代秀松，趙 志，官建中，王曉盼，陳笑天，吳 敏

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 骨科 組織移植安徽省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，安徽 蚌埠 233004)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床最為常見的骨折之一，指股骨頸基底部至股骨小轉(zhuǎn)子水平之上部位的骨折，好發(fā)于老年患者[1]。隨著國內(nèi)老年人口的不斷增多，股骨轉(zhuǎn)子間骨折，尤其是難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率逐年上升[2-3]。由于老年人群易發(fā)骨質(zhì)疏松，并常伴隨多種基礎(chǔ)疾病，髓內(nèi)固定是近年來常用的一線治療方案[4]。平臥位牽引床上輔以牽引及撬撥復(fù)位是常用的治療手段，并且對于硬件設(shè)施及臨床醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)要求較高，難以在基層醫(yī)院廣泛開展[5]。因此，嘗試更加簡便有效、易掌握及標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)方式，對于提高基層醫(yī)院此類骨折治療水平和療效具有重要價(jià)值。直接前方入路(direct anterior approach,DAA)是一種經(jīng)縫匠肌與闊筋膜張肌之間直接暴露髖關(guān)節(jié)的方式，具有對軟組織損傷小、術(shù)野暴露好、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，近年來多用于髖關(guān)節(jié)置換、難復(fù)性股骨頸骨折等治療，是一種極具應(yīng)用前景的手術(shù)入路方式[6-7]。筆者回顧性分析了本院15例無牽引床平臥位輔以DAA入路小切口治療及15例平臥位牽引床復(fù)位治療的難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的治療療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月～2021年1月我院骨科收治的30例難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。15例行無牽引床平臥位輔以DAA入路小切口術(shù)式(無牽引床組)，15例行牽引床平臥位輔以牽引、撬撥方式(牽引床組)。男14名，女16名，年齡31～93(74.7±16.2)歲。無牽引床組男8例，女7例；平均年齡(73.2±19.9)歲；致傷原因：交通事故3例，摔傷12例；骨折部位：左側(cè)9例，右側(cè)6例；AO分型：7例為31-A2型，8例為31-A3型；合并癥：高血壓8例，冠心病2例，腦梗死后遺癥1例，糖尿病1例，陳舊性骨折伴髖內(nèi)翻畸形3例。牽引床組男6例，女9例，平均年齡(76.3±11.7)歲；致傷原因：交通事故1例，外傷2例，摔傷12例；骨折部位：左側(cè)7例，右側(cè)8例；AO分型：6例為31-A2型，9例為31-A3型；合并癥：高血壓7例，冠心病2例，腦梗死后遺癥2例，糖尿病2例。兩組患者年齡、性別、骨折原因和部位、AO分型等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，有明確外傷史，傷后患部疼痛，活動(dòng)時(shí)加重，疼痛可放射至大腿或膝部，髖關(guān)節(jié)功能障礙，無法站立。查體可見患髖輕度腫脹，下肢內(nèi)收、外旋、短縮畸形，大轉(zhuǎn)子向上移位，股骨大轉(zhuǎn)子處壓痛，下肢縱軸沖擊痛陽性。術(shù)前X線、CT提示患者為難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，影像學(xué)表現(xiàn)為嚴(yán)重粉碎性骨折，并造成股骨轉(zhuǎn)子區(qū)域內(nèi)側(cè)、后側(cè)皮質(zhì)的不完整[3]；②單側(cè)閉合性骨折，且為首次骨折；③術(shù)前生活可自理，髖關(guān)節(jié)功能正常；④術(shù)后定期隨訪，隨訪時(shí)間不少于一年，且具有完整的臨床及影像學(xué)資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨纖維瘤、骨囊腫、骨巨細(xì)胞瘤等病理性骨折；②雙髖關(guān)節(jié)骨折；③一般情況較差，無法耐受手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方式 兩組患者均采取全麻或持續(xù)硬膜外麻醉。具體手術(shù)操作如下。

無牽引床組：患者平臥位，患側(cè)臀部墊高15度，自髂前上棘外2 cm下4 cm作一縱行切口長約4 cm，切開皮膚，注意保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)，經(jīng)縫匠肌與闊筋膜張肌間進(jìn)入顯露骨折端，下肢內(nèi)收牽引，直視下復(fù)位骨折端，以克氏針及點(diǎn)狀復(fù)位鉗臨時(shí)固定?？耸厢樄潭ㄎ恢帽M量靠近股骨頸前上方，避免影響擴(kuò)髓及插釘。透視下確認(rèn)骨折復(fù)位滿意，助手適度牽引維持術(shù)肢體位。自股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方作縱行切口，引入導(dǎo)針并確認(rèn)進(jìn)入股骨髓腔后擴(kuò)髓，置入股骨近端防旋髓內(nèi)釘主釘，沿股骨頸方向鉆入導(dǎo)針，插入帶螺旋刀片的鎖釘并鎖緊，并行遠(yuǎn)端鎖釘，透視下滿意后擰緊主釘近端尾帽，縫合傷口。

牽引床組：安裝骨科手術(shù)牽引床，使患者平臥位在牽引床上并固定，患肢適當(dāng)內(nèi)收、內(nèi)旋。透視下行骨折端牽引復(fù)位，輔以撬撥直至復(fù)位滿意。其余手術(shù)操作和無牽引床組一致。

1.4 術(shù)后處理 所有入組患者均采用預(yù)防性抗生素1～3 d。術(shù)后24 h行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸練習(xí)，1～2 d拔除引流管，術(shù)后第2天床上坐起訓(xùn)練，術(shù)后3～7 d扶拐行下地訓(xùn)練，4周后逐漸自主負(fù)重行走。叮囑患者定期于我院門診復(fù)查，隨訪時(shí)間至少12個(gè)月。

1.5 評價(jià)指標(biāo) ①手術(shù)及并發(fā)癥情況：觀察并記錄準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、住院時(shí)間、引流量等。觀察術(shù)后有無切口感染、髖內(nèi)翻畸形愈合、肢體縮短等并發(fā)癥出現(xiàn)。②治療后髖關(guān)節(jié)功能隨訪。采用Harris評分評價(jià)術(shù)后第6、12個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能。③隨訪骨折復(fù)位情況。骨折復(fù)位情況采用患肢Garden指數(shù)評價(jià)，共分5級，Ⅰ級：正位呈160°，側(cè)位呈180°；Ⅱ級：正位呈155°，側(cè)位呈180°；Ⅲ級：正位<155°或側(cè)位>180°；Ⅳ級：正位150°，側(cè)位>180°。

2 結(jié)果

2.1 住院期間臨床資料 無牽引床組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間和手術(shù)時(shí)間均短于牽引床組(P<0.001)；無牽引床組術(shù)中透視次數(shù)小于牽引床組(P<0.01)。兩組患者住院時(shí)間、術(shù)中出血量、復(fù)位質(zhì)量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1和圖1～2。兩組患者在住院期間均未出現(xiàn)感染等并發(fā)癥。

表1 兩組患者住院期間臨床資料

圖1 難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)前X線圖像

圖2 無牽引床平臥位輔以DAA入路切開復(fù)位(A)和內(nèi)固定術(shù)后(B、C)的X線圖像

2.2 出院后隨訪臨床資料 兩組患者術(shù)后12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能評分均分別較術(shù)后6個(gè)月升高(P<0.001)，但兩組術(shù)后12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能評分上升幅度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表2。

表2 兩組患者出院后髖關(guān)節(jié)功能(Harris評分)隨訪比較

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多見于老年人，常因受到撞擊、跌倒等外力造成。由于老年患者多存在骨質(zhì)疏松及一些基礎(chǔ)疾病，其骨折類型常為粉碎性、難復(fù)性[8-9]。這類骨折在保守治療常出現(xiàn)骨不連或骨折延遲愈合、深靜脈血栓、褥瘡等并發(fā)癥，患者預(yù)后極差。因此，難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者手術(shù)治療為首選，以盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，減小創(chuàng)傷，盡快下床活動(dòng)，盡早恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥為原則[3,10]。

目前臨床常利用牽引床上輔以牽引、撬撥等技術(shù)復(fù)位的內(nèi)固定法，盡管復(fù)位質(zhì)量好，但需要有牽引床及很高的復(fù)位技巧[11-12]。牽引床的使用也存在一些缺點(diǎn)：如術(shù)前準(zhǔn)備較為繁瑣增加手術(shù)時(shí)間，牽引床這類高端設(shè)備難以在基層醫(yī)院廣泛使用，對于一些不穩(wěn)定難復(fù)性骨折患者，由于患側(cè)下肢懸空可能導(dǎo)致矢狀面上的對位不良等[13]。此外，有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用牽引床也會(huì)導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥，如陰部神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、腓總神經(jīng)損傷，勃起障礙，對側(cè)下肢骨筋膜間室綜合征等[14]。因此，筆者結(jié)合我院骨科近年來的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，介紹了一種無牽引床平臥位下輔以DAA入路小切口治療難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方式，具有手術(shù)時(shí)間相對較短、損傷較小、操作簡便及標(biāo)準(zhǔn)化、硬件要求低、治療效果好等優(yōu)勢，便于在基層醫(yī)院進(jìn)行廣泛推廣。

DAA入路是一種通過闊筋膜張肌、縫匠肌、股直肌的自然解剖間隙進(jìn)入的方式，不離斷肌肉組織。該入路在保證手術(shù)需要的前提下，盡可能減少肌肉、肌腱軟組織損傷，利于減輕感染，縮短術(shù)后骨折愈合時(shí)間[15-17]。DAA入路除了具有操作簡便、安全等優(yōu)勢，同時(shí)可以使患者在平臥位無牽引床條件下進(jìn)行小切口手術(shù)，使得術(shù)中操作更加靈活、減少手術(shù)操作時(shí)間、避免骨折端再次移位、便于拍攝正側(cè)位片等優(yōu)勢。此外，筆者認(rèn)為，由于DAA入路可以直接暴露手術(shù)視野，在直視下進(jìn)行復(fù)位，特別有利于陳舊性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的復(fù)位，不僅極大程度地降低了手術(shù)難度，同時(shí)也弱化了對于醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的依賴性，并且可以標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)操作，便于對基層醫(yī)院的醫(yī)生進(jìn)行普及。此外，由于難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)中復(fù)位及內(nèi)固定情況需要通過術(shù)中C型臂X線透視機(jī)進(jìn)行確認(rèn)，因此C型臂透視的質(zhì)量和便捷性對于醫(yī)生手術(shù)的過程及療效具有一定影響。本研究中筆者通過抬高平臥位患側(cè)臀骶部15°，既有利于避開了健肢的重疊，又便于拍攝到標(biāo)準(zhǔn)的股骨頸側(cè)位片。本研究結(jié)果顯示，在無牽引床條件下進(jìn)行平臥位DAA入路治療難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折可以獲得類似的療效，術(shù)后Harris隨訪評分及負(fù)重行走的時(shí)間均與有牽引床條件下手術(shù)的患者類似。然而，無牽引床組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間均較短，同時(shí)術(shù)中透視次數(shù)明顯少于有牽引床組，術(shù)中出血量、住院時(shí)間、復(fù)位情況均與使用牽引床進(jìn)行手術(shù)治療的患者無明顯差異。

除平臥位外，側(cè)臥位無牽引床方式進(jìn)行股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療也有文獻(xiàn)報(bào)道。側(cè)臥位的優(yōu)勢在于：尋找進(jìn)針點(diǎn)時(shí)比較方便，便于暴露手術(shù)視野、有利于術(shù)中骨折切開復(fù)位。李明東等[18]比較了牽引床仰臥位與非牽引床側(cè)臥位行PFNA內(nèi)固定手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)療效，結(jié)果顯示，非牽引床側(cè)臥位行PFNA內(nèi)固定手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間和手術(shù)時(shí)間相對較短、同時(shí)術(shù)中出血量及透視次數(shù)少。然而，根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，部分患者因體型等原因，在側(cè)臥位時(shí)，由于患肢在上方，重力導(dǎo)致患者的閉合復(fù)位較平臥位時(shí)難度更大，且側(cè)臥位時(shí)的透視難度較平臥位時(shí)更大。因此，筆者認(rèn)為不能一成不變，需要根據(jù)不同情況對于患者的手術(shù)體位進(jìn)行選擇。

本研究不足：本研究為回顧性分析、樣本量較小、隨訪時(shí)間較短，從前期的結(jié)果來看，無牽引床平臥位輔以DAA入路小切口治療難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的具有一定療效，后期仍需要延長隨訪時(shí)間、擴(kuò)大樣本量對結(jié)論進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上，無牽引床平臥位輔以DAA入路小切口治療難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折可以在直視下、無牽引床條件下進(jìn)行手術(shù)操作，可以獲得和使用牽引床一樣的臨床療效，具有簡單、易學(xué)、硬件要求低、可標(biāo)準(zhǔn)化操作的優(yōu)勢，是一種簡便、有效的治療難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的方法，適用于在基層醫(yī)院廣泛推廣，有利于提高基層醫(yī)院對于這類疾病的治療水平，改善基層地區(qū)這類患者治療預(yù)后。