李丹丹，周 梅，張 曼

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇徐州221000)

喉癌是人體頭頸部高發(fā)的惡性腫瘤，近年來受飲食習(xí)慣及生活壓力等因素的影響，喉癌發(fā)生率明顯提升。有研究顯示，喉癌的發(fā)生率約為全身惡性腫瘤發(fā)生率的5%，多見于中老年男性，近年來有年輕化趨勢[1]。手術(shù)是喉癌的主要治療方法之一，可分為部分喉切除術(shù)及全喉切除術(shù)，易對患者造成較嚴(yán)重的創(chuàng)傷，如術(shù)后生理性通氣功能喪失、刺激性咳嗽、吞咽功能降低等，對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。其中，吞咽功能下降易導(dǎo)致患者飲食不良、厭食等，不利于患者術(shù)后康復(fù)[2]。有研究顯示，科學(xué)的進食方式可在一定程度上提高患者的吞咽功能[3]。階梯式進食可根據(jù)患者接受程度給予不同的飲食類型，使患者適應(yīng)正常飲食，對恢復(fù)吞咽功能具有積極意義。鑒于此，本研究對喉癌術(shù)后患者實施階梯式進食，探討其應(yīng)用效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月1日～2021年3月31日收治的82例喉癌術(shù)后患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《喉癌外科手術(shù)及綜合治療專家共識》中對喉癌患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者及家屬對本研究知情同意并積極配合，且簽署書面文件；③患者年齡≥40歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他器官重大疾病者；②溝通障礙者；③正參與其他研究者。隨機分為實驗組和參照組各41例。實驗組男40例、女1例，年齡40～86(63.58±15.62)歲；手術(shù)類型：喉部分切除術(shù)29例，全喉切除12例；喉癌分型：高分化19例，中分化12例，低分化10例；喉癌分期：0期1例，Ⅰ期10例，Ⅱ期15例，Ⅲ期10例，Ⅳ期5例。參照組男39例、女2例，年齡41～87(63.78±15.59)歲；手術(shù)類型：喉部分切除術(shù)31例，全喉切除10例；喉癌分型：高分化18例，中分化11例，低分化12例；喉癌分期：0期0例，Ⅰ期9例，Ⅱ期16例，Ⅲ期11例，Ⅳ期5例。兩組患者的性別、年齡、手術(shù)類型、喉癌分型、喉癌分期等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意后實施。

1.2 方法

1.2.1 參照組 實施常規(guī)護理。術(shù)后護理人員根據(jù)醫(yī)囑對患者進行常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練及飲食計劃指導(dǎo)。采用先易后難的方式選取食物，首先讓患者進食糊狀食物(如藕粉、黑芝麻糊等)。進食過程中，護理人員應(yīng)注意觀察患者的嗆咳反應(yīng)等情況，在患者適應(yīng)當(dāng)前食物性狀后再給予患者軟質(zhì)飲食、流質(zhì)食物及普通食物。

1.2.2 實驗組 在參照組基礎(chǔ)上實施階梯式進食干預(yù)，主要內(nèi)容見圖1。

圖1 階梯式進食方法流程圖

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 吞咽功能 采用吞咽功能評估量表(GUSS)評估兩組干預(yù)前后吞咽功能，量表包括間接吞咽功能測試和直接吞咽功能測試。間接吞咽測試分為5個條目，每個條目0～1分，患者測試時需保持身體與床呈60°角以上的坐位，評分與患者的吞咽功能呈正相關(guān)。直接吞咽測試分別采用糊狀食物、液體食物及固體食物對患者進行測評，分值范圍為0～15分，分?jǐn)?shù)越高患者的吞咽功能越好。量表Cronbach′s α為0.789。

1.3.2 自護能力 采用自我護理能力測定量表(ESCA)測評兩組干預(yù)前后的自護能力，量表分別為自我概念(1～9條目)、自我責(zé)任感(10～15條目)、自我護理技能(16～26條目)以及健康知識水平(27～43條目)4個維度，單條目分?jǐn)?shù)為0～4分。分?jǐn)?shù)越高提示患者的自護能力越好，量表Cronbach′s α為0.833，信效度較好。

1.3.3 生活質(zhì)量 采用華盛頓大學(xué)生存質(zhì)量量表(UW-QOL)評估兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量，選取疼痛、外貌、活力、語言、味覺及情緒6個條目，每個條目0～100分，分?jǐn)?shù)與患者生活質(zhì)量呈正相關(guān)。量表Cronbach′s α為0.738。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后GUSS評分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后GUSS評分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后ESCA評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后ESCA評分比較(分，

續(xù)表

2.3 兩組干預(yù)前后UW-QOL評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后UW-QOL評分比較(分，

3 討論

喉癌后機體好發(fā)惡性腫瘤的第14位，患者有顯著的性別差異。當(dāng)前喉癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)為手術(shù)治療，術(shù)后依據(jù)患者不同疾病類型，結(jié)合放、化療進行針對性施治[4-5]。但手術(shù)治療是有創(chuàng)性的，會給患者的生理功能造成一定的損害，其中術(shù)后吞咽功能受損在臨床中常見。有研究顯示，喉癌患者術(shù)后短期內(nèi)不能進行經(jīng)口進食，需要采用鼻飼營養(yǎng)支持以補充機體正常的代謝需求[6]。但因患者存在機體高代謝、疼痛及發(fā)熱等情況，鼻飼飲食無法滿足患者的營養(yǎng)需求。一般情況下，患者術(shù)后10～15 d方能進行經(jīng)口進食，但經(jīng)口進食需循序漸進，根據(jù)患者吞咽功能給予不同食物類型[7]。常規(guī)飲食干預(yù)中，對患者的飲食計劃欠佳，常出現(xiàn)患者吞咽功能與飲食類型不匹配等情況，易發(fā)生營養(yǎng)不良，導(dǎo)致感染、傷口愈合不佳等問題，加重了身心負(fù)擔(dān)。階梯式進食方法是當(dāng)前新型護理干預(yù)方法，通過對患者的吞咽功能進行評估，掌握患者當(dāng)前最佳進食情況并給予積極護理，可有效減少患者吞咽功能及進食類型不匹配等不良問題[8]。鑒于此，本研究對喉癌術(shù)后患者實施階梯式進食，探討其應(yīng)用效果。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組GUSS各項評分均高于干預(yù)前(P<0.01)，且實驗組高于參照組(P<0.01)，表明患者經(jīng)階梯式進食干預(yù)后其吞咽功能改善。喉癌術(shù)后患者喉部解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，患者存在吞咽不良，術(shù)后機體會逐漸自我修復(fù)，但通過針對性訓(xùn)練能夠有效縮短吞咽功能恢復(fù)時間。本研究根據(jù)《中國吞咽障礙評估與治療專家共識》(2017版)中的相關(guān)規(guī)定對患者進行先易后難的進食干預(yù)，讓患者依次進食營養(yǎng)劑、細(xì)泥食物、流質(zhì)食物及普通食物，使機體不斷適應(yīng)不同飲食類型，以提高吞咽功能。孫振等[9]研究結(jié)果顯示，分級護理對改善喉癌術(shù)后患者的吞咽功能具有重要意義，患者刺激性嗆咳、誤咽、胃管再插管等發(fā)生率降低，胃管留置時間減少，與本研究結(jié)論相符。干預(yù)后，兩組ESCA各項評分均高于干預(yù)前(P<0.01)，且實驗組高于參照組(P<0.01)。喉癌術(shù)后患者因無法自主進食，常存在負(fù)性情緒，致使主觀積極性降低。而經(jīng)階梯式進食后，患者可感受到自身逐漸康復(fù)，對提高治療依從性具有重要作用。黃曉琳[10]研究顯示，干預(yù)后患者希望水平提高，自護能力改善，生活質(zhì)量提升，與本研究結(jié)論一致。干預(yù)后，兩組UW-QOL各項評分均高于干預(yù)前(P<0.01)，且實驗組高于參照組(P<0.01)，說明患者經(jīng)階梯式進食干預(yù)后其生活質(zhì)量明顯提高。吞咽功能與患者機體的營養(yǎng)狀況息息相關(guān)，吞咽功能改善后，患者的進食量及進食種類均增加，營養(yǎng)狀態(tài)改善，機體免疫力提高，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥。而患者自覺機體改善后，其負(fù)性情緒也會緩解，能提高其自護能力，對提升生活質(zhì)量具有重要作用。于曉磊等[11]研究顯示，患者的負(fù)性情緒得到有效緩解，生活質(zhì)量改善，與本研究結(jié)論一致。

綜上所述，階梯式進食干預(yù)可以改善喉癌術(shù)后患者的吞咽功能及自護能力，提高患者的生活質(zhì)量。