陳存川，馮霞，呂玉玉，張玉，王海鵬

1. 山東大學齊魯醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生管理與政策研究中心，山東 濟南 2500122. 國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生經(jīng)濟與政策研究重點實驗室(山東大學)，山東 濟南 250012

醫(yī)務人員作為衛(wèi)生服務的直接提供者，其穩(wěn)定性和工作積極性在很大程度上決定著服務的數(shù)量和質(zhì)量[1]。然而，由于薪酬低、發(fā)展機會少、編制有限、工作條件差等原因[2]，我國基層衛(wèi)生人才隊伍的穩(wěn)定性和工作積極性都比較差[3]。組織承諾作為衡量員工對組織忠誠度的指標，是影響衛(wèi)生人才隊伍穩(wěn)定性和工作積極性的重要因素[4]。因此，研究鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員的組織承諾及其影響因素，具有重要的政策價值和實踐意義?，F(xiàn)有研究主要是針對城市醫(yī)院醫(yī)務人員的組織承諾的分析，對農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員的研究較少[5-6]。本研究擬分析鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員組織承諾的現(xiàn)狀及其影響因素，為改善基層衛(wèi)生人才隊伍的穩(wěn)定性和工作積極性提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象與抽樣方法

采用分層整群抽樣的方法，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和地理位置，在山東省選擇5個縣作為樣本地區(qū)，每個縣全部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均作為樣本單位?，F(xiàn)場調(diào)查在2020年10月-11月進行，將調(diào)查當天在崗的醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生人員以及藥劑/醫(yī)技人員集中起來，調(diào)查員現(xiàn)場發(fā)放問卷，醫(yī)務人員現(xiàn)場填寫問卷后由調(diào)查員審核并回收，共收集有效問卷1 454份。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

問卷內(nèi)容包括調(diào)查對象的人口學特征、工作相關(guān)特征以及組織承諾等。人口學特征包括性別、年齡、婚姻狀況、住房所在地、子女就讀地等。工作相關(guān)特征包括學歷、職稱、崗位、收入、工作年數(shù)、是否在編等。組織承諾量表是根據(jù)凌文銓等人編訂的“中國企業(yè)員工組織承諾量表”設(shè)計而成[7]，分為5個維度，分別是情感承諾、規(guī)范承諾、經(jīng)濟承諾、理想承諾和機會承諾，各維度包括五個問題，答案設(shè)置“非常不符合”“不太符合”“比較符合”“非常符合”4個選項，采用李克特4分制，以正向計分形式計算得分，各維度總分則代表該維度承諾強度。各維度總分均為20分，1～15分為低分段(編碼為0)，>15分為高分段(編碼為1)[8]。

1.3 統(tǒng)計分析方法

采用 EpiData 3.0建立數(shù)據(jù)庫，使用IBM SPSS 25軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用頻數(shù)和構(gòu)成比對研究對象基本特征和組織承諾及其5個維度進行描述性分析，采用logistic回歸對組織承諾五個維度進行多因素分析。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的基本特征

1 454名醫(yī)務人員中，女性占比71.82%；未婚者占 19.74%；有其他機構(gòu)工作經(jīng)歷者占32.98%；工作時間<5年者占40.27%；最高學歷為本科者占49.97%，大專占36.04%；醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生人員、藥劑/醫(yī)技人員所占比例分別為23.18%、24.95%、26.22%、15.41%；職稱為副高及以上者僅占5.31%，中級占28.55%；無編制醫(yī)務人員占比為49.01%；月工資<3 000元、3 000～5 000元、>5 000元的醫(yī)務人員分別占47.56%、31.76%、20.68%。見表1。

2.2 組織承諾各維度得分情況

組織承諾總得分較高的醫(yī)務人員僅占7.12%，總得分均數(shù)及標準差為67.90±12.63。組織承諾5個維度得分中，規(guī)范承諾得分為高的比例最高(42.74%)，其次為感情承諾(37.07%)和理想承諾(26.30%)，經(jīng)濟承諾和機會承諾得分為高的比例分別僅為13.42%和10.06%。5個維度的得分均值從高至低依次是：規(guī)范承諾(15.27±3.00分)，感情承諾(14.64±3.21分)，理想承諾(13.79±3.19分)，經(jīng)濟承諾(12.34±3.18分)，機會承諾(11.82±3.14分)。見表2。

2.3 組織承諾各維度的影響因素分析

相比于中專及以下學歷者，大專學歷和本科學歷醫(yī)務人員的經(jīng)濟承諾更低(OR=0.50,P=0.022；OR=0.41,P=0.004)。護士比醫(yī)生的經(jīng)濟承諾更高(OR=2.05,P=0.013)。無編制的醫(yī)務人員比有編制者經(jīng)濟承諾更低(OR=0.59,P=0.048)。>40歲的醫(yī)務人員比<30歲者感情承諾更高(OR=1.93,P=0.013)。工作>10年的醫(yī)務人員比<5年者感情承諾更高(OR=1.68,P=0.014)。護士比醫(yī)生的感情承諾更高(OR=1.68,P=0.011)。相比于有編制的醫(yī)務人員，無編制者感情承諾和理想承諾更低(OR=0.67,P=0.029；OR=0.59,P=0.008)。本科學歷的醫(yī)務人員比中專/高中及以下學歷者機會承諾更低(OR=0.43,P=0.012)。>40歲的醫(yī)務人員比<30歲者規(guī)范承諾更高(OR=2.24,P=0.002)。相比于無職稱的醫(yī)務人員，師級/助理職稱者和中級職稱者規(guī)范承諾更低(OR=0.66,P=0.027；OR=0.54,P=0.014)。見表3。

表1 研究對象基本信息(n=1454)

表2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員組織承諾各維度得分情況

3 討論與建議

從研究結(jié)果來看，除規(guī)范承諾得分狀況較好外，其他維度得分均較低，尤其是機會承諾和經(jīng)濟承諾明顯偏低，由此可見，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員組織承諾總體水平不高。有研究顯示，教師普遍反映經(jīng)濟收入低、生活壓力大，組織承諾水平較低，而收入相仿的基層公務員卻表現(xiàn)出了較高的組織承諾[9]，這種現(xiàn)象說明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員組織承諾低的原因可能是對現(xiàn)行的晉升通道、工作負擔及薪資待遇不太滿意。新醫(yī)改以來，政府更加重視基層衛(wèi)生發(fā)展，逐步加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生的財政投入力度，然而，交通不便、薪資福利不足、發(fā)展機遇不多等因素始終困擾著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院如何吸引和留住醫(yī)務人員，因此，相關(guān)部門急需采取有針對性的應對措施來提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員的組織承諾。

本研究發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員的經(jīng)濟承諾很低。原因可能是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員的薪酬水平比較低[10]，但他們卻承擔著公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療服務等多種任務，工作壓力很大，從而使得他們認為自己的工作付出與薪資待遇不相匹配，對工資收入不滿意[11]，由此產(chǎn)生了較低的經(jīng)濟承諾。建議繼續(xù)提高基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的財政撥款比例，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員薪資待遇建立專項財政補助；同時盡量提供各種形式的生活補貼、住房補貼、教育補貼等，減輕他們的生活壓力；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也要制定更合理有效的薪酬體系，有針對性的將工作量和服務質(zhì)量與績效體系掛鉤，從而提升醫(yī)務人員的經(jīng)濟承諾和工作積極性。

研究結(jié)果顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員感情承諾也比較低。一方面，我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機構(gòu)設(shè)置不夠完善，沒有專門的業(yè)務人員負責組織文化建設(shè)，這就使得組織對于員工的感召力、影響力大打折扣，導致員工不易對組織產(chǎn)生認同感[12]；另一方面，入職時間較短的年輕員工，對于單位和組織并沒有培養(yǎng)出深厚的感情[13]，而沒有編制的醫(yī)務人員因工作不穩(wěn)定性和工作待遇等方面的差異導致安全感缺乏，從心理上都沒有完全建立一個固定單位的歸屬感。建議鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)置專業(yè)化的領(lǐng)導小組或職能科室，采用人性化、人文化的管理方式，營造良好的組織文化，通過團建、節(jié)假日活動等方式，增強員工的歸屬感；也可考慮建立活動中心，使員工在工作之余豐富文化生活，增進員工之間的了解與友誼，增強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員對組織的感情承諾。

表3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員組織承諾各維度的影響因素分析

規(guī)范承諾水平的高低與員工能否按照社會準則和道德規(guī)范主動承擔工作責任和義務有關(guān)。年資長、職稱高的員工規(guī)范承諾反而差，說明其責任意識與規(guī)范意識不強。這可能是因為年資長、有編制的員工具有經(jīng)驗豐富、工作環(huán)境穩(wěn)定的優(yōu)勢，但這種優(yōu)勢卻經(jīng)常使員工懈怠大意、工作意愿不強，從而導致了其不同程度上缺乏工作的主動性和積極性[14]；另外，可能也與其工作地位高、監(jiān)管與懲罰措施往往難以施行有關(guān)。建議嚴格鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理，由上級衛(wèi)生管理部門定期開展考評情況檢查，防止出現(xiàn)單位內(nèi)部考核不真實的現(xiàn)象；衛(wèi)生院應當建立并完善監(jiān)督舉報制度，讓員工行為規(guī)范接受全院、全社會的監(jiān)督，并且與獎懲掛鉤，提高員工的規(guī)范意識；并且通過黨員引領(lǐng)、模范樹立等方式，發(fā)揮榜樣模范的帶頭作用，強化基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員的規(guī)范承諾。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員的機會承諾和理想承諾也比較低，這主要與進修條件、職業(yè)發(fā)展前景等因素有關(guān)。進修培訓是員工更新知識、熟練專業(yè)技能的重要方式和提高業(yè)務能力、晉升職稱的重要手段[15]，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自身規(guī)模較小，缺乏組織培訓帶教活動的能力，同時，其經(jīng)濟實力弱、政府財政補助有限，難以支撐員工的進修學習，從而導致了學習條件和進修機會不足的困境[16]；另外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與上級醫(yī)院之間存在著編制壁壘，轉(zhuǎn)崗和內(nèi)部晉升機制不暢通，使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員職業(yè)發(fā)展空間十分有限。這共同導致了其機會承諾和理想承諾較低的困境。建議加快醫(yī)共體建設(shè)，通過區(qū)域醫(yī)療集團的建立，開展幫扶坐診、手術(shù)示教、培訓帶教等活動，完善上級醫(yī)院醫(yī)技骨干下沉基層的常態(tài)化、制度化幫扶機制，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供足夠的學習機會；同時，建立合理的轉(zhuǎn)崗機制和內(nèi)部晉升機制，設(shè)置公開、透明的晉升標準，提高對員工發(fā)展的重視程度，拓寬醫(yī)師職業(yè)發(fā)展空間，讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師看到發(fā)展前景，提高機會承諾與理想承諾。

利益沖突無