吳述銀，劉露，張敏，潘瑋

1.蚌埠醫(yī)學(xué)院醫(yī)院管理處，安徽 蚌埠 2330302.蚌埠醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生管理學(xué)院，安徽 蚌埠 233030

中共十九大報(bào)告提出“實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略”，為全社會(huì)人民提供全方位、全周期的健康服務(wù)[1]，切實(shí)做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，是重要途徑之一[2]。我國(guó)不斷推進(jìn)家庭醫(yī)生制度建設(shè)，出臺(tái)了一系列政策[3-4]，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在實(shí)踐中不斷發(fā)展。孫彩霞[5]等對(duì)我國(guó)家庭醫(yī)生制度建設(shè)政策推行和實(shí)踐發(fā)展進(jìn)行分析總結(jié)，把我國(guó)家庭醫(yī)生政策歸納為醞釀萌芽、試點(diǎn)探索、漸進(jìn)推廣和全面實(shí)施4個(gè)發(fā)展階段，截止目前，家庭醫(yī)生制度已經(jīng)在全國(guó)范圍全面推廣實(shí)施。研究表明，隨著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的不斷推進(jìn)和深化，簽而不約和約而不履、全科醫(yī)生數(shù)量不足和質(zhì)量不高、社區(qū)居民信任度不高等問(wèn)題亟待深入研究解決[6-9]。2017年4月26日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出[10]，把提升基層服務(wù)能力作為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重點(diǎn)之一，并扎實(shí)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究表明[11-12]，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)核心醫(yī)院?？漆t(yī)生參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，提高了居民的滿意度、患者依從性和生活質(zhì)量。本文就醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員對(duì)核心醫(yī)院?？漆t(yī)生參與提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)認(rèn)知進(jìn)行分析，為進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2021年5—6月，以地區(qū)發(fā)展差異性特征分布為參考，兼顧地理分布均衡，采取分層抽樣和典型抽樣方法，在皖北、皖中和皖南各選一個(gè)以三級(jí)醫(yī)院為核心醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療聯(lián)合體為調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)。與核心醫(yī)院簽訂醫(yī)聯(lián)體協(xié)議的所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所有人員全部納入調(diào)查范圍。納入調(diào)查的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心皖北5個(gè)、皖中3個(gè)、皖南6個(gè)，共計(jì)14個(gè)，調(diào)查對(duì)象包括臨床、護(hù)理、公共衛(wèi)生、醫(yī)技及其他人員。

1.2 研究方法

采用自填式調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括人口學(xué)基本特征，與居民簽約家庭醫(yī)生服務(wù)情況，對(duì)醫(yī)聯(lián)體的了解情況，對(duì)醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的態(tài)度、需求及參與方式等。本次調(diào)查由社區(qū)負(fù)責(zé)人將問(wèn)卷星鏈接在所在微信工作群進(jìn)行發(fā)布，自愿匿名填寫(xiě)。數(shù)據(jù)分析前進(jìn)行嚴(yán)格的數(shù)據(jù)質(zhì)量核查，共調(diào)查485份問(wèn)卷，對(duì)于填寫(xiě)時(shí)間50秒及以內(nèi)的、存在嚴(yán)重邏輯錯(cuò)誤等情況的問(wèn)卷，進(jìn)行刪除，最終納入分析來(lái)自皖北、皖中和皖南的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的481名人員，問(wèn)卷有效率為99.17%。

1.3 質(zhì)量控制

在問(wèn)卷調(diào)查的設(shè)計(jì)階段，通過(guò)閱讀大量文獻(xiàn)并結(jié)合調(diào)查的實(shí)際情況，確定調(diào)查問(wèn)卷初稿。邀請(qǐng)專家對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容進(jìn)行審閱并提出意見(jiàn)和建議，經(jīng)過(guò)多次修改、完善后，進(jìn)行預(yù)調(diào)查。調(diào)查前對(duì)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人組成的調(diào)查員進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)，統(tǒng)一調(diào)查內(nèi)容的含義與填寫(xiě)方式并編輯問(wèn)卷填寫(xiě)說(shuō)明。在問(wèn)卷調(diào)查過(guò)程中，通過(guò)問(wèn)卷星平臺(tái)，由專人及時(shí)對(duì)當(dāng)天填寫(xiě)的問(wèn)卷檢查，重點(diǎn)檢查問(wèn)卷填寫(xiě)的完整性和邏輯關(guān)系，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤和缺失項(xiàng)及時(shí)咨詢調(diào)查對(duì)象，查漏補(bǔ)缺。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)描述用率或構(gòu)成比表示，單因素分析應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性水平設(shè)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象一般情況

調(diào)查醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員481人，其中女性較多，為349人，占72.6%；年齡低于25歲的僅有25人，占5.2%，25～34歲為146人，占30.4%，35歲以上為310人，占64.4%；已婚412人，占85.7%；月收入以2 000～3 999為主，248人，占51.6%；文化程度為中專/高中85人，占17.7%，大專186人，占38.7%，本科及以上210人，占43.6%；崗位為全科142人，占29.5%，護(hù)理168人，占34.9%；具備的執(zhí)業(yè)資格證書(shū)為臨床100人，占20.8%，全科62人，占12.9%，護(hù)理204人，占42.4%；職稱以初中級(jí)職稱為主，408人，占84.9%，高級(jí)職稱20人，僅占4.1%，無(wú)職稱53人，占11.0%；在崗在編235人，占48.9%，在崗不在編221人，占45.9%；皖北地區(qū)180人，占37.4%，皖中地區(qū)116人，占24.1%，皖南地區(qū)185人，占38.5%。具體情況見(jiàn)表1。

2.2 醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員家庭醫(yī)生簽約情況

調(diào)查顯示，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員簽約家庭醫(yī)生服務(wù)334人，占69.4%；75.5%的調(diào)查對(duì)象所在團(tuán)隊(duì)有醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院?？漆t(yī)生參與；家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)容中，“健康教育”占比最高，為86.49%；其次是“健康咨詢”，占78.79%；“隨訪”占69.02%；“康復(fù)理療”和“用藥長(zhǎng)處方”占比較低，僅為6.65%和5.20%。具體情況見(jiàn)表2。

2.3 醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員對(duì)專科醫(yī)生參與家庭醫(yī)生簽約認(rèn)知情況

對(duì)醫(yī)聯(lián)體了解情況方面，調(diào)查對(duì)象對(duì)醫(yī)聯(lián)體表示了解277人，占比57.6%，一般了解185人，

表1 調(diào)查對(duì)象一般情況[n(%)]

表2 醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員家庭醫(yī)生簽約情況

占比38.5%，不了解19人，占比3.9%。單因素分析顯示性別、婚姻狀況、聘用方式、是否簽約家庭醫(yī)生服務(wù)、地區(qū)5個(gè)因素對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員對(duì)醫(yī)聯(lián)體了解程度的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)醫(yī)聯(lián)體?？漆t(yī)生參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)態(tài)度情況方面，調(diào)查對(duì)象表示贊同456人，占比94.8%；不贊同25人，占比5.2%。地區(qū)變量對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員對(duì)醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院?？漆t(yī)生參與家庭醫(yī)生簽約的態(tài)度的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體情況見(jiàn)表3。

2.4 醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員對(duì)?？漆t(yī)生參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需求及參與方式情況

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員對(duì)專科醫(yī)生參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需求方面，“上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回病人的后期治療指導(dǎo)”“向上轉(zhuǎn)診病人時(shí)的支持和幫助”和“遇到急診重癥病人時(shí)的指導(dǎo)”占比非常接近，分別為76.9%、76.7%和75.3%；“為自己簽約的病人預(yù)約掛號(hào)”占比最低，僅占46.8%?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體?？漆t(yī)生參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的合適形式方面，“專家坐診”占比最高，為86.1%，其次為“專題講座”，占比80.7%，“臨床查房”占比最低，僅為42.4%。具體情況見(jiàn)表4。

表3 醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員對(duì)?？漆t(yī)生參與簽約認(rèn)知情況單因素分析[n(%)]

表4 醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員對(duì)專科醫(yī)生參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需求及參與方式

2.5 醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員對(duì)提升?？漆t(yī)生參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)效果措施建議情況

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員對(duì)提升?？漆t(yī)生參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)效果建議中，“建立與核心醫(yī)院共同開(kāi)展疾病管理協(xié)作機(jī)制”占比最高，為93.56%，其次是“加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員理論知識(shí)的培訓(xùn)”，占比86.07%，“強(qiáng)化對(duì)專科醫(yī)師參與情況的考核”和“參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)作為職稱晉升必要條件”占比較為接近，分別為65.07%、63.41%。具體情況見(jiàn)表5。

表5 醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員對(duì)提升參與效果措施建議情況

3 討論與建議

3.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員家庭醫(yī)生簽約情況較好，但簽約服務(wù)內(nèi)容尚有待拓展

調(diào)查顯示，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員家庭醫(yī)生簽約服務(wù)參與占比為69.4%，低于國(guó)內(nèi)同類研究家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)生和護(hù)士三類核心人員的比例[13]，可能原因是調(diào)查對(duì)象中管理、后勤和醫(yī)技等人員參與程度較低。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)容中，“健康教育”占比最高，為86.49%，其次是“健康咨詢”，占78.79%，“隨訪”占69.02%，“康復(fù)理療”和“用藥長(zhǎng)處方”占比較低，僅為6.65%和5.20%。該結(jié)果表明家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容以公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療為主，落實(shí)了國(guó)家對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的功能定位[4]?！坝盟庨L(zhǎng)處方”占比較低，這一結(jié)果與上海市1+1+1組合簽約不一致[1]，說(shuō)明安徽省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然加入了以三級(jí)醫(yī)院為核心醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體，在醫(yī)聯(lián)體合作內(nèi)容方面尚未深入，特別是分級(jí)診療方面有待進(jìn)一步加強(qiáng)合作。

3.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員贊同?？漆t(yī)生參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，但對(duì)醫(yī)聯(lián)體知曉度不高

對(duì)醫(yī)聯(lián)體專科醫(yī)生參與家庭醫(yī)師簽約服務(wù)態(tài)度情況，調(diào)查對(duì)象表示贊同456人，占比94.8%，不贊同25人，占比5.2%。該結(jié)果反映了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院?？漆t(yī)生參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的迫切需求。研究表明[15]，三級(jí)綜合醫(yī)院參與下的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式有助于提高居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的信任度和認(rèn)可度，增強(qiáng)簽約和續(xù)約意愿，進(jìn)而推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的有效實(shí)施，引導(dǎo)居民合理有序就醫(yī)，提高醫(yī)療資源利用率。地區(qū)變量對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員對(duì)醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院?？漆t(yī)生參與簽約的態(tài)度的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，皖南地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員贊同度最高，皖南地區(qū)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置與皖中和皖北相比，可能存在不均衡問(wèn)題。75.5%的調(diào)查對(duì)象所在團(tuán)隊(duì)有醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院醫(yī)生參與，提示醫(yī)聯(lián)體建設(shè)落實(shí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉和支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策措施[16]。調(diào)查對(duì)象對(duì)醫(yī)聯(lián)體了解程度較高，表示了解占比57.6%，略低于一項(xiàng)關(guān)于全科醫(yī)生對(duì)醫(yī)聯(lián)體的了解程度的調(diào)查[17]，該結(jié)果提示有必要加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員關(guān)于醫(yī)聯(lián)體政策的宣傳，提高其知曉度。

3.3 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員對(duì)?？漆t(yī)生參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)合作有較大需求

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)?？漆t(yī)生參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)合作需求方面，“上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回病人的后期治療指導(dǎo)”“向上轉(zhuǎn)診病人時(shí)的支持和幫助”和“遇到急診重癥病人時(shí)的指導(dǎo)”占比非常接近，分別為76.9%、76.7%和75.3%。該結(jié)果表明，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力薄弱，特別是疑難危重疾病的診療處理方面，亟需醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院給予支持[18]?！盀樽约汉灱s的病人預(yù)約掛號(hào)”占比最低，僅占46.8%，提示基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能從自身利益出發(fā)，向上轉(zhuǎn)診病人的積極性受到約束[19]?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體專科醫(yī)生參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的合適形式，“專家坐診”占比最高，為86.1%，其次為“專題講座”，占比為80.7%，表明基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員注重對(duì)專業(yè)知識(shí)的提升。而“臨床查房”占比最低，僅為42.4%，可能原因在于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備設(shè)施條件遠(yuǎn)不及核心醫(yī)院，住院病人本來(lái)就不多，在臨床診療方面的指導(dǎo)需求不高[20]。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員對(duì)提升?？漆t(yī)生參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)效果建議中，“建立與核心醫(yī)院共同開(kāi)展疾病管理協(xié)作機(jī)制”占比最高，為93.56%，說(shuō)明基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員明確自身功能定位，落實(shí)預(yù)防為主，將工作重點(diǎn)放在重大疾病的管理上。

3.4 建議

3.4.1 多方面有針對(duì)性加強(qiáng)宣傳與引導(dǎo)，增強(qiáng)對(duì)醫(yī)聯(lián)體政策的認(rèn)可度 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員對(duì)醫(yī)聯(lián)體知曉度不高，特別是當(dāng)下大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策的認(rèn)知還停留在表面上，缺乏對(duì)醫(yī)聯(lián)體改革所帶來(lái)的體制機(jī)制變革、重塑新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的深刻認(rèn)識(shí)[21]。首先，通過(guò)舉辦專題講座、召開(kāi)培訓(xùn)會(huì)、利用微信微博和公眾號(hào)等途徑為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員對(duì)國(guó)家和省級(jí)醫(yī)聯(lián)體政策文件進(jìn)行解讀，重點(diǎn)宣傳醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重要性和必要性、實(shí)施目的和具體內(nèi)容，特別是低年資、低職稱、參與醫(yī)聯(lián)體活動(dòng)較少的醫(yī)務(wù)人員要重點(diǎn)宣傳[22]。其次，對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)已開(kāi)展的專家坐診、預(yù)約掛號(hào)等情況在官方網(wǎng)站做詳細(xì)及時(shí)的報(bào)道與推送，讓醫(yī)務(wù)人員切身感受到醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)。同時(shí)，可以組織由核心醫(yī)院?？漆t(yī)生和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員組成的義診團(tuán)隊(duì)，深入社區(qū)居民開(kāi)展健康教育、健康體檢和常見(jiàn)病咨詢等活動(dòng)，擴(kuò)大醫(yī)聯(lián)體的影響力[23]。

3.4.2 以需求為導(dǎo)向，完善與落實(shí)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分級(jí)診療流程與制度 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員贊同專科醫(yī)生參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)并存在較大需求，亟需建立與核心醫(yī)院共同開(kāi)展疾病管理協(xié)作機(jī)制。首先，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部應(yīng)明確核心醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和流程，設(shè)置專門(mén)機(jī)構(gòu)和專職人員負(fù)責(zé)綜合協(xié)調(diào)，使患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)合理流動(dòng)[24]。其次，發(fā)揮基層對(duì)社區(qū)居民健康需求較為了解的優(yōu)勢(shì)，有針對(duì)性選派核心醫(yī)院?？漆t(yī)生參與到家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，提供方便、可及、連續(xù)的預(yù)防、診療、康復(fù)等服務(wù)。同時(shí)，政府要改革醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)保支付方式，制定醫(yī)保對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診的激勵(lì)措施，加大醫(yī)保支付的比例，實(shí)行醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診的優(yōu)惠政策，拉開(kāi)各級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例[25]。此外，政府應(yīng)從政策、資金和技術(shù)等各個(gè)環(huán)節(jié)加大對(duì)于醫(yī)聯(lián)體信息化建設(shè)的支持力度，為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程醫(yī)療、檢查結(jié)果互認(rèn)等業(yè)務(wù)活動(dòng)提供信息化支持[26]。

利益沖突無(wú)