孫羽桐

（上海工程技術(shù)大學(xué)，上海 201600）

一、背景研究

醫(yī)療保險一體化，是指在當(dāng)前我國三大醫(yī)療體系制度分管的情況下，將醫(yī)療保險合并為一體化，從而減少當(dāng)前三大醫(yī)療主體制度在籌資水平和籌資公平性之間出現(xiàn)的明顯差異。在當(dāng)前即將全面建成小康社會的前提下，我國當(dāng)前基本醫(yī)療一體化是大勢所趨，也是未來的核心方向。

當(dāng)前，中國農(nóng)村仍然占據(jù)了接近一半的中國人口數(shù)量。而在當(dāng)前中國醫(yī)療保險的三大體系中，農(nóng)村醫(yī)療保障水平與城鄉(xiāng)、城市相差巨大。在當(dāng)前農(nóng)民仍作為中國人口的重要群體的情況下，農(nóng)民的健康與否直接影響了國家命運和政府政策的開展與實施。2019年，中國衛(wèi)生支出超過65%給予了城市人口，但2000—2019年間中國農(nóng)民的人均年可支配收入已經(jīng)翻了近8倍，2019年的人均可支配收入達到了16 021元。雖然取得了8倍的可喜上漲，但近20年間農(nóng)村的人均醫(yī)療衛(wèi)生支出卻上漲了18倍多，出現(xiàn)了人均醫(yī)療衛(wèi)生支出相較于人均年可支配收入的上漲比率嚴重不符的現(xiàn)象。由此可以看出，農(nóng)民在本身并未富裕的情況下，因病致貧、因病返貧的情況已經(jīng)屢見不鮮，同時由于很多疾病使用的藥品存在“非報銷范圍”的情況，導(dǎo)致農(nóng)民在大病醫(yī)療的情況下報銷比率低、報銷周期長等問題也有顯現(xiàn)。雖然當(dāng)前長順縣已經(jīng)建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，但是在當(dāng)前基本醫(yī)療一體化的趨勢下，如果不對當(dāng)前長順縣新農(nóng)合醫(yī)療制度執(zhí)行過程中存在的問題進行分析和改進，那么未來基本醫(yī)療一體化實現(xiàn)將會困難重重。

當(dāng)前，長順縣所在的貧困縣地區(qū)屬于新農(nóng)合醫(yī)療保險，這種醫(yī)療保險是一種由政府牽頭，農(nóng)村人口自愿參加的農(nóng)業(yè)合作方式，是一種經(jīng)過農(nóng)業(yè)集體、政府的多方面融資后為農(nóng)民提供大病醫(yī)療保障的基礎(chǔ)醫(yī)療保險制度。2017年，中共中央開始對貧困地區(qū)開展“精準扶貧”的脫貧攻堅工作，開始在經(jīng)濟上幫助貧困地區(qū)脫貧。但是，由于大病醫(yī)療成本過高，導(dǎo)致農(nóng)民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象也開始出現(xiàn)。因此，醫(yī)療保險制度的完善是有效阻止農(nóng)民因病致貧、因病返貧的重要措施，也是打贏脫貧攻堅戰(zhàn)、全面建成小康社會的重要保障。

從2003年全國開始下發(fā)關(guān)于新農(nóng)合的指導(dǎo)意見至今，新農(nóng)合在我國的實施已經(jīng)發(fā)展了16個年頭。貴州長順縣也實施了新農(nóng)合醫(yī)療保險制度有13年的時間。但是貴州地區(qū)的醫(yī)療保險的發(fā)展，主要針對貴陽這一中心地區(qū)，但是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保險當(dāng)前并沒有一個良好的發(fā)展。

二、國內(nèi)研究現(xiàn)狀及其綜述

（一）國內(nèi)研究述評

在國內(nèi)，很多學(xué)者對當(dāng)前貧困地區(qū)的農(nóng)合合作報銷內(nèi)容進行了相關(guān)的研究。李華（2011）發(fā)現(xiàn)，樣本里1 000多個農(nóng)民中有720多個沒有實現(xiàn)報銷的及時補償，具體體現(xiàn)為報銷周期基本為半年以上、所有費用需要自行墊付、超過一半的治療用藥不在報銷范圍等，難以滿足當(dāng)前群眾的需求。張春紅（2011）通過問卷調(diào)研發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前農(nóng)村地區(qū)新農(nóng)合報銷中存在非報銷藥物占比多、報銷政策不滿意、報銷流程長等問題。婁慧慧（2007）研究發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合在推行的過程中存在諸多問題，如很多農(nóng)民無法先行墊付醫(yī)療費用導(dǎo)致放棄治療，陪護、住院等不能報銷、慢性病報銷比率低等原因?qū)е铝撕芏嗦圆∪诉x擇不住院，最終積勞成疾。楊立雄（2006）認為，當(dāng)時剛剛在全國范圍內(nèi)實施的新農(nóng)合出現(xiàn)資金不足的現(xiàn)象，會導(dǎo)致后續(xù)報銷流程長、報銷比率低等問題出現(xiàn)。

（二）現(xiàn)狀簡述

通過對國外的相關(guān)文獻研究成果的分析，不難發(fā)現(xiàn)，全國的醫(yī)療報銷基本都存在報銷效率低、報銷機構(gòu)缺乏監(jiān)管等問題，并且主要是針對全國的基本情況或者是某省一些試點市的分析，針對某一地區(qū)的專門研究較少。因此，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險進入全面推廣時期之后，對于某一具體縣區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險在運行的過程中所存在的報銷問題的研究，就顯得非常必要，這一舉動對于研究縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的發(fā)展也很有意義。

三、長順縣醫(yī)療報銷運行概況

（一）長順縣的經(jīng)濟情況

長順縣是貴州省布依族苗族自治州的一個貧困縣，以少數(shù)民族為主，雖然距離貴陽不足100公里，但是在2020年以前是一個典型的貧困地區(qū)。常熟縣能夠在2020年3月實現(xiàn)脫貧攻堅，得益于一直增長的GDP產(chǎn)值。2014年，全縣生產(chǎn)總值僅有41.02億元，財政總收入僅有5.44億元，公共財政預(yù)算收入只有2.95億元。但是長順縣全縣有82個村，總?cè)丝诮咏?7萬，少數(shù)民族人數(shù)占比60%以上，農(nóng)村人口占比90%以上。2018年年末，常熟縣人均總產(chǎn)值僅有5 000余元，相比全國農(nóng)村人均總產(chǎn)值相差接近4 000元，是一個典型貧困地區(qū)。在脫貧攻堅的情況下，長順縣順利實現(xiàn)了人均總產(chǎn)值的突破，于2020年3月脫貧。

（二）長順縣公共醫(yī)療資源分布

目前，長順縣直屬醫(yī)療單位有二級甲等的黔南州長順縣人民醫(yī)院、二級乙等的長順縣廣順醫(yī)院和長順縣婦幼保健院；整個地區(qū)有衛(wèi)生院7個，分別為威遠鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鼓揚衛(wèi)生院、中壩衛(wèi)生院、凱佐鄉(xiāng)衛(wèi)生院、白云山衛(wèi)生院、新寨衛(wèi)生院；基本衛(wèi)生服務(wù)站2個，分別為廣順鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、城南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。整個衛(wèi)生系統(tǒng)在職人員1 533人，衛(wèi)生技術(shù)人員1 100余人，主治醫(yī)生92人，副主任醫(yī)師20人。整個縣醫(yī)療資源中，合計開放病床1 700張，千人占有床位2.63張?？傮w來說，醫(yī)療資源稀少、醫(yī)療技術(shù)相對落后，面對大病、重病的本地治療能力較差。

（三）新農(nóng)合運行情況

目前，長順縣新農(nóng)合醫(yī)保從2006年開展，至今已經(jīng)發(fā)展了14年，目前已經(jīng)獲得了穩(wěn)步的進展，參合人數(shù)也越來越多，由2015年的176 437人增長到2019年的201 332人，新農(nóng)合參保比率從86.74%上升到了99.13%，從參合人數(shù)和參合比例來看，長順縣當(dāng)前的新農(nóng)合醫(yī)保都呈明顯上升的態(tài)勢?？梢钥闯觯?dāng)前2019年長順縣共有20余萬戶農(nóng)民參合，比率高達99.13%，無論是參加人數(shù)還是參合比率都呈現(xiàn)逐年上升現(xiàn)象。

參保價格分為個人承擔(dān)和財政支出兩部分，2015—2019年的個人承擔(dān)費用分別為30元、50元、60元、60元、60元，2015—2019年的財政支出為240元、280元、320元、320元、370元。其他省份大致一致，目前長順縣地區(qū)的新農(nóng)合資金籌集主要是群眾出小部分，各級財政支出大部分，實行特定醫(yī)院救治報銷、住院補償、門診定額報銷的保障制度。不過由于長順縣是貧困地區(qū)，居民參合價格一直較低。

四、長順縣醫(yī)療報銷制度存在的問題

（一）報銷政策需要完善

當(dāng)前，新農(nóng)合創(chuàng)立的本意是防止農(nóng)村人口因病致貧、因病返貧。減少大量的醫(yī)療費用拖垮家庭經(jīng)濟的現(xiàn)象出現(xiàn)。但是這樣的情況當(dāng)前已經(jīng)無法保證當(dāng)前日益增長的農(nóng)村人口的健康需要。如當(dāng)前新農(nóng)合僅僅在大病范圍內(nèi)提供報銷，對于一般的醫(yī)療、門診檢查等相關(guān)費用則不報銷，同時異地就診的報銷比率也非常低。結(jié)合當(dāng)前長順縣的醫(yī)療資源而言，當(dāng)前長順縣的醫(yī)療資源僅僅只有兩個二級醫(yī)院，沒有三級醫(yī)院。因此在居民獲得大病的基礎(chǔ)上，長順縣往往沒有良好的醫(yī)療能力，居民大多會前往并不很遠的貴陽市醫(yī)療條件更好的三甲醫(yī)院診療。這樣小病不報銷、大病不好報銷、慢性病報銷比率低的問題，讓新農(nóng)合的實際意義并不大。

（二）法制管理體系不健全

根據(jù)2010年公布的《社會保險法》中指出：“新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理辦法，由國務(wù)院規(guī)定?！钡刂聊壳?，我國仍沒有專門的農(nóng)村醫(yī)療保險的專項法律，國務(wù)院也沒有出臺相關(guān)管理規(guī)定，目前的新型農(nóng)村合作醫(yī)療是“無法可依”。無論從我國農(nóng)村合作醫(yī)療的長期實踐，還是當(dāng)前的新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展來看，由于缺乏法律依據(jù)，使得制度容易受到宏觀政策環(huán)境變化的影響，隨意性較大，不利于新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展。因此，政府應(yīng)承擔(dān)起立法職責(zé)，通過制定法律法規(guī)對新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)主體的權(quán)利和責(zé)任進行清晰界定，才能使新型農(nóng)村合作醫(yī)療健康有序發(fā)展。

（三）醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)參差不齊

目前，在醫(yī)療服務(wù)中，醫(yī)務(wù)人員往往存在一些不道德的行為，主要表現(xiàn)在部分醫(yī)生在就診流程中小病大治，用藥量大、用藥品牌不合理。尤其在長順縣這種本來經(jīng)濟就不發(fā)達的地方，部分醫(yī)院的主治醫(yī)生仍然使用引導(dǎo)性話語讓患者使用價格更高的藥物。通過筆者實地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，筆者以扁桃體發(fā)炎為由求診，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生在開具抗生素的過程中使用了陜西某知名品牌消炎藥，而同樣藥效的本地同款消炎藥價格僅僅是其的1/3，且該藥品雖為常用藥品，但由于價格過高并未被列入報銷名目中。就這樣，很多患者在就診過程中支付了很多不應(yīng)該支付的費用。同時，醫(yī)生也存在誘導(dǎo)患者小病大治、無病進補，最終讓患者加劇了無用的支出。除此之外，農(nóng)民與醫(yī)院串通騙保、套現(xiàn)的情況也時有發(fā)生，損害了新農(nóng)合其他參合人員的利益。

結(jié)語

在推動基本醫(yī)療保險一體化的過程中，如何解決新農(nóng)合當(dāng)前產(chǎn)生的主要問題是全面建成小康社會，實現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興的重要舉措。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前貴州省長順縣新農(nóng)合在醫(yī)療報銷問題中仍存在一定的問題，只有通過完善相關(guān)流程、確立監(jiān)管制度、健全報銷規(guī)則等方式完善相關(guān)方案，保證新農(nóng)合醫(yī)療保險更加規(guī)范，才能有利在未來推行的基本醫(yī)療保險一體化中減少阻礙，使得基本醫(yī)療保險一體化得到實現(xiàn)，更好地服務(wù)于人民。