屈曉遠,周園娜,韓琳,馮蕊蕊

1. 河南大學護理與健康學院，河南 開封 475004;2. 河南大學護理與健康研究所，河南 開封 475004

抗菌藥物不合理使用及其導致的細菌耐藥快速發(fā)展、社會經(jīng)濟負擔日益加重已成為全球性的公共衛(wèi)生問題。我國抗菌藥物消耗量大，因不合理應用抗菌藥物，細菌耐藥性問題長期存在[1]。醫(yī)院是抗菌藥物使用的主要場所，面對日益嚴重的細菌耐藥形勢，我國政府提出在全國二級以上醫(yī)院開展抗菌藥物臨床應用管理[2]。雖然公立醫(yī)院抗菌藥物總體使用率和使用強度得到了控制，但是特殊使用級藥物使用強度一直處于增長狀態(tài)[3]，并且耐藥菌的檢出率也呈現(xiàn)緩慢上升狀態(tài)[4]，縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物使用情況未得到明顯改善[5],其中一個關(guān)鍵影響因素是作為用藥決定者的臨床醫(yī)生對抗菌藥物應用的認知和行為。目前研究大多關(guān)注基層醫(yī)療機構(gòu)和三級醫(yī)院的臨床醫(yī)生抗菌藥物應用認知和行為[6-10]，而針對縣級公立醫(yī)院臨床醫(yī)生的研究較為缺乏。本研究通過調(diào)查分析河南省縣級公立醫(yī)院臨床醫(yī)生對于抗菌藥物應用管理認知與行為現(xiàn)狀及其影響因素，為明確問題改進管理提供依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 調(diào)查對象

依據(jù)描述性研究樣本量公式：樣本量=[變量個數(shù)×(5～10)×[1+(10%～15%)][11]，本次調(diào)查共納入19個變量，考慮到15%的無效問卷，計算所需樣本量為109～218。現(xiàn)場調(diào)查于2020年10月在河南省縣級公立醫(yī)院開展。采用分層隨機抽樣方法，以經(jīng)濟發(fā)展水平和地理位置為依據(jù)，先從河南省的東、西、南、北部4個地區(qū)隨機抽取4個市，然后從每個市隨機抽取2個縣，每個縣選擇縣人民醫(yī)院作為調(diào)查機構(gòu)，最終抽取8所縣級公立醫(yī)院，每所醫(yī)院抽取內(nèi)外科各4個科室(內(nèi)科為心血管科、呼吸科、消化科和腎內(nèi)科，外科為普外科、心胸外科、泌尿外科和骨科)，每個科室隨機抽取3～4名臨床醫(yī)生進行問卷調(diào)查。調(diào)查對象納入標準：① 具有抗菌藥物處方權(quán)；② 具有5年以上工作年限；③ 調(diào)查前半年都在該醫(yī)院工作。排除標準：其他原因不能參與調(diào)查的人員。共發(fā)放問卷220份，收回有效問卷216份,有效率98.18%。

1.2 方法

使用自行設(shè)計的調(diào)查問卷和半結(jié)構(gòu)式訪談提綱開展現(xiàn)場調(diào)查。通過文獻查閱和政策要素提取編制預調(diào)查問卷。在對某縣級醫(yī)院醫(yī)師開展預調(diào)查后，根據(jù)反饋結(jié)果對問卷進行修改，并通過咨詢領(lǐng)域?qū)＜?，形成正式調(diào)查問卷。問卷內(nèi)容包括3個部分：調(diào)查對象基本情況、抗菌藥物應用和管理認知、對抗菌藥物應用和細菌耐藥性的態(tài)度及相關(guān)行為。問卷條目設(shè)計依據(jù)《抗菌藥物臨床應指導原則》(2015年版)、《中國抗菌藥物管理和細菌耐藥現(xiàn)狀報告》(2019年版)和抗菌藥物臨床應用管理相關(guān)政策。調(diào)查前統(tǒng)一培訓調(diào)查員，現(xiàn)場發(fā)放和回收調(diào)查問卷，并對問卷填寫質(zhì)量進行嚴格控制，避免信息缺失和邏輯錯誤。定性調(diào)查的主要問題是該院在抗菌藥物應用管理方面的阻礙因素。

1.3 統(tǒng)計分析

使用EpiData 3.1 建立數(shù)據(jù)庫，雙人錄入調(diào)查數(shù)據(jù)，應用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行描述性分析、卡方檢驗和logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。對于半結(jié)構(gòu)式訪談收集到的資料使用主題框架法進行整理分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

216名臨床醫(yī)師的平均年齡為(36.77±7.349)歲，男性110人，女性106人，平均工作年限為(13.58±10.169)年，學歷以本科為主(74.6%)，中級職稱較多(51.6%)，內(nèi)科占56.8%，外科占43.2%。

2.2 抗菌藥物應用認知

對抗菌藥物使用的認知調(diào)查包括對抗菌藥物應用情況和抗菌藥物耐藥性的認知。所有調(diào)查對象都參加過抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥的相關(guān)培訓，獲取知識的來源排名前3的分別是學術(shù)會議和講座(90.2%)、抗菌藥物應用指南(88.5%)和繼續(xù)教育(68.0%)；認為最有幫助的知識來源主要是抗菌藥物應用指南(67.8%)與學術(shù)會議和講座(53.3%)，主要培訓主題為抗菌藥物應用規(guī)范(89.8%)、抗菌藥物應用指南解讀(75.6%)和細菌耐藥與藥敏報告解讀(56.5%)。

表1 調(diào)查對象基本情況

表2 調(diào)查對象抗菌藥物和細菌耐藥應用認知情況

2.3 抗菌藥物管理認知

對抗菌藥物管理認知調(diào)查主要包括相關(guān)政策培訓情況和認知。調(diào)查對象都參加過抗菌藥物管理政策的培訓，主要培訓機構(gòu)為市級和縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及衛(wèi)生健康行政部門。所有調(diào)查醫(yī)院都制定了抗菌藥物應用管理相關(guān)規(guī)定，70.5%的調(diào)查對象愿意遵守醫(yī)院制度，65.3%的調(diào)查對象認為本院的管理制度給自己帶來了一定壓力，50.4%的調(diào)查對象對本院抗菌藥物臨床應用管理考核制度一般滿意和不滿意。在對相關(guān)醫(yī)師進行進一步詢問得知，其不愿意執(zhí)行醫(yī)院抗菌藥物管理規(guī)定的主要原因有：患者實際情況復雜、患者及其家屬要求使用某種抗菌藥物等。

表3 抗菌藥物臨床應用管理認知

2.4 抗菌藥物應用行為

調(diào)查對象中具有限制使用級的人數(shù)占比最高(47.7%)。44.3%的調(diào)查對象在治療過程中總會考慮細菌耐藥性。在對病人經(jīng)驗用藥后，18.9%的調(diào)查對象有時或很少考慮藥敏結(jié)果從而及時更換藥物，沒有及時更換的原因包括患者病情復雜和特殊使用級藥品使用權(quán)限的限制。僅有8.2%的醫(yī)師在臨床治療過程中無預防性使用抗菌藥物的情況。88.4%的調(diào)查對象在使用抗菌藥物時會參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，沒有參照的主要原因是習慣于靠經(jīng)驗給藥。如果患者不需要抗菌藥物，但其執(zhí)意要用抗菌藥物時，26.4%的調(diào)查對象選擇會開具抗菌藥物。

表4 調(diào)查對象抗菌藥物應用行為情況

2.5 抗菌藥物應用行為影響因素分析

針對“如果患者不需要抗菌藥物，但執(zhí)意要求開具抗菌藥物，您是否會開具抗菌藥物”這一問題，以調(diào)查對象的行為作為因變量，以人口學特征、認知、培訓情況等作為自變量，進行卡方檢驗。分析結(jié)果顯示，不同性別、是否參加市級醫(yī)療機構(gòu)組織的培訓、是否認為網(wǎng)絡媒體這一知識來源最有幫助和是否愿意遵守本院抗菌藥物臨床應用管理辦法和相關(guān)規(guī)定的調(diào)查對象在面臨患者執(zhí)意用抗菌藥物時，其行為差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

將上述單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量，以抗菌藥物應用行為作為因變量，構(gòu)建多因素logistic回歸方程。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：面臨患者的壓力時，女性醫(yī)師更不愿意選擇開具抗菌藥物(OR=2.681，95%CI1.092～6.582，P<0.05)，愿意遵守本院抗菌藥物臨床應用管理辦法和規(guī)定的臨床醫(yī)師在面對患者壓力時，更不愿意選擇開具抗菌藥物(OR=3.104，95%CI1.113～8.657，P<0.05)。

2.6 抗菌藥物應用管理阻礙因素的定性分析

通過采用主題框架法對定性訪談資料進行編碼分析，得出調(diào)查對象對縣級醫(yī)院抗菌藥物應用管理阻礙因素主要包括以下幾個方面：人力資源方面：政策規(guī)定二級以上醫(yī)院應配置由多學科專家構(gòu)成抗菌藥物管理工作組，在調(diào)查醫(yī)院中工作組的成員結(jié)構(gòu)還不完善，缺少臨床藥師和感染性疾病專家，難以滿足醫(yī)院抗菌藥物應用管理工作的需要，臨床醫(yī)師對于抗菌藥物應用和管理的認知需要進一步強化，尤其在藥物敏感性檢查方面認知較弱；技術(shù)支撐方面：用于抗菌藥物應用管理和細菌耐藥動態(tài)監(jiān)測的信息平臺建設(shè)滯后，處方點評效果有限，無法對醫(yī)師行為起到有力規(guī)制；制度建設(shè)方面，抗菌藥物管理規(guī)定普遍照搬國家相關(guān)部門制定的管理制度，缺少立足于本院實際的管理細則，另外針對臨床藥師的培訓、管理和激勵制度也缺乏；日常管理方面，調(diào)查醫(yī)院主要是以行政管理為主，缺少以技術(shù)為導向的管理措施和對臨床實際的考慮；服務方面，臨床藥學服務缺少專職人員，醫(yī)院藥師與臨床醫(yī)師之間的協(xié)作呈現(xiàn)割裂狀態(tài)，多數(shù)藥師目前主要承擔醫(yī)院藥品管理工作而不是臨床藥學服務。

3 討論

縣級公立醫(yī)院在我國三級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中有著承上啟下的重要作用，也是公立醫(yī)院改革的突破口，承擔著新醫(yī)改工作的重要責任[12]。藥事管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，縣級醫(yī)院藥事管理水平直接影響當?shù)鼐用窬歪t(yī)用藥安全[13]。在國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的二級公立醫(yī)院績效考核體系中，抗菌藥物使用強度是考核指標之一，本研究的結(jié)果對于指導改進縣級公立醫(yī)院抗菌藥物應用管理具有一定的現(xiàn)實意義。

3.1 縣級醫(yī)院抗菌藥物應用和管理培訓常態(tài)化開展

本研究發(fā)現(xiàn)，縣級醫(yī)院已對臨床醫(yī)師的抗菌藥物應用開啟常態(tài)化培訓，主要形式為學術(shù)會議和講座等，說明自抗菌藥物臨床應用整治專項活動以來，醫(yī)療機構(gòu)重視抗菌藥物應用和細菌耐藥面臨的問題，從而加強相關(guān)培訓工作。本研究發(fā)現(xiàn)學術(shù)會議和指南能夠幫助醫(yī)師提高用藥認知，這與相關(guān)研究的結(jié)論相似[14]。本研究未發(fā)現(xiàn)調(diào)查對象傾向于使用網(wǎng)絡媒體等新興平臺來獲取抗菌藥物相關(guān)知識，可能的原因是雖然互聯(lián)網(wǎng)信息傳播快、信息量大，但也會帶來知識體系碎片化、內(nèi)容準確性不高等問題。關(guān)于抗菌藥物應用規(guī)范和指南、藥敏報告解讀等主題培訓較多，說明針對縣級醫(yī)療機構(gòu)的抗菌藥物培訓已經(jīng)著眼于藥物合理使用能力的提升。

調(diào)查對象都參與過抗菌藥物管理政策的相關(guān)培訓，說明縣級醫(yī)院針對抗菌藥物的培訓從業(yè)務層面拓展到了政策層面，其目的是讓臨床醫(yī)師了解抗菌藥物應用管理相關(guān)政策，以規(guī)范用藥行為。主要的培訓機構(gòu)是市級和縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)級行政部門，這與縣級公立醫(yī)院的管理歸屬及地域性特征相對應。

3.2 多數(shù)調(diào)查對象認為醫(yī)院抗菌藥物管理規(guī)定帶來了壓力

雖然有超過70%的調(diào)查對象愿意遵守醫(yī)院抗菌藥物應用管理辦法和相關(guān)規(guī)定，但是有65.3%的醫(yī)師認為這些管理制度給自己帶了了壓力，同時只有一半的調(diào)查對象對考核制度表示滿意，這說明了一些臨床醫(yī)生在面對日漸嚴厲的抗菌藥物管理規(guī)定時，還存在不適應的問題，但也可能存在醫(yī)院考核制度僵化的因素。由于縣級醫(yī)院多為二級醫(yī)院，根據(jù)抗菌藥物臨床應用管理辦法，其抗菌藥物品種數(shù)量原則上不能超過35種，因此醫(yī)院需要根據(jù)細菌耐藥監(jiān)測情況及時更新醫(yī)院藥物目錄。另外，抗菌藥物合理使用涉及行政管理、專業(yè)支撐和患者參與，需要通過建立多學科的專業(yè)化工作團隊，逐步將抗菌藥物臨床應用管理從以行政干預為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐远鄬W科專業(yè)協(xié)作管理為主[15]。

3.3 調(diào)查對象在用藥過程中考慮細菌耐藥性的比例不高

按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》規(guī)定，抗菌藥物實行分級管理，非限制使用級是臨床醫(yī)師均可使用，限制使用級是中級以上職稱醫(yī)師可以使用。調(diào)查對象中具有限制使用級使用權(quán)限的人數(shù)占比最多，這與縣級醫(yī)院的人員職稱分布相一致，也說明大多數(shù)調(diào)查對象是了解自己所具備的抗菌藥物使用權(quán)限的。不到一半的調(diào)查對象在治療過程中總會考慮細菌耐藥性，考慮到目前臨床抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象依然嚴重和細菌耐藥性逐年發(fā)展，這一比例是較低的。這也進一步提示了強化臨床醫(yī)師抗菌藥物合理使用意識的必要性和迫切性，規(guī)范經(jīng)驗用藥，減少抗菌藥物無指證用藥，同時醫(yī)院要做好細菌耐藥監(jiān)測并及時發(fā)布相關(guān)信息。

3.4 部分調(diào)查對象開具抗菌藥物會受到患者期望影響

國內(nèi)外既往研究表明，醫(yī)生處方會受到醫(yī)患關(guān)系以及患者期望的影響[16-18]。本研究發(fā)現(xiàn)在面對患者要求醫(yī)生開藥時，26.4%的調(diào)查對象選擇開具抗菌藥物，要高于三級醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果[10]，表明縣級醫(yī)院的臨床醫(yī)師在開具抗菌藥物時受到患者影響更大，提示醫(yī)院要加強對臨床醫(yī)師醫(yī)患溝通培訓，引導患者合理用藥。影響這一行為的因素主要有性別和是否愿意遵守本院抗菌藥物臨床應用管理辦法和規(guī)定。這提示醫(yī)院要注意加強對男性醫(yī)師的抗菌藥物應用管理培訓，同時要結(jié)合臨床實際，深入分析不愿意遵守抗菌藥物應用管理規(guī)定的原因動態(tài)細化本院抗菌藥物應用管理規(guī)定，并通過完善績效考核方式引導醫(yī)師遵守相關(guān)規(guī)定。同時，由于技術(shù)發(fā)展和商家宣傳，患者認為新藥、價格高的藥物一定會比傳統(tǒng)藥物療效好，也會影響臨床醫(yī)師用藥，需要有關(guān)部門加強宣傳管理[19]。

3.5 缺少臨床藥師是縣級醫(yī)院抗菌藥物應用管理主要阻礙因素

定性分析發(fā)現(xiàn)，臨床藥師的缺乏是縣級公立醫(yī)院施行抗菌藥物應用管理的主要阻礙因素?？咕幬锕芾砩婕芭R床醫(yī)學、藥學及檢驗多個學科，其中臨床藥師在抗菌藥物目錄遴選、臨時采購、分級管理、用藥咨詢、監(jiān)測和評價上發(fā)揮著重要作用[20]。國家發(fā)布文件明確提出提高臨床藥師對抗菌藥物臨床應用管理的參與度和參與水平[21]，但目前多數(shù)參與調(diào)查的縣級公立醫(yī)院的臨床藥學服務還處于起步階段，工作多流于形式，未來還需要醫(yī)院轉(zhuǎn)變理念，從資源和政策上給予支持，優(yōu)先選派臨床藥師參加培訓[22]，以滿足縣級公立醫(yī)院藥學服務需求。

4 建議

4.1 轉(zhuǎn)變醫(yī)院抗菌藥物管理模式

近年來，雖然我國醫(yī)院抗菌藥物使用量和使用強度都有明顯下降，但是抗菌藥物的合理性方面改善依然不夠。由于抗菌藥物應用管理是項系統(tǒng)工程，其中涉及到臨床醫(yī)師、藥師、感染科醫(yī)師、檢驗科醫(yī)師和患者等多個角色作用不同的利益相關(guān)者，因此需要依靠科學的管理流程將其鏈接。這就要求行政主導的管理模式亟需向?qū)＜抑鲗Ч芾砟Ｊ睫D(zhuǎn)變[12]。

4.2 探索實施抗菌藥物管理策略

多個國家的研究與實踐表明，實施抗菌藥物管理策略(Antimicrobial Stewardship，AMS)可以有效改善醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物應用效果，減少住院時間和死亡[23]。AMS管理核心策略包括醫(yī)師處方的審核與反饋，以及制定處方集目錄限制藥物使用，附加策略包括合理用藥的教育培訓、規(guī)范用藥指南和臨床路徑、運用計算機信息系統(tǒng)輔助用藥決策等。對于藥學服務人力資源儲備不足的縣級醫(yī)院來說，需要首先組建AMS管理團隊，根據(jù)縣級醫(yī)院實際情況，團隊成員包括藥師、檢驗科醫(yī)師、感染科人員、醫(yī)務人員和信息科人員等，納入感染科或者醫(yī)療質(zhì)量管理科進行管理，在醫(yī)院主管領(lǐng)導的協(xié)調(diào)下，通過組織培訓提升藥學服務水平，逐步以技術(shù)為導向開展綜合管理工作。對醫(yī)務人員的培訓除豐富抗菌藥物合理應用之外，還應加入能力促進、職業(yè)道德、醫(yī)患溝通等方面[24]，從而不斷改善抗菌藥物臨床應用。

4.3 在縣域醫(yī)共體內(nèi)探索建立統(tǒng)一的藥品管理平臺

建設(shè)縣域醫(yī)共體是當前我國衛(wèi)生服務體系建設(shè)的重要一環(huán)，作為縣域醫(yī)共體牽頭單位的縣級公立醫(yī)院，要進一步探索如何在縣域醫(yī)共體內(nèi)建立統(tǒng)一藥品管理平臺，實現(xiàn)抗菌藥物應用服務同質(zhì)化與有效監(jiān)管[25]。

本研究主要以人口學特征、抗菌藥物應用與管理培訓情況以及遵守醫(yī)院相關(guān)規(guī)定情況為自變量，對臨床醫(yī)師面臨患者壓力時的用藥行為開展影響因素分析，但調(diào)查變量的納入存在一些局限性，例如沒有納入調(diào)查機構(gòu)抗菌藥物的供應、使用目錄、價格和帶量采購情況等，尤其是帶量采購政策的實施，對臨床醫(yī)生的用藥習慣和藥物耐藥性會產(chǎn)生一定的影響，這些變量的影響需在未來的研究中進一步去探索。

利益沖突無