王春瑛，樊曉鴿，陳鑫魏，汪麗琎，曾紅蓮

成都大學(xué)附屬醫(yī)院教務(wù)科，四川成都 610081

近年來，我國鐵路事業(yè)、鐵路行業(yè)呈現(xiàn)突飛猛進的發(fā)展趨勢，鐵路沿線職工及家屬良好的身體狀態(tài)是鐵路系統(tǒng)工作正常開展的基礎(chǔ)，因此這些人員的健康問題也成為鐵路安全生產(chǎn)的重要組成成分[1]。鐵路沿線職工分布廣，具有點多、線長、面廣的特點，鐵路職工及其家屬的健康管理難度較大，現(xiàn)有的保障體系也尚未完善，開展更為有效的健康衛(wèi)生管理非常必要[2-3]。本院與中國鐵路成都局集團有限公司合作，主要負責健康列車的設(shè)計、醫(yī)療設(shè)備的購買及技術(shù)力量的構(gòu)建及管理，健康列車已于2015 年開行，每年開行8～9 個月，為寶成線、成昆線、成渝線、達成線、內(nèi)六線、川黔線、湘渝線等52 個站點約57 000 人次沿線職工開展醫(yī)療服務(wù)、普及健康生活。健康列車由開行之初4 節(jié)車廂新增加到目前6節(jié)，設(shè)有內(nèi)科、外科、心電圖室、手術(shù)室等10 多個診區(qū)，為鐵路職工的醫(yī)療及健康提供極大便利。本研究以健康列車為例，分析行業(yè)健康文化與教育實踐管理體系構(gòu)建的可行性及可靠性，為該模式體系在全國鐵路沿線的應(yīng)用及提高整體健康觀方面提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用分段隨機抽樣方法，分別抽取成都鐵路局成都地區(qū)主要生產(chǎn)站段機務(wù)、車務(wù)、電務(wù)、工務(wù)、車輛等站段，隨機抽取職工及其家屬進行問卷調(diào)查。

在考慮專家工作年限、職稱及任職情況下，選擇鐵路醫(yī)院專家學(xué)者、公共衛(wèi)生管理專家、車載醫(yī)療方面的管理者、學(xué)者共50 名進行專家咨詢。

1.2 方法

1.2.1 文獻研究 利用中英文數(shù)據(jù)庫，采用文獻回溯、歸納等方法，圍繞健康列車、整體健康觀、特定行業(yè)健康文化及現(xiàn)狀等方面檢索學(xué)術(shù)論文專著，掌握理論基礎(chǔ)及類似研究的方法及內(nèi)容，初步擬定健康列車診療服務(wù)模式專家咨詢表。

1.2.2 調(diào)查與訪談 以鐵路職工為對象，針對健康意識、健康狀況、健康需求等方面設(shè)計調(diào)查問卷進行調(diào)查，本研究調(diào)查問卷在查閱及參考相關(guān)文獻基礎(chǔ)上研究討論確定，主要調(diào)查內(nèi)容包括：①基本信息情況。年齡、性別、民族、文化程度、婚姻狀況、家庭人口情況、工種、工作年限、工作制度、年收入等。②健康知識知曉及健康教育情況。健康知識知曉情況、健康生活方式知曉情況、健康教育開展情況等，本研究主要調(diào)查涉及的健康知識主要包括與健康相關(guān)生活方式、慢性病預(yù)防及控制、慢病管理職業(yè)病，如噪音引起的聽力下降、鐵路空氣原因造成的肺部問題等。③健康體檢及衛(wèi)生服務(wù)情況。對健康體檢的需求、參加健康體檢的情況、未參加健康體檢的原因。在開展正式調(diào)查前，先進行預(yù)調(diào)查并對問卷進行修改及補充，正式調(diào)查采用詢問表調(diào)查法，在獲取被調(diào)查者知情同意情況下，調(diào)查員面對面詢問調(diào)查對象并填寫調(diào)查問卷資料，調(diào)查員由本院護理人員經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)后擔任。

1.2.3 德爾菲研究法 在現(xiàn)有經(jīng)驗及調(diào)查結(jié)果基礎(chǔ)上充分考慮管理及實踐模式的可行性、職工接受性、醫(yī)護人員能力等方面，初步制定專家咨詢問卷主體，以重要性賦值均數(shù)＞4.0、滿分比＞0.4、變異系數(shù)＜0.2 為標準篩選條目，將問卷以郵件等形式發(fā)放給專家并回收。

1.2.4 模型構(gòu)建 結(jié)合專家咨詢意見對教育實踐模式進行深入討論、整合、修訂，最終確定“鐵路沿線職工疾病預(yù)防、健康管理體系與健康文化教育實踐模式”；將研究中的現(xiàn)象、規(guī)律、理論、經(jīng)驗等通過研究者的理解和驗證，給予敘述并解說，定向地提出問題，揭示弊端，描述現(xiàn)象，總結(jié)介紹經(jīng)驗與提出對策等。

1.3 統(tǒng)計方法

采用描述性統(tǒng)計及非參數(shù)檢驗方法計算均數(shù)、標準差、積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、變異系數(shù)、Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查評估及訪談

本研究共調(diào)查7 個車間共415 名在職職工，獲得有效問卷403 份，有效率為97.11%。

健康知曉情況調(diào)查：鐵路職工對常規(guī)保健中健康生活方式的知曉率約為87.34%～91.81%；對職業(yè)相關(guān)危害因素保健的知曉率為51.36%～67.99%。見表1。

表1 調(diào)查對象健康生活方式知曉情況

健康體檢需求及體檢情況：124 名（30.77%）職工認為健康體檢作用明顯，238 名（59.06%）職工認為健康體檢有一定作用，41 名（10.17%）職工認為基本沒作用；375 名（93.05%）職工曾參加過鐵路局組織的健康體檢，其中330 名（81.89%）職工對體檢資料進行保存，并與去年度體檢結(jié)果進行對比；28 名未參加健康體檢的職工中，10 名（35.71%）認為工作忙沒有時間體檢，8 名（28.57%）認為沒有必要體檢，7 名（25.00%）認為醫(yī)院服務(wù)差，另有3 名（10.71%）為其他原因。

2.2 專家咨詢積極性、權(quán)威程度及協(xié)調(diào)程度

德爾菲法第一輪函詢發(fā)放問卷48 份，回收有效問卷44 份，有效回收率為91.67%；第二輪發(fā)放問卷47份，回收有效問卷42 份，有效回收率為89.36%，專家積極性較高；兩輪函詢判斷依據(jù)系數(shù)、熟悉程度系數(shù)、專家權(quán)威程度、專家意見變異系數(shù)、Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)見表2。

表2 專家咨詢結(jié)果

2.3 專家函詢結(jié)果

采用重要性均值差值比較法構(gòu)建判斷矩陣，評估評價指標的重要性，計算各指標的權(quán)重，最終確定健康列車-教育實踐模式的基本框架，包括一級指標2 個，二級指標7 個，三級指標18 個。見表3。

表3 專家咨詢對各級指標的評價

2.4 指標體系的信度及效度分析

采用克朗巴赫α 系數(shù)檢驗指標體系的內(nèi)在信度，Cronbach′s α 系數(shù)為0.742，＞0.7，二級指標的Cronbach′s α 系數(shù)均＞0.7，提示該體系具有較高的內(nèi)在信度。本研究一級指標、二級指標及三級指標的變異系數(shù)均＜0.2，提示該體系內(nèi)容效度較高；因子分析法提示KMO 系數(shù)為0.658（χ2=104.71，P＜01），提示該體系具有良好的效度。

2.5 管理體系構(gòu)建需注意的問題

兩輪函詢專家指出，在構(gòu)建教育實踐模式-健康列車時，需重視以下幾個方面：①建立與鐵路局溝通協(xié)作規(guī)范，制定科學(xué)合理有效的診斷服務(wù)流程及規(guī)范，針對不同對象進行職業(yè)健康教育。②完善遠程診療系統(tǒng)，在有需求的情況下，院本部專家對鐵路職工開展遠程醫(yī)療。③制訂詳細的健康教育計劃。以鐵路職工常見的職業(yè)相關(guān)疾病、慢性病及其他疾病或并發(fā)癥預(yù)防為出發(fā)點和落腳點開展知識講座、“一對一” 服務(wù)及上門巡診，通過制定宣傳單、視頻、海報、手冊等方式，從常見病、多發(fā)病、慢性病，如老年保健、老年病防治與康復(fù)、老年人測量血壓和健康咨詢、計劃生育、婦科體檢、青少年的健康教育、青春期衛(wèi)生保健教育等活動相關(guān)疾病的發(fā)病機制、影響因素、預(yù)防及其治療原則等出發(fā)，給鐵路職工普及疾病及健康保健相關(guān)知識。④做好鐵路職工的健康檔案管理，給予健康評估，對鐵路職工基本情況、既往病史、體檢及健康服務(wù)情況進行詳細記錄及匯總，建立專屬健康檔案，優(yōu)化網(wǎng)絡(luò)管理，實現(xiàn)健康檔案的共享；根據(jù)健康評估的結(jié)果制訂個性化健康管理方案，對有需要干預(yù)的職工制定健康促進計劃，實現(xiàn)有效干預(yù)。

3 討論

3.1 鐵路沿線健康列車服務(wù)及健康管理體系的需求性

鐵路事業(yè)是推動我國民生事業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)，是全面建成小康社會的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。與其他職業(yè)相比，鐵路職工工作性質(zhì)特殊、工作強度大、工作時間長，且存在飲食不規(guī)律、噪音、空氣污染/粉塵等不良因素的影響，常較易患上常見慢性病及職業(yè)病，加之鐵路沿線基層衛(wèi)生水平不高，部分線路偏遠、醫(yī)療條件差、就醫(yī)困難，職工及家屬的健康得不到有效保障，不僅影響職工生活質(zhì)量，也影響鐵路工作的正常開展，關(guān)注這一特殊群體的醫(yī)療健康情況及開展健康教育非常必要[4-5]。本研究所研究的鐵路沿線職工疾病預(yù)防、健康管理體系與健康文化教育實踐模式是以“整體健康觀、以人為本”的創(chuàng)新護理理念為基礎(chǔ)，以健康列車為載體，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)延伸至鐵路沿線，切實優(yōu)化鐵路沿線職工健康體檢及健康教育，適合在全省乃至全國范圍推廣的鐵路沿線健康列車服務(wù)及健康管理體系，具有較高的需求性。

明確職工的衛(wèi)生服務(wù)需求是構(gòu)建管理體系的基礎(chǔ)，鐵路職工工作強度大、流動性強、接觸人員多，針對這些特點開展相應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)非常必要[6]。本研究篩選鐵路局不同車間職工及家屬，調(diào)查對健康生活方式、健康體檢需求的態(tài)度及看法，調(diào)查結(jié)果顯示，健康生活方式知曉方面，鐵路職工對慢性病知識的知曉率相對較高，分析其原因可能因為這些慢性病均為較為常見的疾病，在日常生活中接觸較多，對這些生活方式知曉率較高；本研究調(diào)查職工對于職業(yè)病預(yù)防的知曉率較為缺乏，對鐵路職工主要涉及噪音、空氣污染、有毒材料的接觸等，對有毒材料預(yù)防知曉率稍低，可能與這類型工種較少、職業(yè)保護培訓(xùn)缺乏有關(guān)，對常見職業(yè)危險因素如噪音、空氣污染等方面健康知識知曉率不高。與既往國內(nèi)開展的鐵路職工健康調(diào)查結(jié)果相似[7-8]，提示鐵路職工對這些健康問題認識較差，后續(xù)可能需要著重對職業(yè)相關(guān)保健意識進行強化。在健康體檢需求方面，本研究被調(diào)查人員多數(shù)認為健康體檢有用，且參加單位集中進行的體檢，但有少部分職工未參加體檢，且認為體檢無用，其原因可能與其對健康保健意識的淡薄、對健康體檢的認知不足有關(guān)[9]，提示在實際生產(chǎn)中，仍應(yīng)加強對職工整體健康觀的教育，切實提高職工的健康意識，同時發(fā)揮管理優(yōu)勢，敦促職工將健康知識轉(zhuǎn)化為有益健康的實際行動。

3.2 專家咨詢的可靠性分析

構(gòu)建評價指標框架、篩選備選指標對構(gòu)建體系至關(guān)重要[10-11]。本研究在文獻檢索、職工調(diào)查基礎(chǔ)上，從健康列車組織架構(gòu)、基本內(nèi)容等方面列出備選指標，再采用專家咨詢的方法進行指標的篩選。本研究專家包括鐵路醫(yī)院的專家，也有從事鐵路公共衛(wèi)生服務(wù)工作的管理者，人員構(gòu)成上有較高的代表性。本研究問卷回收率較高，達到專家咨詢方法統(tǒng)計學(xué)方面的要求。在本次研究兩輪咨詢中，專家權(quán)威程度、協(xié)調(diào)系數(shù)等參數(shù)均較高，提示咨詢結(jié)果可以采信。

3.3 鐵路沿線健康列車服務(wù)及健康管理體系的構(gòu)建

基于專家意見，針對鐵路沿線職工健康管理現(xiàn)狀，本研究初步制定健康列車-健康管理體系，主要從組織架構(gòu)、內(nèi)容兩方面進行著手，大體涉及健康列車的管理、技術(shù)支持、檔案管理、健康管理等方面。①健康列車的管理：健康列車的管理與鐵路沿線的協(xié)調(diào)是基礎(chǔ)，在這方面健康列車管理人員必須與鐵路局保持良好溝通，制定科學(xué)合理有效的診斷服務(wù)流程及規(guī)范，明確健康列車的職責范圍，保證列車的正常運作。②健康列車資源不能媲美醫(yī)院，但保證各科醫(yī)療資源的充足、實現(xiàn)基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的正常開展非常必要，在這方面可將醫(yī)院的資源盡可能地轉(zhuǎn)移到健康列車上，完善健康列車的不足，如建立遠程診療系統(tǒng)，在有需求的情況下，院本部專家對鐵路職工開展遠程醫(yī)療，同時與鐵路沿線醫(yī)院進行協(xié)作，結(jié)合流動醫(yī)院及全科醫(yī)院的優(yōu)勢，完善醫(yī)療服務(wù)[12-13]。③健康列車作為一種特殊的醫(yī)療站點，實現(xiàn)健康信息的計算機自動化、網(wǎng)絡(luò)共享管理、電子檔案管理非常關(guān)鍵[14]，配備良好的車載醫(yī)療設(shè)備及信息化設(shè)備可提高診療及體檢的服務(wù)效率，與此同時，醫(yī)療人員需注重檔案的規(guī)范管理，規(guī)范職工的健康檔案并與本院、沿線醫(yī)療資源網(wǎng)絡(luò)進行互聯(lián)互通，通過采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論、技術(shù)、方法和手段，對鐵路沿線職工及家屬整體健康狀況及其影響健康的危險因素進行全面檢測與評估，分析建立生活及工作方式、環(huán)境、遺傳等危險因素與其健康狀態(tài)之間的量化關(guān)系，并據(jù)此按人群的需求提供有針對性的控制與干預(yù)，以全科醫(yī)學(xué)概念和新的醫(yī)學(xué)模式（生理-心理-社會）以及中醫(yī)治未病為指導(dǎo)，幫助職工更好地明確自己的身體健康狀況。④健康宣教是提高鐵路職工健康意識的重點，也是整體健康觀的重要內(nèi)容[4]。健康列車相比于定點醫(yī)院具有便捷、流動性強的特點，結(jié)合職工的職業(yè)特征、工作性質(zhì)設(shè)計健康宣傳手冊，并采用定點現(xiàn)場宣教、網(wǎng)絡(luò)宣傳等方式提高鐵路職工的健康意識，通過健康科普內(nèi)容的傳播和醫(yī)療規(guī)范操作的干預(yù)，可幫助鐵路沿線職工及家屬掌握衛(wèi)生保健知識，樹立健康觀念，提高自我管理意識和水平，實現(xiàn)健康宣教的目的。消除或減輕影響健康的危險因素，預(yù)防疾病，促進健康和提高生活質(zhì)量。

3.4 小結(jié)

以健康列車為代表的行業(yè)健康文化與教育實踐的管理體系有良好的可靠性及可行性，有助于改善特殊行業(yè)從業(yè)人員的整體健康觀念，在管理過程中需注重與政府相關(guān)部門、鐵路沿線醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)院本部的協(xié)作，加強健康信息的自動化管理，提高健康宣教的效率。