宋瑞娟，王文消

（1.上海工程技術(shù)大學(xué) 管理學(xué)院，上海 201620；2.北京科技大學(xué) 馬克思主義學(xué)院，北京 100089）

“區(qū)塊鏈”自2008年出現(xiàn)以來(lái)便引起了社會(huì)各界的廣泛關(guān)注，經(jīng)過(guò)十余年的發(fā)展，已應(yīng)用于各個(gè)領(lǐng)域，其在公共服務(wù)領(lǐng)域的應(yīng)用促進(jìn)了公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，由于“誠(chéng)信”“透明”的特性以及技術(shù)層面的加持，“區(qū)塊鏈”對(duì)基層衛(wèi)生醫(yī)療體系中的鄉(xiāng)村醫(yī)生力量的發(fā)展有一定的引領(lǐng)性。從2019年開(kāi)始，政府就把區(qū)塊鏈作為一項(xiàng)朝陽(yáng)技術(shù)和高新技術(shù)來(lái)發(fā)展，區(qū)塊鏈能夠帶動(dòng)基層衛(wèi)生醫(yī)療體系更好更快地發(fā)展，有助于鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展瓶頸突破。本文將對(duì)區(qū)塊鏈技術(shù)特點(diǎn)以及鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行剖析，以期為區(qū)塊鏈技術(shù)賦能下鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展模式提供借鑒和參考。

一、區(qū)塊鏈技術(shù)的特點(diǎn)

區(qū)塊鏈?zhǔn)且环N將數(shù)據(jù)塊按照時(shí)間順序進(jìn)行排列組合，并且與密碼學(xué)、共識(shí)機(jī)制以及智能合約技術(shù)等結(jié)合所形成的一種去中心化的公共賬簿技術(shù)。區(qū)塊鏈自身具備不可篡改性、表示價(jià)值所需要的唯一性、安全高效的智能合約以及理想狀態(tài)下的去中心自組織。它里面的數(shù)據(jù)具有可追溯性、公開(kāi)性、真實(shí)性等特征，即區(qū)塊鏈的信息數(shù)據(jù)是真實(shí)可靠并且可以分享的。這為醫(yī)療資源的共享提供了更多的可能性，同時(shí)也能較為有效地緩解醫(yī)患雙方的信任危機(jī)。

區(qū)塊鏈技術(shù)的特點(diǎn)一是不可篡改。區(qū)塊鏈?zhǔn)且环N鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)，不可篡改便是在“區(qū)塊”加“鏈”的基礎(chǔ)上形成的一個(gè)獨(dú)特的賬本，所有區(qū)塊的交易都會(huì)按照時(shí)間的先后順序進(jìn)行排列組合，逐個(gè)加在鏈?zhǔn)降哪┒耍缛粜薷钠渲腥魏我粋€(gè)節(jié)點(diǎn)的數(shù)據(jù)，那么這個(gè)節(jié)點(diǎn)之后的所有區(qū)塊便會(huì)重新生成。區(qū)塊鏈的不可篡改性使得數(shù)據(jù)鏈上的數(shù)據(jù)不會(huì)輕易被破壞，極大程度地保證了數(shù)據(jù)的可靠性和真實(shí)性。區(qū)塊鏈技術(shù)的特點(diǎn)二是表示價(jià)值所需要的唯一性。這一特性主要表現(xiàn)在價(jià)值的不可復(fù)制性，因而它是唯一的。區(qū)塊鏈技術(shù)可以按照現(xiàn)實(shí)中實(shí)物的唯一性進(jìn)行模擬，通過(guò)去中心化的價(jià)值表示以及價(jià)值轉(zhuǎn)移，用數(shù)字化的方式來(lái)表達(dá)唯一性。區(qū)塊鏈技術(shù)的特點(diǎn)三便是智能合約。智能合約主要是以信息化的方式進(jìn)行傳播，這極大地拓展了區(qū)塊鏈的應(yīng)用性，其在鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中也能夠?yàn)槠鋭?chuàng)建分散的內(nèi)容管理系統(tǒng)，滿足醫(yī)患雙方的基本需求。區(qū)塊鏈技術(shù)的特點(diǎn)四是去中心自組織。大多數(shù)人致力于將區(qū)塊鏈項(xiàng)目打造成一個(gè)能夠自行運(yùn)轉(zhuǎn)且能自治的生態(tài)圈。區(qū)塊鏈的去中心化特征不僅使得傳統(tǒng)的交易過(guò)程更為高效便捷，同時(shí)還降低了交易成本。這對(duì)于鄉(xiāng)村醫(yī)生和患者來(lái)講都有較大益處，首先醫(yī)患雙方可以通過(guò)區(qū)塊鏈架起溝通橋梁，增強(qiáng)彼此間的信任，盡可能地減少醫(yī)患矛盾，同時(shí)在經(jīng)濟(jì)方面可以為患者減輕壓力。

二、鄉(xiāng)村醫(yī)生的角色內(nèi)涵

（一）角色內(nèi)涵之一：專(zhuān)業(yè)性的醫(yī)療技術(shù)人員

鄉(xiāng)村醫(yī)生具備相對(duì)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)，是村莊的衛(wèi)生技術(shù)人員。對(duì)于普通的鄉(xiāng)村居民來(lái)說(shuō)，他們的醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)相對(duì)匱乏，而鄉(xiāng)村醫(yī)生是經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)性系統(tǒng)性醫(yī)療知識(shí)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)的，村民對(duì)其專(zhuān)業(yè)技能會(huì)有較為穩(wěn)定的預(yù)期。因此，鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)著為廣大的鄉(xiāng)村居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的職責(zé)，是基層醫(yī)療體系不可缺少的一支隊(duì)伍。

（二）角色內(nèi)涵之二：制度性的健康守護(hù)人員

鄉(xiāng)村醫(yī)生是國(guó)家鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生政策的具體執(zhí)行者和行政體制下基層醫(yī)療服務(wù)的代理人，被賦予了一定的政治屬性，經(jīng)過(guò)政府的教育、培訓(xùn)和管理，鄉(xiāng)村醫(yī)生具備了制度上的合法性。從赤腳醫(yī)生的時(shí)代發(fā)展至今，從不吃皇糧的“公家人”到體制內(nèi)的行醫(yī)者，鄉(xiāng)村醫(yī)生在制度層面一直都是守護(hù)鄉(xiāng)村居民健康的守護(hù)者，運(yùn)用自己專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)為鄉(xiāng)村居民做好各種疾病的防控工作。

（三）角色內(nèi)涵之三：鄉(xiāng)土性的農(nóng)村社會(huì)成員

鄉(xiāng)村醫(yī)生在行醫(yī)救人的同時(shí)，與土地和鄉(xiāng)村社會(huì)也有著密切的情感關(guān)聯(lián)，他們?cè)卩l(xiāng)村中成長(zhǎng)，為鄉(xiāng)村服務(wù)。由于長(zhǎng)期從事鄉(xiāng)村醫(yī)療工作，他們?cè)谂c鄉(xiāng)村居民的長(zhǎng)時(shí)間相處往來(lái)中建立了穩(wěn)定的社會(huì)關(guān)聯(lián)，形成了與村民之間相互信任的關(guān)系。這也使得他們的救治行為受到來(lái)自法律與道德層面的雙重約束，促使其盡最大努力守護(hù)村民的健康與安全。

鄉(xiāng)村醫(yī)生不僅是專(zhuān)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，是農(nóng)民健康的守護(hù)人員，同時(shí)也是社會(huì)活動(dòng)的參與人員，這種多元角色的相互嵌入更是強(qiáng)化了鄉(xiāng)村醫(yī)生的角色意識(shí)。鄉(xiāng)村醫(yī)生所處的社會(huì)環(huán)境是一個(gè)典型的“熟人社會(huì)”，多年的從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)使得他們?cè)诖迕裰幸呀?jīng)有了相對(duì)的信任基礎(chǔ)和一定的聲望，這一天然優(yōu)勢(shì)也使其在新冠疫情防控工作期間發(fā)揮了重要作用。

三、鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展的現(xiàn)狀與困境

（一）鄉(xiāng)村醫(yī)療條件差，醫(yī)生技能水平低

鄉(xiāng)村的醫(yī)療衛(wèi)生室基本上都是私人性質(zhì)的小診所，沒(méi)有一定經(jīng)濟(jì)力量的支撐，大多數(shù)診所所配備的裝置都較為簡(jiǎn)單，如注射器、血壓計(jì)、聽(tīng)診器等必備的醫(yī)療器具，以及三兩張病床。設(shè)備簡(jiǎn)陋，甚至難以滿足醫(yī)生的診斷救治要求。鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的文化水平基本上都是初中或者中專(zhuān)學(xué)歷，亦或者是初中以下學(xué)歷水平。因?yàn)閷W(xué)歷水平低，自我學(xué)習(xí)能力相對(duì)較弱，同時(shí)也很少有機(jī)會(huì)進(jìn)行醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的進(jìn)一步學(xué)習(xí)來(lái)增強(qiáng)專(zhuān)業(yè)能力。鄉(xiāng)村醫(yī)生很少會(huì)關(guān)注預(yù)防保健，他們的主要醫(yī)治方向是西醫(yī)內(nèi)科或者中醫(yī)內(nèi)科。有時(shí)會(huì)遵從鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)醫(yī)院指示，負(fù)責(zé)建立健全各種衛(wèi)生防疫和婦幼保健工作檔案，做防疫或者婦幼保健相關(guān)的各種報(bào)表以及手冊(cè)等。鄉(xiāng)村衛(wèi)生所不應(yīng)只是簡(jiǎn)單的藥品銷(xiāo)售和靜脈注射等，也應(yīng)關(guān)注預(yù)防保健知識(shí)的宣傳。

（二）鄉(xiāng)村醫(yī)生體制不健全

年輕醫(yī)生缺乏參與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的熱情。鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展是醫(yī)療改革階段所要發(fā)展的重點(diǎn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生一般都是年齡偏大的一些長(zhǎng)者，因此鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍需要注入一些新鮮的血液，可通過(guò)制定相關(guān)的政策條例等，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員的基層實(shí)踐，走進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。但基層實(shí)踐活動(dòng)的實(shí)現(xiàn)需要從收入、機(jī)會(huì)、待遇、職稱(chēng)等多方面進(jìn)行調(diào)節(jié)。同時(shí)由于相關(guān)政策條令的缺失，許多鄉(xiāng)村醫(yī)生甚至沒(méi)有固定的工資收入和養(yǎng)老方面的保障，其收入基本上是來(lái)自于藥價(jià)差與診療服務(wù)費(fèi)用，因此也承擔(dān)著較大的風(fēng)險(xiǎn)。由于特殊原因，病患在治療期間病情加重甚至直接死亡，這對(duì)任何保障都沒(méi)有的鄉(xiāng)村醫(yī)生來(lái)講則是巨大的災(zāi)難，對(duì)于病情的惡化雖不存在過(guò)失卻無(wú)從辯解，使得生活面臨絕望。

（三）鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)困難

首先，鄉(xiāng)村醫(yī)生作為農(nóng)民中的一員，基本上都會(huì)從事相應(yīng)的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)或一些其他的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，很少再有精力去學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)，提高自身專(zhuān)業(yè)水平。如果要脫產(chǎn)學(xué)習(xí)將會(huì)面臨更窘迫的生活，甚至?xí)徫?，生活與業(yè)務(wù)能力提升之間的矛盾使得他們只能選擇通過(guò)持續(xù)不間斷的“看病賺錢(qián)”來(lái)維持基本的生活，根本沒(méi)有時(shí)間通過(guò)不斷的學(xué)習(xí)培訓(xùn)去提升自己，業(yè)務(wù)水平及業(yè)務(wù)能力的培養(yǎng)基本上都是依靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)的小型衛(wèi)生院，但是當(dāng)前大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)的衛(wèi)生院由于自身內(nèi)外部環(huán)境限制，已經(jīng)沒(méi)有能力來(lái)承擔(dān)這個(gè)工作。其次，大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生處于捉襟見(jiàn)肘的狀態(tài)，盡管他們有進(jìn)一步學(xué)習(xí)和提升自己的計(jì)劃，但“高昂”的培訓(xùn)費(fèi)用成了他們參加培訓(xùn)的最大障礙。最后，國(guó)家《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》一直以來(lái)不太全面，鄉(xiāng)村醫(yī)生缺乏一個(gè)“準(zhǔn)入門(mén)檻”，導(dǎo)致出現(xiàn)老一輩鄉(xiāng)村醫(yī)生還沒(méi)來(lái)得及提高，新一代低素質(zhì)的鄉(xiāng)村醫(yī)生又大量涌現(xiàn)的現(xiàn)象。減少農(nóng)村村衛(wèi)生室的醫(yī)療事故，需要對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生定期進(jìn)行培訓(xùn)，從而提高其醫(yī)護(hù)水平。

（四）中國(guó)人口老齡化日益嚴(yán)重

第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)65歲及以上老年人口16 658萬(wàn)，占總?cè)丝诘?1.9%，老年撫養(yǎng)比占總撫養(yǎng)比的16.8%（《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒（2019）》）。可見(jiàn)，養(yǎng)老問(wèn)題已成為國(guó)家、政府、家庭及個(gè)人都必須面對(duì)的嚴(yán)峻問(wèn)題。老年人由于身體素質(zhì)較差，患病率較高，發(fā)病后赴遠(yuǎn)求醫(yī)可能性較低，因此需要鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生醫(yī)療資源的幫助。所以現(xiàn)階段需要迫切地提升鄉(xiāng)村醫(yī)生的技能水平，為“健康中國(guó)”保駕護(hù)航。尤其是農(nóng)村留守老人比較多，應(yīng)從政策上由上到下加大醫(yī)護(hù)人員的投入，可以實(shí)行醫(yī)護(hù)人員進(jìn)農(nóng)戶的服務(wù)活動(dòng)，為老年人可以定期實(shí)行免費(fèi)體檢等服務(wù)。

四、區(qū)塊鏈賦能下鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展的對(duì)策建議

（一）加速區(qū)塊鏈技術(shù)與鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展模式的融合

鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的發(fā)展需要區(qū)塊鏈技術(shù)的助力，因此要不斷完善區(qū)塊鏈技術(shù)，并且加快其與鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展模式的融合，提高區(qū)塊鏈技術(shù)的適用性。鄉(xiāng)村醫(yī)生在實(shí)踐發(fā)展過(guò)程中可結(jié)合區(qū)塊鏈技術(shù)建立個(gè)人醫(yī)療檔案，以防病人遺失或遺忘相關(guān)用藥記錄或既往病史，對(duì)每個(gè)人的健康狀況進(jìn)行定期核查，發(fā)現(xiàn)有問(wèn)題的地方要進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，通過(guò)區(qū)塊鏈技術(shù)與鄉(xiāng)村醫(yī)生及其設(shè)施的融合提高農(nóng)民的生活滿足感和安全感。同時(shí)，區(qū)塊鏈技術(shù)的信息加密技術(shù)，可以有針對(duì)性地解決醫(yī)療信息泄露等相關(guān)問(wèn)題，這一技術(shù)的應(yīng)用將會(huì)創(chuàng)造全新的運(yùn)營(yíng)模式，提高運(yùn)營(yíng)效率。針對(duì)病床利用率不均衡帶來(lái)的運(yùn)營(yíng)成本高問(wèn)題，將去中心化用于虛擬化床位，采用不以病區(qū)為單元，而以患者為中心，將有利于資源的優(yōu)化配置。

（二）區(qū)塊鏈技術(shù)賦能下加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的技能培訓(xùn)

區(qū)塊鏈在應(yīng)用方面具有普適性，不是一個(gè)產(chǎn)業(yè)或者一個(gè)企業(yè)的專(zhuān)門(mén)技術(shù)，而是多個(gè)產(chǎn)業(yè)和多個(gè)企業(yè)的應(yīng)用技術(shù)，這就需要豐富區(qū)塊鏈的應(yīng)用場(chǎng)景，打破行業(yè)、產(chǎn)業(yè)技術(shù)壁壘，使區(qū)塊鏈能夠普及到各個(gè)領(lǐng)域中去，這樣才符合區(qū)塊鏈作為基礎(chǔ)設(shè)施的身份和作用，將其融入鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)體系和績(jī)效評(píng)估應(yīng)用中則是區(qū)塊鏈技術(shù)的又一大突破。區(qū)塊鏈技術(shù)為鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展提供了一種全新的數(shù)據(jù)共享方式，不僅可以共享病人在各醫(yī)治階段的醫(yī)療信息，便于鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)癥下藥，同時(shí)可以共享醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)化的技術(shù)培訓(xùn)提升鄉(xiāng)村醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)水準(zhǔn)。這樣不僅可以最低的成本幫助鄉(xiāng)村醫(yī)生提升他們的專(zhuān)業(yè)技能，同時(shí)也使得村民能夠得到更好的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療救治。

（三）建立健全相關(guān)政策法規(guī)

區(qū)塊鏈技術(shù)賦能下鄉(xiāng)村醫(yī)生的發(fā)展模式，必須要考慮到鄉(xiāng)村醫(yī)生的發(fā)展困境。首先，應(yīng)加大對(duì)農(nóng)村的資金支持力度，提高農(nóng)村的醫(yī)療環(huán)境，為村民的疾病預(yù)防、診療、康復(fù)等基本需求加大設(shè)備和費(fèi)用方面投入，讓村民切實(shí)享受基層醫(yī)療衛(wèi)生的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。其次，要完善法律層面的管理，避免區(qū)塊鏈技術(shù)的融合給不法分子以可乘之機(jī)，同時(shí)也要為鄉(xiāng)村醫(yī)生的“準(zhǔn)入門(mén)檻”設(shè)立相應(yīng)的條例，可通過(guò)學(xué)習(xí)培訓(xùn)考試等取得“鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位資格證”，以便在初始環(huán)節(jié)提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的整體業(yè)務(wù)能力，為鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍輸入“新鮮”血液。最后，要從政策方面制定相應(yīng)的責(zé)任制度，盡可能地為鄉(xiāng)村醫(yī)生提供更高的安全保障，以此來(lái)避免醫(yī)患矛盾的升級(jí)，同時(shí)可以通過(guò)責(zé)任制度約束鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療行為，減少醫(yī)療事故的發(fā)生。

（四）提升鄉(xiāng)村醫(yī)生的職業(yè)認(rèn)同感

鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍是否穩(wěn)定，是否有源源不斷的新鮮血液補(bǔ)充進(jìn)來(lái)，與這支隊(duì)伍的職業(yè)認(rèn)同感有一定的關(guān)系。職業(yè)認(rèn)同指的是鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)者個(gè)體對(duì)正在從事職業(yè)的積極評(píng)價(jià)與看法。提升認(rèn)同感，首先要甄別鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份，鄉(xiāng)村醫(yī)生多為半農(nóng)半醫(yī)，在農(nóng)村有著相當(dāng)?shù)纳鐣?huì)地位，頗受群眾尊敬。隨著社會(huì)的轉(zhuǎn)型發(fā)展，其時(shí)代優(yōu)越感逐漸消失，讓村醫(yī)重回組織懷抱，這對(duì)提升他們的職業(yè)認(rèn)同感至關(guān)重要。其次，要解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的工資待遇問(wèn)題。提高村醫(yī)待遇，使其生活得到基本保障，不僅僅是一個(gè)養(yǎng)家糊口的問(wèn)題，而是能否得到社會(huì)認(rèn)可的應(yīng)有回報(bào)，是提高職業(yè)認(rèn)同感的物質(zhì)基礎(chǔ)。最后要完善鄉(xiāng)村醫(yī)生的社會(huì)保險(xiǎn)。解決養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇不僅保障的是老年村醫(yī)的基本生活，而且對(duì)年輕村醫(yī)更是一種希望和激勵(lì)。對(duì)離崗而沒(méi)有生活保障的老年鄉(xiāng)村醫(yī)生，應(yīng)根據(jù)國(guó)家文件要求給予適當(dāng)?shù)纳钛a(bǔ)助，同時(shí)要加快推進(jìn)、健全鄉(xiāng)村醫(yī)生的工傷保險(xiǎn)、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，使他們能夠無(wú)后顧之憂地工作和生活。

總之，區(qū)塊鏈因?yàn)槠鋽?shù)據(jù)易于存儲(chǔ)、安全性高等特點(diǎn)，將會(huì)強(qiáng)助推醫(yī)療行業(yè)發(fā)展。本文通過(guò)總結(jié)區(qū)塊鏈對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展的賦能，結(jié)合區(qū)塊鏈的特點(diǎn)和應(yīng)用情況，對(duì)其未來(lái)在這個(gè)領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)行了相應(yīng)分析。區(qū)塊鏈賦能助力鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展，那么其與醫(yī)療領(lǐng)域的融合也將更加深入，區(qū)塊鏈將會(huì)在未來(lái)日子里應(yīng)用到醫(yī)療領(lǐng)域的各個(gè)方面。