楊 帆,潘 敏,聶 瑾
(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 湖北武漢430030)
體溫作為人體重要生命體征指標,在生理狀態(tài)下保持相對恒定的范圍內(nèi),但受多種因素影響可出現(xiàn)波動。下丘腦體溫調節(jié)中樞是調節(jié)體溫、保持各項功能正常運轉的重要部分[1-2]。外科手術作為臨床常見治療方式,術中因麻醉藥物作用、大劑量液體輸入以及體表長時間暴露,使機體自身體溫調節(jié)機制難以發(fā)揮作用,可引起術中低體溫[3-4]。相關研究顯示,老年患者受血管狀態(tài)、組織器官功能等因素影響,手術時間較長,且術中失血量較大,所需液體輸注量較大,易發(fā)生術中低體溫[5]。術中低體溫易造成凝血功能、神經(jīng)功能、代謝功能異常,加大手術感染風險[6-7]。4R危機管理理論注重風險預防及流程管理,目前已應用于骨科患者術后恢復中[8]。本研究將基于4R危機管理理論的護理模式應用于老年患者術中低體溫預防中,探討其應用效果?,F(xiàn)報告如下。
1.1 臨床資料 將2020年9月1日~2021年9月30日收治的70例擬行手術治療的老年患者作為研究對象。納入標準:年齡≥65歲;在本院行手術治療;麻醉方案為全麻,預計手術時間≥1 h;患者及家屬對本次研究知情同意。排除標準:合并嚴重顱腦損傷或其他危重病且術中死亡;存在凝血功能障礙或全身感染性疾??;體質極度虛弱,術前存在低體溫。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各35例。觀察組男22例、女13例,年齡67~79(74.58±3.59)歲;體質量指數(shù)(BMI)18~27(22.24±2.86);手術類型:經(jīng)尿道前列腺激光切除術10例,經(jīng)尿道膀胱腫瘤銩激光剜除術16例,經(jīng)尿道輸尿管結石鈥激光碎石取石術9例。對照組男24例、女11例,年齡66~79(74.42±3.62)歲;BMI 19~27(22.31±2.82);手術類型:經(jīng)尿道前列腺激光切除術11例,經(jīng)尿道膀胱腫瘤銩激光剜除術14例,經(jīng)尿道輸尿管結石鈥激光碎石取石術10例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。
1.2 方法
1.2.1 對照組 實施圍術期常規(guī)護理。在患者入室前20~30 min時將室溫調至25 ℃左右,空氣濕度調至55%左右,手術開始后為患者非手術區(qū)覆蓋被褥,進行體溫監(jiān)測。
1.2.2 觀察組 在常規(guī)護理基礎上實施基于4R危機管理理論的護理模式。①縮減(Reduction):成立危機管理小組,在查閱老年患者術中低體溫高危因素相關國內(nèi)外文獻的基礎上,通過開展討論,對比現(xiàn)有術中預防低體溫的措施,進一步完善術前心理支持、術中暴露區(qū)域覆蓋、床單下加熱毯布置、補液液體及沖洗液溫度調控、麻醉恢復室室溫管理等措施。②預備(Readiness):術前,全面評估患者術中低體溫發(fā)生的高危因素,包括存在多種基礎疾病、病情危重、手術時間≥1.5 h、全麻、術中暴露面積大、術中輸血量或應用沖洗液較多。針對術中低體溫高危風險患者,護理人員告知其手術步驟,及時與其溝通,以緩解負性情緒,增加手術信心。③反應(Response):在患者入室前30 min對手術室溫度、空氣濕度進行調控。對患者非手術區(qū)域進行覆蓋;在床單下鋪置可控溫的加溫毯,根據(jù)術中體溫監(jiān)測結果及時調整溫度,必要時可以通過呼吸蒸發(fā)器實施呼吸吸入預熱;對術中所需的補液液體、沖洗液提前加熱,將溫度維持至36~38 ℃,對需輸血的患者提前將血液置于室溫環(huán)境。④恢復(Recovery):預估患者手術實施情況,在手術結束前30 min將麻醉恢復室溫度調至與手術室相同室溫,同時注意體表的覆蓋保溫。
1.3 觀察指標 ①比較兩組體溫變化情況。術中低體溫判定依據(jù)美國國家健康與研究所相關界定標準[9],將≤36 ℃的體核溫度定義為低體溫,測溫部位為患者鼻咽或耳部。對兩組患者手術開始前(T0)、麻醉誘導后10 min(T1)、30 min(T2)、50 min(T3)及術畢前(T4)各時間點體溫進行記錄。②比較兩組蘇醒期指標。包括蘇醒時間、自主呼吸恢復時間、拔除喉罩時間,以及躁動發(fā)生率、低體溫發(fā)生率。③比較兩組術中并發(fā)癥發(fā)生率。包括低鉀血癥、心律失常、缺氧、彌散性血管內(nèi)凝血。④比較兩組術后24 h并發(fā)癥發(fā)生率。包括深靜脈血栓形成、術后出血、切口感染、術后感染。
2.1 兩組多時間點體溫變化情況比較 見表1。
表1 兩組多時間點體溫變化情況比較
2.2 兩組蘇醒期指標比較 見表2。
表2 兩組蘇醒期指標比較
2.3 兩組術中并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。
表3 兩組術中并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]
2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。
表4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]
術中低體溫是外科手術治療中的常見不良反應,可由失血、麻醉、補液等多種因素引起。老年患者由于自身身體狀態(tài)的特殊性,更易出現(xiàn)術中低體溫,并進一步導致機體耗氧量改變、免疫功能受損、心率加快等不良后果,不僅影響正常手術流程,還危及患者生命健康,故預先對其進行風險預防極為必要[10]。
相關研究指出,術中低體溫發(fā)生與患者自身因素有關,如擔憂、焦慮、恐懼等不良情緒引發(fā)的應激反應,以及自身免疫力低下、體質虛弱,而手術帶來的外部影響則是術中低體溫發(fā)生的主要原因[11],術中患者體表溫度更易下降,而麻醉誘導、血液輸注、補液等因素加大術中低體溫發(fā)生風險。4R危機管理理論作為一類風險管理流程,包含以風險預測為基礎的系統(tǒng)方案,亦包含以預備反應為代表的具體步驟,可構成持續(xù)動態(tài)的風險管理流程。目前被應用于腫瘤化療患者輸液不良反應預防中,具有良好的風險預防效果[12]。本研究結果顯示,兩組T1、T2、T3、T4時體溫較T0時降低(P<0.05),觀察組下降幅度較小(P<0.05)。觀察組蘇醒時間、自主呼吸恢復時間、拔除喉罩時間短于對照組(P<0.05),低體溫發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。說明將基于4R危機管理理論的護理模式應用于老年手術患者,可有效減少術中低體溫,改善蘇醒情況。分析原因:在基于4R危機管理理論的護理模式中,手術室護理人員首先對老年患者術中低體溫發(fā)生的高危因素進行調查,并依據(jù)調查結果對現(xiàn)有術中體溫管理措施予以改進。隨后通過預備、反應、恢復3個環(huán)節(jié)對老年患者術前、術中、術后進行干預,配合恒溫毯、液體加溫、呼吸加溫等方式有效預防術中低體溫發(fā)生,改善蘇醒情況。
術中低體溫會造成一系列危害,首先可加大切口感染風險,患者在低體溫狀態(tài)下血管更易發(fā)生收縮,使皮下氧張力明顯降低,造成中性粒細胞功能抑制,同時可引起免疫力下降、加大能量損耗,使感染風險進一步增大;此外,可造成血小板水平、凝血酶活性下降,激活纖溶系統(tǒng),患者出血量增多,甚至休克,同時導致耗氧量大,降低患者藥物代謝能力,使其麻醉代謝延遲風險提高。本研究結果顯示,觀察組術中及術后24 h并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。說明基于4R危機管理理論的護理模式應用于老年手術患者,可有效減少患者術中、術后并發(fā)癥。分析原因:基于4R危機管理理論的護理模式在縮減環(huán)節(jié)對老年患者術中低體溫發(fā)生的高危因素進行調查,并結合調查結果完善術中低溫管理措施。在患者術前準備、術中治療及術后恢復3個階段進行體溫調控,使患者術中體溫波動處于較小范圍,從而減少對患者血管狀態(tài)、免疫功能、凝血功能、耗氧量、藥物代謝情況的影響,降低患者發(fā)生術中、術后并發(fā)癥的風險。
年齡作為術中低體溫發(fā)生的高危影響因素,由于入組樣本量的限制,本次研究僅針對>65歲老年患者,最大年齡相差為13歲,下一步擬縮小年齡區(qū)間,減少術中體溫收集的誤差,以期為老年患者預防術中低體溫的護理提供臨床經(jīng)驗。
綜上所述,對老年患者采用基于4R危機管理理論的護理模式可有效減少術中低體溫發(fā)生,改善術后蘇醒情況,有效預防術中及術后并發(fā)癥發(fā)生。