管結(jié)石病人中，PC組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腹腔引流時間、術(shù)后住院時間方面均少于T管組，且兩組患者在結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率、結(jié)石復發(fā)情況等方面并無差別。因此，筆者認為，LCBDE后一期縫合在非重度AC膽總管結(jié)石患者中是安全可行的。但由于本研究樣本量較少，為回顧性非隨機對照研究，仍需進一步研究臨床效果。