毛娟娟，胡 芳，劉萌萌，張士發(fā)

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 兒科，安徽 蕪湖 241001)

新生兒溶血病(hemolytic disease of newborn，HDN)主要是因胎兒與母體血型不相容，胎兒血液在出生前越過(guò)臍帶屏障，發(fā)生血液溶血而引起的嚴(yán)重免疫反應(yīng)以及所致的溶血性高膽紅素血癥，會(huì)危害新生兒的生命安全[1-2]。在我國(guó)，因ABO HDN引起的高膽紅素血癥最常見(jiàn)。目前，該病的診斷傳統(tǒng)上行溶血三項(xiàng)試驗(yàn)，用時(shí)較長(zhǎng)且一些基層醫(yī)院無(wú)法完善或進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)。此外，既往研究[3]表明，Coombs試驗(yàn)在ABO HDN中多為陰性或弱陽(yáng)性，由此可見(jiàn)，Coombs檢驗(yàn)在ABO HDN所致的高膽紅素血癥的診斷和病情進(jìn)展的評(píng)估中存在一定的不足。近年來(lái)，有研究初步發(fā)現(xiàn)，炎性細(xì)胞因子降鈣素原(PCT)和C反應(yīng)蛋白(CRP)在ABO HDN所致高膽紅素癥新生兒中呈現(xiàn)異常表達(dá)[4]。

本研究回顧性分析ABO HDN所致高膽紅素血癥足月新生兒的血清PCT和CRP水平，并以單純高膽紅素血癥的足月新生兒為對(duì)照。以期能為ABO HDN致高膽紅素血癥的輔助診斷尋找更簡(jiǎn)便的血清標(biāo)記物，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年10月～2020年12月弋磯山醫(yī)院NICU收治的418例高膽紅素血癥足月新生兒，胎齡37～42周，出生體質(zhì)量2 500～4 000 g，入院日齡1～19 d，男199例，女219例，有完整基線資料及入院后24 h內(nèi)血液檢測(cè)中血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)、紅細(xì)胞、PCT、CRP等相關(guān)指標(biāo)。均為醫(yī)囑出院。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：參考文獻(xiàn)[5]ABO HDN的診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在母嬰血型不合(母親血型為O型，新生兒血型為A或B型)，且直接抗球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性和(或)抗體釋放實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，①胎齡≥37周且<42周，出生體質(zhì)量≥2 500 g且≤4 000 g；②入院日齡≤28 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性肝膽疾??；②其他類(lèi)型的溶血(如Rh溶血)；③伴母體產(chǎn)前感染或新生兒感染性黃疸；④紅細(xì)胞酶缺乏、紅細(xì)胞形態(tài)異常及血紅蛋白?。虎菹忍煨愿闻K尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶(UDPGT)異常；⑥其他，如21-三體綜合征等。

1.3 方法 收集記錄符合入選標(biāo)準(zhǔn)的高膽紅素血癥新生兒的全部基線資料及入院后24 h內(nèi)Hb、紅細(xì)胞壓積、血小板、紅細(xì)胞等血液學(xué)檢查的相關(guān)指標(biāo)資料，根據(jù)有無(wú)ABO HDN進(jìn)行分組，分別定義為溶血組(210例)和非溶血組(208例)。全部檢測(cè)均由本院檢驗(yàn)科完成。分析比較兩組新生兒的基本情況和入院后24 h內(nèi)相關(guān)血液學(xué)檢查結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料比較 兩組基線資料(胎齡、出生體質(zhì)量、性別等)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；溶血組患兒的入院日齡、入院24 h內(nèi)紅細(xì)胞、血清總膽紅素(TB)、直接膽紅素(DB)、二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)及血小板均低于非溶血組(P<0.05)；溶血組患兒入院24 h內(nèi)的PCT、CRP、乳酸脫氫酶(LDH)均高于非溶血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒臨床資料比較

2.2 溶血性高膽紅素血癥發(fā)生的影響因素的多因素Logistic回歸分析 以溶血與非溶血是否發(fā)生為自變量，表1中有意義的指標(biāo)(PCT、CRP、DB、TB、入院日齡、血小板、紅細(xì)胞、LDH及CO2CP)作為應(yīng)變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，PCT(OR=11.672，95%CI：1.788～76.618)、CRP(OR=1.305，95%CI：1.033～1.647)增高是溶血性高膽紅素血癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 溶血性高膽紅素血癥發(fā)生的影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 PCT、CRP單獨(dú)及聯(lián)合診斷溶血性高膽紅素血癥 如表3及圖1所示，在單獨(dú)診斷溶血性高膽紅素血癥時(shí)，PCT曲線下面積為0.783，PCT的臨界值為0.195 ng/mL，CRP曲線下面積為0.639，臨界值為0.570 mg/L；聯(lián)合診斷時(shí)，PCT+CRP曲線下面積為0.946。

表3 PCT、CRP診斷溶血性高膽紅素血癥的價(jià)值

圖1 PCT、CRP單獨(dú)及聯(lián)合診斷溶血性高膽紅素血癥的ROC曲線

3 討論

PCT是無(wú)激素活性糖蛋白，具有較高的穩(wěn)定性，在健康人體中，主要由甲狀腺C細(xì)胞分泌，在其他身體組織和細(xì)胞株中也有表達(dá)，如肺、脾臟、腎上腺、淋巴細(xì)胞等[6]。CRP是一種急性期血漿蛋白，是急性期反應(yīng)的組成部分，主要由肝臟合成分泌，能夠激活補(bǔ)體、促進(jìn)和調(diào)節(jié)免疫功能、抵御感染性疾病[7]。和PCT類(lèi)似，其合成和(或)表達(dá)受到細(xì)胞因子如IL-6、IL-1β和TNF-ɑ等促炎因子調(diào)控[8-9]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：溶血組PCT、CRP水平高于非溶血組(0.29vs.0.10 ng/mL；2.10vs.1.32 mg/L)，提示ABO HDN發(fā)生高膽紅素血癥時(shí)PCT、CRP合成和(或)表達(dá)可能增高。ABO血型系統(tǒng)是我國(guó)最重要的人體輸血系統(tǒng)。A、B血型抗原是組織血型抗原，在人體組織器官中廣泛存在。這些抗原在內(nèi)皮細(xì)胞表面強(qiáng)烈表達(dá)，新生兒發(fā)生ABO HDN時(shí)抗A和抗B抗體與內(nèi)皮相關(guān)抗原相互結(jié)合而引起內(nèi)皮功能障礙[10-11]。同時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞與紅細(xì)胞一起發(fā)生的抗原-抗體反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致更為嚴(yán)重和直接的促炎性?xún)?nèi)皮損傷，可能導(dǎo)致如IL-6、IL-1β等相關(guān)促炎細(xì)胞因子釋放，調(diào)控PCT和CRP的合成和(或)表達(dá)[12]。因此，我們推測(cè)，ABO HDN高膽紅素血癥時(shí)血管內(nèi)皮損傷可能是導(dǎo)致血清PCT和CRP增高的原因之一。此外，CRP的增高，有可能通過(guò)激活補(bǔ)體途徑啟動(dòng)宿主防御的液相途徑，也可以通過(guò)激活補(bǔ)體以及與IgG的Fc受體結(jié)合啟動(dòng)細(xì)胞介導(dǎo)的途徑，導(dǎo)致促炎細(xì)胞因子的釋放[13]，進(jìn)一步誘導(dǎo)PCT和CRP合成。

ABO HDN發(fā)生高膽紅素血癥出現(xiàn)的時(shí)間相對(duì)較早，而健康足月新生兒出生后最初3天PCT存在生理性高峰期，以后逐漸恢復(fù)到成人水平[14]。CRP同樣也存在這種類(lèi)似規(guī)律的生理性變化。本研究單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)：溶血組和非溶血組在入院日齡、PCT、CRP、TB、DB、紅細(xì)胞、LDH、PLT及CO2CP值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。上述研究結(jié)果是否因?yàn)槿朐喝正g的影響以及指標(biāo)間的互相影響？我們進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：PCT和CRP的回歸結(jié)果依然有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示兩組入院日齡、TB、DB、紅細(xì)胞、LDH、CO2CP及PLT值的差異性不會(huì)造成PCT和CRP參數(shù)的偏倚，表明兩組PCT和CRP的差異性結(jié)果是由溶血與否自身造成的，兩指標(biāo)可能為ABO溶血性高膽紅素血癥的早期診斷提供有效參考。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)：在診斷溶血性高膽紅素血癥時(shí)，PCT的特異度明顯優(yōu)于CRP，且兩者聯(lián)合診斷時(shí)曲線下面積大于兩者單獨(dú)診斷時(shí)的曲線下面積，同時(shí)提高了診斷的靈敏度，從而進(jìn)一步表明PCT和CRP在早期診斷ABO溶血性高膽紅素血癥中具有一定臨床價(jià)值。

綜上所述，在早期診斷ABO溶血性高膽紅素血癥時(shí)，血液檢測(cè)指標(biāo)中PCT、CRP對(duì)早期診斷疾病有一定的參考價(jià)值；聯(lián)合PCT、CRP可以提高HDN早期診斷的靈敏度。本研究也存在不足之處，未進(jìn)行相關(guān)促細(xì)胞因子水平檢測(cè)，PCT、CRP變化的機(jī)制有待進(jìn)一步研究；其次本研究?jī)H分析入院24 h內(nèi)血液檢測(cè)結(jié)果，未進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生部分偏倚。