李雅輸，盧秀龍，李宇慧

廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，福建廈門(mén) 361000

糖尿病是導(dǎo)致腎衰竭的重要原因，且近年來(lái)糖尿病腎衰竭患者逐年增長(zhǎng)，已成為我國(guó)嚴(yán)重社會(huì)問(wèn)題。由于糖尿病腎衰竭將導(dǎo)致腎臟出現(xiàn)不可逆的功能減退[1]，因此若不能予以有效控制及治療，可能降低患者生存質(zhì)量，甚至縮短患者生存時(shí)間。血液透析是臨床治療糖尿病腎衰竭的重要治療方式，雖可以幫助患者控制病程發(fā)展，但部分透析患者受治療周期較長(zhǎng)、透析后營(yíng)養(yǎng)要求較高等因素限制，治療后難以取得較好的治療效果[2]。為幫助透析患者提高治療效果，改善透析后生活質(zhì)量，嘗試以認(rèn)知圖式健康宣講的方式幫助患者直觀、快速了解透析知識(shí)，但由于相關(guān)報(bào)道鮮少，本種干預(yù)方式能否取得較好的干預(yù)效果尚有爭(zhēng)議，基于此，本研究選取2019年8月—2021年9月廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受治療糖尿病腎衰竭血液透析者94例，并觀察認(rèn)知圖式健康宣講對(duì)糖尿病腎衰竭血液透析患者心理狀況、生活質(zhì)量的影響，并為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月—2020年8月本院予以用藥指導(dǎo)等干預(yù)的糖尿病腎衰竭患者47例，納入對(duì)照組；選取2020年9月—2021年9月于本院予以認(rèn)知圖式健康宣講的糖尿病腎衰竭患者47例，納入觀察組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。觀察組中男29例，女18例；年齡49～54歲，平均（51.28±2.54）歲；病程1～2年，平均（1.36±0.34）年。對(duì)照組中男31例，女16例；年齡48～55歲，平均（51.76±2.25）歲；病程0.8～1.7年，平均（1.39±0.32）年。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)相關(guān)檢查后，符合《糖尿病腎病指南》[3]中糖尿病腎衰竭相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②符合《中國(guó)血液透析充分性臨床實(shí)踐指南》[4]中血液透析相關(guān)要求者；③溝通、理解能力正常者；④知情且同意者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他器官功能障礙或衰竭者；②有心理、精神疾病或病史者；③凝血、免疫功能障礙者。

1.3 方法

對(duì)照組患者透析前予以健康宣講，告知患者注意休息，保證睡眠時(shí)間，禁止過(guò)于疲勞，向患者介紹糖尿病腎衰竭發(fā)病機(jī)制及治療方案；告知患者應(yīng)注意飲食營(yíng)養(yǎng)均衡；透析后加強(qiáng)對(duì)患者生命體征監(jiān)控，對(duì)異常情況如胸痛、低血壓等予以密切關(guān)注并聯(lián)系主治醫(yī)師予以及時(shí)治療，定期監(jiān)測(cè)患者血壓、血糖，記錄脫水量、肝素用量等；告知患者若有不適立即告知護(hù)士，且應(yīng)注意個(gè)人衛(wèi)生；心理干預(yù)：觀察患者情緒，若有緊張等情緒則予以患者情緒疏導(dǎo)，鼓勵(lì)、安慰患者。

觀察組采用認(rèn)知圖式健康宣講方案如下：（1）由2名醫(yī)師及4名護(hù)士組成干預(yù)小組，組內(nèi)成員通過(guò)查詢相關(guān)文獻(xiàn)，詢問(wèn)相關(guān)專家學(xué)者，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)搜集相關(guān)圖片或自行制作認(rèn)知圖。圖表應(yīng)包括3個(gè)主題，血液透析的作用、透析后醫(yī)療事項(xiàng)、透析后生活事項(xiàng)。并張貼于病房及會(huì)診大廳內(nèi)。（2）患者入院準(zhǔn)備透析前，根據(jù)血液透析的作用相關(guān)認(rèn)知圖，構(gòu)建樹(shù)枝樣圖片，以糖尿病腎衰竭發(fā)病機(jī)制簡(jiǎn)略圖為主要枝干，講解發(fā)病機(jī)制、相關(guān)危險(xiǎn)因素等。并以此引出兩條分支，一條為若不進(jìn)行血液透析治療可能發(fā)生后果。另一條為血液透析的基本原理，如溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)、超濾等相關(guān)等動(dòng)畫(huà)圖片，亦可配合院內(nèi)透析機(jī)實(shí)際圖片，并以此再次產(chǎn)生兩條分支：可為血液透析患者實(shí)際指標(biāo)變化截圖、患者實(shí)際變化照片等；向患者展示血液透析可能發(fā)生不良反應(yīng)。（3）血液透析作用認(rèn)知圖講解完畢10～20 min后，采用圖片并排放置的方式，告知患者以下圖中內(nèi)容均為注意事項(xiàng)。①告知患者透析后，盡量滿足居家環(huán)境的安靜及干凈。②向患者強(qiáng)調(diào)服藥的重要性。未遵循醫(yī)囑進(jìn)行服藥可能產(chǎn)生不良事件；若遵循醫(yī)囑進(jìn)行服藥注意事項(xiàng)，圖片內(nèi)容應(yīng)簡(jiǎn)單，如早上1粒則采用半個(gè)太陽(yáng)，藥名及1個(gè)膠囊表示，同時(shí)要求餐后服用則在膠囊旁標(biāo)注食物標(biāo)志。③要求患者保持創(chuàng)口干凈?；颊邆€(gè)人衛(wèi)生等要求，如用牙刷圖片代替刷牙二字；內(nèi)瘺清潔要求，圖片形式表示內(nèi)瘺清洗步驟，；內(nèi)瘺如配以禁止沾水等注意事項(xiàng)。④圖片應(yīng)展示日常生注意事項(xiàng)，如患者睡眠姿勢(shì)：患者側(cè)臥，內(nèi)瘺在上。（4）透析后飲食認(rèn)知圖講解后休息10～20 min，向患者講解透析后生活事項(xiàng)相關(guān)，采取多個(gè)圖片并列的方式進(jìn)行。①可包括膳食金字塔等內(nèi)容，并在水、蛋白質(zhì)等內(nèi)容進(jìn)行重點(diǎn)標(biāo)注，亦可列舉部分如魚(yú)類建議攝入食物。②圖片2講解飲食計(jì)劃制訂依據(jù)，如糖類標(biāo)識(shí)可采用圖片代替旁書(shū)5 g/kg。（5）應(yīng)對(duì)糖尿病進(jìn)行教育，并要求患者將圖片張貼于家中顯眼處：①圖片1應(yīng)包括血糖監(jiān)測(cè)儀及胰島素圖標(biāo)，根據(jù)頻率一支胰島素代表1次，且根據(jù)類型若餐后服用則可在胰島素標(biāo)識(shí)后增加米飯圖片；血糖監(jiān)測(cè)儀則應(yīng)根據(jù)患者測(cè)試頻率，若白天服用需檢查則在血糖檢測(cè)儀上方張貼太陽(yáng)圖標(biāo)，夜晚亦需要?jiǎng)t在旁邊張貼月亮標(biāo)志，且可根據(jù)太陽(yáng)角度表示上午或下午。②依據(jù)患者應(yīng)保持飲食結(jié)構(gòu)以倒金字塔形表示，如最高層以張貼蔬果、粗糧等推薦患者攝入的食物，碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪單獨(dú)列出并張貼警告符號(hào)及建議攝入量。③最左側(cè)張貼運(yùn)動(dòng)圖片，鼓勵(lì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，并在運(yùn)動(dòng)圖片下表示餐后1～2 h，旁邊張貼煙酒及禁止標(biāo)志，最右側(cè)張貼藥物圖片，并以同樣方式表示服藥用量。（6）邀請(qǐng)患者關(guān)注公眾號(hào)，告知患者公眾號(hào)內(nèi)可查看認(rèn)知圖，告知患者對(duì)認(rèn)知圖有不懂的可及時(shí)進(jìn)行詢問(wèn)。復(fù)診時(shí)應(yīng)依據(jù)患者實(shí)際反饋修改生活計(jì)劃。兩組患者干預(yù)均持續(xù)4次透析時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 心理狀況評(píng)估 較干預(yù)前、透析1次后、透析4次后：①依據(jù)漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）[5]對(duì)患者焦慮狀況進(jìn)行評(píng)估，本量表有14個(gè)條目，依據(jù)患者實(shí)際焦慮狀況進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)條目依據(jù)患者回答分別記作0～4分，總分共計(jì)0～56分，分?jǐn)?shù)越高，患者焦慮狀況越嚴(yán)重。②依據(jù)漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）[6]對(duì)患者抑郁狀況進(jìn)行評(píng)估，本量表共有24個(gè)條目，根據(jù)患者自身情況評(píng)估患者抑郁狀況，各條目根據(jù)患者回答分別記作0～4分，部分項(xiàng)目記作0～2分，患者分?jǐn)?shù)越高，抑郁狀況越嚴(yán)重，總分＞8分表示有抑郁癥狀。

1.4.2 生活質(zhì)量評(píng)估記錄透析1次后及透析4次后，依據(jù)生活質(zhì)量評(píng)分量表（Medical Outcomes Study36-Item Short-Form Health Survey,SF-36）[7]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，本量表共有7個(gè)維度對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，本次干預(yù)中，從軀體疼痛、生理功能、精神健康3個(gè)維度對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)維度分?jǐn)?shù)=（實(shí)際得分-項(xiàng)目最低得分）/項(xiàng)目最大分差×100%，各項(xiàng)分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越高。

1.4.3 干預(yù)認(rèn)可度評(píng)估 記錄透析1次后及透析4次后：①依據(jù)共同決策問(wèn)卷（Shared Decision-Making，SDM-Q-9）[8]調(diào)查患者對(duì)共同決策的認(rèn)可度及實(shí)踐程度，本量表共有9個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)患者回答分別記作0～5分，并通過(guò)公式（20×總分）/9進(jìn)行換算后得到實(shí)際總分，實(shí)際總分區(qū)間為0～100分，分?jǐn)?shù)越高，表示實(shí)踐程度越高。②依據(jù)Collabo-RATE量表[9]評(píng)估患者對(duì)共同決策的時(shí)間及認(rèn)可度，本量表共有3個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題依據(jù)患者回答分別記作0～9分，總分0～27分，分?jǐn)?shù)越高，表示認(rèn)可度及實(shí)踐度越高。

1.4.4 血糖水平比較 記錄干預(yù)前及透析4次后，兩組患者空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、餐后2 h血糖（2 h postprandial blood glucose，2 hPG）。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心理狀況比較

透析1次后及透析4次后較透析前，兩組患者HAMD量表、HAMA量表評(píng)分均有下降，且觀察組低于同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者心理狀況比較［(±s)，分］

表1 兩組患者心理狀況比較［(±s)，分］

組別觀察組（n=47）F值P值對(duì)照組（n=47）F值P值t值組間干預(yù)前/透析1次后/透析4次P值組間干預(yù)前/透析1次后/透析4次時(shí)間干預(yù)前透析1次后透析4次后干預(yù)前透析1次后透析4次后HAMD量表16.38±1.2711.43±1.088.94±0.72613.252＜0.00116.56±1.3313.51±1.0410.76±0.69356.781＜0.0010.671/9.511/12.5120.504/＜0.001/＜0.001 HAMA量表25.39±1.5618.54±1.3713.28±1.19907.902＜0.00125.47±1.6222.08±1.2915.37±1.14666.661＜0.0010.244/12.897/8.6950.808/＜0.001/＜0.001

2.2 兩組患者生活質(zhì)量比較

透析4次后較透析1次后，兩組患者軀體疼痛、生理功能、精神健康評(píng)分均有上升，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者SF-36評(píng)分比較［(±s)，分］

表2 兩組患者SF-36評(píng)分比較［(±s)，分］

組別觀察組（n=47）t值P值對(duì)照組（n=47）t值P值t值組間P值組間時(shí)間透析1次后透析4次后透析1次后透析4次后軀體疼痛49.32±3.5779.61±4.58-50.959＜0.00149.58±3.2669.73±3.57-40.451＜0.00111.664＜0.001生理功能47.28±2.5281.26±3.51-77.265＜0.00148.52±2.9473.28±3.15-55.756＜0.00111.600＜0.001精神健康39.27±4.5174.28±3.29-61.543＜0.00140.52±4.3659.24±3.11-34.361＜0.00122.775＜0.001

2.3 兩組患者干預(yù)認(rèn)可度比較

透析4次后較透析1次后，兩組患者SDM-Q-9問(wèn)卷、CollaboRATE量表評(píng)分均有升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)認(rèn)可度比較［(±s)，分］

表3 兩組患者干預(yù)認(rèn)可度比較［(±s)，分］

組別觀察組（n=47）t值P值對(duì)照組（n=47）t值P值t值組間P值組間時(shí)間透析1次后透析4次后透析1次后透析4次后SDM-Q-9問(wèn)卷55.27±2.4885.39±3.62-67.702＜0.00156.41±2.5374.29±3.39-41.412＜0.00115.344＜0.001 CollaboRATE量表9.36±1.5419.28±2.36-34.876＜0.0019.57±1.6215.39±2.41-19.801＜0.0017.906＜0.001

2.4 兩組患者血糖水平比較

透析4次后較干預(yù)前，兩組患者FPG、2 hPG水平均有降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者血糖水平比較［(±s)，mm·1/L］

表4 兩組患者血糖水平比較［(±s)，mm·1/L］

組別觀察組（n=47）t值P值對(duì)照組（n=47）t值P值t值組間P值組間時(shí)間透析1次后透析4次后透析1次后透析4次后FPG 10.83±0.645.34±0.2782.720＜0.00110.79±0.536.23±0.3174.433＜0.00114.842＜0.0012 hPG 15.94±0.567.29±0.43119.801＜0.00115.87±0.428.23±0.46119.0.39＜0.00110.234＜0.001

3 討論

伴隨社會(huì)發(fā)展及飲食結(jié)構(gòu)的迅速改變，糖尿病發(fā)病率逐年提升[10]。糖尿病發(fā)展至終末期易造成腎衰竭，不僅可能導(dǎo)致患者貧血、感染，嚴(yán)重者甚至威脅患者生命安全。血液透析是治療糖尿病腎衰竭的主要治療方式，但受相關(guān)知識(shí)匱乏、治療周期較長(zhǎng)、居家時(shí)間較多等因素影響，部分患者透析后無(wú)法養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，影響透析治療效果甚至增加并發(fā)癥發(fā)生率[11]，因此為進(jìn)一步提高患者透析后生活質(zhì)量及治療效果，嘗試以認(rèn)知圖的方式增加患者對(duì)疾病及干預(yù)措施的了解程度，幫助初次透析患者增強(qiáng)透析后生活、護(hù)理能力。

由于患者對(duì)醫(yī)療質(zhì)量要求提高，對(duì)患者心理狀況的改善亦成為衡量干預(yù)模式是否可行的重要標(biāo)準(zhǔn)。本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者心理狀況較對(duì)照組更理想（P＜0.05），猜測(cè)與認(rèn)知圖模式幫助患者提高認(rèn)知水平有關(guān)。患者初次透析前，對(duì)治療效果的不確定等因素易引起患者的焦慮、抑郁等情緒[12]。而本次干預(yù)中，認(rèn)知圖模式從3個(gè)方面幫助患者緩解情緒：①通過(guò)對(duì)血液透析原理、治療效果的介紹，減少患者對(duì)此種治療方式的擔(dān)憂；通過(guò)對(duì)糖尿病腎衰竭危害的介紹使患者意識(shí)到血液透析的重要性及必要性，增加患者治療信心。②采用認(rèn)知圖模式向患者介紹透析后醫(yī)療注意事項(xiàng)，通過(guò)圖片配合文字的形式列舉各項(xiàng)并發(fā)癥預(yù)防事項(xiàng)，有利于患者的記憶，達(dá)到增強(qiáng)患者自我預(yù)防能力，進(jìn)一步提高患者治療信心的效果。③以認(rèn)知圖模式使患者了解透析后生活要求，使患者能夠明確注意事項(xiàng)，提高患者認(rèn)知水平。因此，第1次透析后由于患者可依據(jù)生活、醫(yī)療等計(jì)劃進(jìn)行安排，有利于減少患者透析后焦慮等情緒；第4次透析后受前3次透析后遵循生活計(jì)劃影響，患者不適感較輕，增加患者治療信心，觀察組患者心理狀況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

本研究對(duì)兩組患者生活質(zhì)量展開(kāi)分析發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組患者生活質(zhì)量高于對(duì)照組（P＜0.05）。初次透析患者不能實(shí)際運(yùn)用相關(guān)知識(shí)，因此暫無(wú)差異。透析4次后，一方面，通過(guò)簡(jiǎn)單清楚的認(rèn)知圖講解，使患者具備自我護(hù)理及保護(hù)能力，有利于患者遵循干預(yù)方案，改善自身生活，并在干預(yù)計(jì)劃的影響下，降低并發(fā)癥等不良事件發(fā)生率，改善患者生理功能及疼痛狀況；另一方面，不斷調(diào)整生活計(jì)劃，避免患者產(chǎn)生孤獨(dú)等不良情緒，改善患者精神狀況。另外，本次研究亦對(duì)兩組患者干預(yù)認(rèn)可度展開(kāi)比較發(fā)現(xiàn)，觀察組患者干預(yù)認(rèn)可度顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），其根本原因與干預(yù)模式對(duì)患者幫助較大有關(guān)。干預(yù)模式下，先以認(rèn)知圖模式幫助患者了解疾病，有利于增加患者對(duì)干預(yù)計(jì)劃的了解程度；再幫助制訂貼合患者生活習(xí)慣的干預(yù)計(jì)劃，提高患者適應(yīng)度及接受度；最后每次復(fù)診時(shí)，根據(jù)患者反饋與患者商量干預(yù)計(jì)劃如何修改生活計(jì)劃，既可使干預(yù)計(jì)劃貼合患者病情，又有利于患者于透析后實(shí)踐干預(yù)計(jì)劃。因此，觀察組患者對(duì)干預(yù)模式認(rèn)可度較對(duì)照組更高（P＜0.05）。本次研究還對(duì)兩組患者血糖水平進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，透析4次后觀察組患者血糖水平較對(duì)照組更理想（P＜0.05），其根本原因與干預(yù)模式對(duì)患者生活的指導(dǎo)有關(guān)。由于維持性血液透析可影響水平[13]，因此兩組患者血糖水平均有下降。得益于本干預(yù)模式予以患者生活的全面指導(dǎo)，幫助患者進(jìn)一步控制并穩(wěn)定血糖，以認(rèn)知圖的形式幫助患者增加印象，已達(dá)到日常生活中自覺(jué)依據(jù)認(rèn)知圖內(nèi)容進(jìn)行生活，避免因生活、飲食等不規(guī)范造成血糖水平升高。因此，觀察組患者血糖水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。

綜上所述，認(rèn)知圖式健康宣講可幫助糖尿病腎衰竭患者于透析前制訂完整干預(yù)計(jì)劃，提高透析后生活質(zhì)量，改善心理狀況，提高對(duì)干預(yù)計(jì)劃的認(rèn)可度。