周文娟，劉艷瓊，曾 艷，李 俊

(攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院眼科，四川 攀枝花 617000)

閉角型青光眼(ACG)為臨床常見(jiàn)眼病，尤其以老年人群多發(fā)，房角關(guān)閉、眼壓升高是其主要特點(diǎn)，診治不及時(shí)可能導(dǎo)致視力喪失甚至失明，于患者身心健康不利[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn)ACG患者中合并白內(nèi)障疾患的不在少數(shù)，其表現(xiàn)為晶狀體增厚或位置前移，導(dǎo)致前方變淺、房角關(guān)閉，眼壓升高和視功能損害[2]。伴隨我國(guó)老年人口比重持續(xù)上升，ACG并白內(nèi)障的患病率持續(xù)增長(zhǎng)，此類(lèi)患者的治療備受關(guān)注。既往臨床多采用小梁切除術(shù)來(lái)控制眼壓、保護(hù)視功能，國(guó)內(nèi)外學(xué)者均已廣泛認(rèn)同它的短期治療效果[3]。但李素美[4]的研究指出，由于小梁切除術(shù)中鞏膜瓣引流口及其縫合線松緊度難以控制可能引發(fā)如濾過(guò)不暢、淺前房、引流口粘連、眼壓再次升高等諸多并發(fā)癥。在此背景下，超聲乳化(PE)聯(lián)合小梁切除術(shù)治療ACG合并白內(nèi)障的手術(shù)方式在臨床上廣泛展開(kāi)。研究證實(shí)，PE能有效緩解前房狹窄，恢復(fù)房水流出通道，且有著較少的并發(fā)癥，其在治療ACG、白內(nèi)障方面有著明顯優(yōu)越性[5]。目前有關(guān)PE聯(lián)合小梁切除術(shù)治療ACG白內(nèi)障已見(jiàn)諸多文獻(xiàn)報(bào)道，但療效各異。2019年1月至2022年1月，我院對(duì)48例ACG并白內(nèi)障患者行PE聯(lián)合小梁切除術(shù)，觀察此術(shù)式的療效及對(duì)患者術(shù)后視力水平、房角結(jié)構(gòu)變化的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：94例ACG并白內(nèi)障患者均為2019年1月至2022年1月四川省攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院眼科收治。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組(n=46)和聯(lián)合組(n=48)，兩組一般資料均衡可比(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)四川省攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員審批通過(guò)。

表1 兩組一般資料比較

1.2納排標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ACG、白內(nèi)障診斷[6]：a眼壓>21mmHg或抗青光眼藥物后眼壓≤21mmHg；b靜態(tài)下房角關(guān)閉>180度；c可見(jiàn)典型的青光眼視盤(pán)改變；d矯正視力<0.5；e晶狀體渾濁，臨床明確診斷為ACG合并白內(nèi)障；②單眼患病，左右眼不限；③視力<4.8；④簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他可能影響手術(shù)效果的眼底疾病；②既往眼部手術(shù)史；③心、肝、腎、凝血系統(tǒng)嚴(yán)重障礙；④合并感染性疾??；⑤臨床資料缺失者。

1.3方法：術(shù)前完善眼壓、視力、眼底、前房深度檢測(cè)，采用綜合降眼壓、散瞳治療。對(duì)照組：行單一小梁切除術(shù)，常規(guī)2%利多卡因浸潤(rùn)麻醉，術(shù)眼麻醉后，自角膜緣后5mm作球結(jié)膜瓣和鞏膜瓣，穿刺前房，切除小梁和部分角鞏膜深層組織(2mm×1.5mm，可根據(jù)房角粘閉情況適當(dāng)前移)和周邊虹膜(2mm×2.5mm)，鞏膜瓣下建立房水通道，放出房水，縫合切口。術(shù)后常規(guī)抗感染治療。聯(lián)合組：行PE聯(lián)合小梁切除術(shù)，麻醉同對(duì)照組，于角膜緣做結(jié)膜瓣，位置10點(diǎn)至12點(diǎn)方位，以穹窿部為基底，行角鞏膜緣隧道切口，注入粘彈劑，環(huán)形撕囊，從角膜緣隧道切口穿刺進(jìn)入前房，沖洗針頭以灌注液作晶體水分離，超聲乳化吸出晶體核，抽吸殘余皮質(zhì)，植入人工晶體，清除粘彈劑、縮瞳，按照對(duì)照組方法切除部分小梁組織和周邊部虹膜，關(guān)閉切口，其他處理同對(duì)照組。

1.4觀察指標(biāo)：于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月測(cè)定患者視力、眼壓、中央前房深度(ACD)、小梁虹膜角(TIA)、房角開(kāi)放距離(AOD500)、小梁睫狀突距離(TCPD)和視覺(jué)質(zhì)量，對(duì)圍術(shù)期并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4.1視力：將《標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表》調(diào)節(jié)至最佳表面照度，囑患者距視力表5m處站立進(jìn)行檢查，先左眼后右眼。

1.4.2眼壓：使用佳能TX-F索非接觸式眼壓計(jì)，由同一人員連續(xù)測(cè)量3次，取平均值。

1.4.3ACD、TIA、AOD500、TCPD：使用PARADIGM P40型UBM檢測(cè)儀測(cè)量患者術(shù)眼角膜后頂點(diǎn)至晶狀體前極之間的距離(ACD)，以鞏膜突為頂點(diǎn)，測(cè)量其前500μm處小梁網(wǎng)上的1個(gè)點(diǎn)與虹膜隱窩頂點(diǎn)之間的連線和相應(yīng)虹膜處的1個(gè)點(diǎn)與虹膜隱窩頂點(diǎn)之間連線的夾角(TIA)，以距鞏膜突500μm的鞏膜內(nèi)緣處為A點(diǎn)，做A點(diǎn)與鞏膜突之間的連線，于A點(diǎn)做該連線的垂直線與虹膜相交于B點(diǎn)，測(cè)量A、B兩點(diǎn)之間的距離(AOD500)，同時(shí)測(cè)量通過(guò)A點(diǎn)垂直于虹膜至睫狀突的線距離(TCPD)，所有操作均由同一人員進(jìn)行，連續(xù)測(cè)量3次，記錄平均值。

1.4.4視覺(jué)質(zhì)量：術(shù)后1個(gè)月，采用本院自制的調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量，由專(zhuān)家評(píng)議問(wèn)卷效度，問(wèn)卷內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.91。問(wèn)卷評(píng)估前進(jìn)行預(yù)試，采用隨機(jī)抽樣法在選定的兩組患者中按10%比例抽取各5名患者進(jìn)行相同問(wèn)卷的重測(cè)，回收問(wèn)卷共10份，全部有效。最終確定看電視、看書(shū)、夜間視物、精細(xì)操作4個(gè)項(xiàng)目(問(wèn)卷Cronbachα系數(shù)為0.827)，每個(gè)項(xiàng)目按無(wú)困難、有困難、完全不能分別計(jì)4、2、0分。

1.4.5圍術(shù)期并發(fā)癥：包括前方積血、角膜內(nèi)皮水腫、前房炎性滲出、低眼壓。

2 結(jié) 果

2.1視力、眼壓：術(shù)前，兩組視力眼壓比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月，兩組視力明顯升高，眼壓明顯降低(P<0.05)，且聯(lián)合組手術(shù)前后視力、眼壓差值明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組視力眼壓比較

2.2房角結(jié)構(gòu)參數(shù)：術(shù)前，兩組ACD、TIA、AOD500、TCPD比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月，兩組ACD、TIA、AOD500均明顯升高，且聯(lián)合組上述指標(biāo)手術(shù)前后差值高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組術(shù)后1個(gè)月TCPD比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組房角結(jié)構(gòu)參數(shù)比較

2.3視覺(jué)質(zhì)量：聯(lián)合組術(shù)后1個(gè)月的各方面視覺(jué)質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后1個(gè)月視覺(jué)質(zhì)量評(píng)分比較分)

2.4圍術(shù)期并發(fā)癥：聯(lián)合組并發(fā)癥總發(fā)生率為14.58%，較對(duì)照組的34.78%更低(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥比較n(%)

3 討 論

ACG合并白內(nèi)障為老年人群的常見(jiàn)眼病，且隨著我國(guó)老齡人口比例的增長(zhǎng)，這一趨勢(shì)更為明顯[7]。研究發(fā)現(xiàn)，ACG患者前房角狹窄，而當(dāng)合并白內(nèi)障時(shí)，晶狀體混濁、擴(kuò)張和前凸使得前房更加擁擠，晶狀體與虹膜的接觸表面積增大，通過(guò)增加瞳孔從后房流向前房的阻力，使虹膜隔前移、虹膜周邊隆起或堆積堵塞小梁網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，進(jìn)而導(dǎo)致房水循環(huán)受阻，眼壓升高[8]。在大多數(shù)情況下，國(guó)內(nèi)臨床對(duì)于該類(lèi)患者多采用小梁切除術(shù)治療，但并發(fā)癥較多，嚴(yán)重者可能促進(jìn)白內(nèi)障進(jìn)展，效果欠理想。近幾年隨著PE技術(shù)的發(fā)展，PE在ACG合并白內(nèi)障的治療中的優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn)，并受到臨床廣泛關(guān)注。

聯(lián)合手術(shù)近幾年在ACG并白內(nèi)障的治療方面較為流行，其中PE聯(lián)合小梁切除術(shù)臨床因其術(shù)后眼壓控制好、手術(shù)源性散光和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、患者視功能恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)成為ACG并白內(nèi)障的主流術(shù)式。本研究顯示，兩組術(shù)后1個(gè)月視力、ACD、TIA、AOD500明顯升高，眼壓度明顯降低，且聯(lián)合組手術(shù)前后上述指標(biāo)差值高于對(duì)照組?？梢?jiàn)PE與小梁切除術(shù)聯(lián)合治療對(duì)患者術(shù)后視力、眼壓、房角結(jié)構(gòu)參數(shù)的改善效果更顯著?？紤]原因可能是：ACG并白內(nèi)障的發(fā)病機(jī)制主要是由于晶狀體增厚引起的房水循環(huán)受阻，使眼壓升高，聯(lián)合組術(shù)中先行PE吸除晶體，同時(shí)植入人工晶體，能夠解除瞳孔阻滯，使房角開(kāi)放，再應(yīng)用小梁切除術(shù)建立房水的外流途徑，能有效控制眼壓，改善房角結(jié)構(gòu)，促進(jìn)患者視功能早期恢復(fù)[9]。另外，本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組術(shù)后1個(gè)月各方面視覺(jué)質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，而總并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組更低?？梢?jiàn)PE與小梁切除術(shù)聯(lián)合不僅能提高患者視覺(jué)質(zhì)量，對(duì)于減少?lài)g(shù)期并發(fā)癥也有積極意義。

但PE聯(lián)合小梁切除術(shù)存在一定應(yīng)用范圍，手術(shù)前后需注意[10]：①注重術(shù)前病例篩選，硬核白內(nèi)障、急性ACG患者應(yīng)慎用；②術(shù)前可應(yīng)用皮質(zhì)激素滴眼液等藥物控制眼壓，避免高眼壓加重炎癥反應(yīng)，提高手術(shù)成功率；③盡量采用透明角膜切口，以減少術(shù)中結(jié)膜水腫，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，避免手術(shù)源性散光；④ACG并白內(nèi)障術(shù)前高眼壓，可造成角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目的丟失，術(shù)中可向前房注入粘彈劑，同時(shí)在術(shù)中應(yīng)注意精細(xì)操作，盡可能減少器械對(duì)角膜內(nèi)皮造成的損傷，徹底清除殘余皮質(zhì)及粘彈劑，避免房角阻塞導(dǎo)致術(shù)后高眼壓及炎癥反應(yīng)。

綜上所述，PE與小梁切除術(shù)聯(lián)合治療ACG并白內(nèi)障能顯著提高患者視力和視覺(jué)質(zhì)量，降低眼壓，改善房角結(jié)構(gòu)參數(shù)，并較少?lài)g(shù)期并發(fā)癥，可作為本類(lèi)患者的理想治療方案。