曹坤燕 郭珈宜 李峰 寇龍威 張?jiān)骑w 張亦可 伏玉龍 馮亦冉

作者單位：450003 河南中醫(yī)藥大學(xué)(曹坤燕，張亦可，伏玉龍)；471002 河南省洛陽正骨醫(yī)院(郭珈宜，李峰，寇龍威，張?jiān)骑w)；3198 新西蘭中醫(yī)學(xué)院(馮亦冉)

肩周炎是骨傷科臨床中常見的疾病，好發(fā)于50歲左右的中老年人，且女性多于男性，自然病程長達(dá)1～4年，并具有一定的自限性，但少部分患者仍會有遺留癥狀[1]。平樂正骨認(rèn)為本病的病機(jī)為五臟及氣血平衡失調(diào)，主要表現(xiàn)為肩部疼痛、活動受限及怕冷等癥狀[2]。肩周炎患者的疼痛及活動受限主要是由于肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶、肌腱、滑囊的粘連引起的[3]，使日常生活受到嚴(yán)重影響，日久會出現(xiàn)肌肉萎縮，甚至肩關(guān)節(jié)脫位。隨著全球老齡化的加劇，肩周炎逐漸成為全民健康問題，嚴(yán)重降低了人們的生活質(zhì)量[4]。肩周炎的治療方法多種多樣，中醫(yī)藥在治療肩周炎具有獨(dú)特的優(yōu)勢，具有簡單、便捷、廉價(jià)、效果良好的優(yōu)點(diǎn)。本研究采用手法結(jié)合針刺治療肩周炎，對其臨床療效及安全性等進(jìn)行了評價(jià)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年7月至2021年12月在河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)骨關(guān)節(jié)病一科就診的66例瘀滯型肩周炎患者，按照隨機(jī)數(shù)字表分為對照組和觀察組，每組各33例，期間因疼痛難忍，選擇退出試驗(yàn)，最終每組納入31例。其中對照組男13例，女18例；年齡41～65歲，平均年齡(54.2±5.9)歲；平均病程(8.8±1.26)個(gè)月。觀察組男14例，女17例；年齡46～65歲，平均年齡(53.4±5.8)歲；平均病程(8.4±1.24)個(gè)月；兩組患者在年齡、性別、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本試驗(yàn)方案經(jīng)河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)倫理委員會審查通過(批準(zhǔn)文號：KY2020-001-01)。

表1 兩組患者一般資料比較[n，(±s)]

表1 兩組患者一般資料比較[n，(±s)]

組別 例數(shù) 年齡(歲) 性別 病程(月)男 女對照組 3 1 54.2±5.9 13 18 8.8±1.26觀察組 31 53.4±5.8 14 17 8.4±1.24 P值 0.562 0.799 0.872

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肩關(guān)節(jié)周圍炎中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～65歲；簽署知情同意書；采用MRI、肌骨超聲等檢測排除肩關(guān)節(jié)其他疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肩部骨折未愈合者；診斷有外傷性肩袖損傷或肩袖撕裂者；合并有心、腦血管、肝、肺、腎及血液系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者；精神病患者；妊娠或哺乳期婦女；近1個(gè)月內(nèi)使用過治療肩關(guān)節(jié)周圍炎藥物者。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《新編實(shí)用骨科學(xué)》[5]《中醫(yī)骨傷科學(xué)》[6]《外科學(xué)》[7]，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，MRI、肌骨超聲檢查結(jié)果進(jìn)行綜合診斷。發(fā)病年齡在50歲左右，有外傷史或者慢性勞損史，復(fù)感受風(fēng)寒濕邪；肩部疼痛，以夜間為甚，常因天氣變化及勞累而誘發(fā)；肩周肌肉痙攣或萎縮，局部壓痛，活動受限；影像學(xué)檢查：初期一般無異常發(fā)現(xiàn)，后期有軟組織鈣化，病程久者可見骨質(zhì)疏松。

1.3.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]。肩周疼痛，以夜間為甚，常因天氣變化及勞累而誘發(fā)，肩部肌肉萎縮或痙攣，局部明顯壓痛，肩關(guān)節(jié)活動功能障礙；X線檢查多為陰性，病程久者可見骨質(zhì)疏松。中醫(yī)辨證為瘀滯證，肩關(guān)節(jié)周圍有固定部位，刺痛感，夜間加重，常常影響睡眠，肩部活動明顯受限。舌質(zhì)呈暗紫色，舌色較暗，瘀斑時(shí)見，苔薄黃，脈象細(xì)、弦或澀。

觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上采用平樂正骨手法治療，手法以輕柔緩和為主，用肩法、點(diǎn)揉舒筋法先將周圍組織肌肉放松，然后用拔伸搖肩法、抖筋法將肩關(guān)節(jié)被動活動。1次/d，共治療14 d。

1.5 療效評定方法 ①采用視覺模擬評分法(VAS)，以0～10分讓患者進(jìn)行疼痛癥狀的自我評價(jià)，0分表示無痛，10分為劇痛。在治療前、治療7 d后、治療14 d后進(jìn)行評價(jià)。②肩關(guān)節(jié)囊的厚度：分別在治療前、治療7 d后、治療14 d后進(jìn)行評價(jià)。③Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分：包括疼痛程度15分、日常生活20分、肩關(guān)節(jié)活動度40分、肌力25分、總分100分。分值越高、表示功能越好。分別在治療前、治療7 d后、治療14 d后進(jìn)行評估。④臨床療效：參照《中醫(yī)病證診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合Constant-Murley評分結(jié)果，制定療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：肩關(guān)節(jié)疼痛完全消失，活動自如，或Constant-Murley評分90～100分；顯效：肩關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，活動范圍輕度受到限制，或者Constant-Murley評分70～89分；好轉(zhuǎn)：肩關(guān)節(jié)疼痛減輕，活動范圍部分受限，或Constant-Murley評 分50 ～69 分；無 效：肩 周 炎疼痛及活動范圍與治療前比較無明顯好轉(zhuǎn)，甚至加重，或Constant-Murley評分＜50分?？傆行剩?治愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)通過SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用率[n(%)]表示，采用X2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后采用配對t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS評分比較 治療前，兩組患者VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組患者治療7 d、14 d VAS評分較治療前均顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療7 d時(shí)，觀察組VAS評分低于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療14 d時(shí)，觀察組VAS評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS 評分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者治療前后VAS 評分比較(±s) 單位：分

注：VAS＝視覺模擬評分；與本組治療前比較，*P＜0.05，與同期對照組比較，△P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療7 d 治療14 d對照組 31 4.57±1.62 3.71±1.50* 2.50±0.58*觀察組 31 5.00±0.82 3.00±0.82* 1.25±0.50*△t值 0.67 1.11 3.27 P值 0.547 0.289 0.017

2.2 兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)囊厚度比較

治療前，兩組患者肩關(guān)節(jié)囊厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組患者分別治療7 d、14 d后肩關(guān)節(jié)囊厚度較治療前均降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療7 d、14 d后，肩關(guān)節(jié)囊厚度觀察組小于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組肩關(guān)節(jié)囊厚度的差值大于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)囊厚度比較(±s) 單位：mm

表3 兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)囊厚度比較(±s) 單位：mm

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，與同期對照組比較，△P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療7 d 治療14 d 治療前后的差值對照組 31 31 3.43±0.60 3.15±0.54* 2.83±0.48* 0.60±0.22觀察組 3.33±0.34 3.03±0.26* 2.30±0.35* 1.03±0.21△t值 0.289 0.413 1.777 2.847 P值 0.782 0.694 0.126 0.029

2.3 兩組患者治療前后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分比較 治療前，兩組患者Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組患者治療7 d、14 d后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分較治療前均升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療7 d后，觀察組Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分高于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療14 d后，觀察組Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分比較(±s) 單位：分

表4 兩組患者治療前后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分比較(±s) 單位：分

注：Constant-Murley＝肩關(guān)節(jié)評分；與本組治療前比較，*P＜0.05，與同期對照組比較，△P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療7 d 治療14 d對照組 31 57.00±8.29 65.00±8.37* 71.25±8.54*觀察組 3 1 57.75±4.19 67.50±2.08* 83.75±4.43*△t值 0.162 0.580 2.599 P值 0.877 0.598 0.041

2.4 兩組患者治療后臨床療效比較 觀察組及對照組患者分別在治療14 d后進(jìn)行臨床療效的評價(jià)，觀察組治療總有效率(96.77%)高于對照組(87.09%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療后臨床療效比較[n(%)]

2.5 隨訪 對具有治療效果的患者在治療后進(jìn)行3個(gè)月的隨訪，在隨訪時(shí)間內(nèi)癥狀與體征有輕度復(fù)發(fā)者9例(14.52%，9/62)，其中觀察組3例(占9.67%)，對照組6例(占19.35%)，觀察組復(fù)發(fā)率顯著低于對照組(P＜0.05)；未見重度復(fù)發(fā)者；兩組患者依從性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.6 安全性評價(jià) 兩組患者治療前后血常規(guī)，尿常規(guī)，心、肝、腎功能及局部皮膚情況等安全指標(biāo)檢測均無異常，治療及隨訪期間均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

肩周炎屬于中醫(yī)“筋痹”范疇。肩關(guān)節(jié)活動范圍最廣，其關(guān)節(jié)囊松弛，周圍的肌肉、肌腱及韌帶是維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要組成結(jié)構(gòu)[9]。平樂正骨認(rèn)為筋骨隨著年齡的增長，肌肉和骨骼逐漸會出現(xiàn)退行性改變，加之肩關(guān)節(jié)日?；顒颖容^頻繁，則易發(fā)生慢性勞損性疾病[10]?！端貑枴け宰C》曰：“七七任脈虛……天癸竭，七八肝氣衰……筋不能動，八八腎臟衰……形體皆極”“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”“痹者……在于筋則曲不伸”。平樂郭氏正骨認(rèn)為本病好發(fā)于中老年人，其核心病機(jī)為五臟及氣血平衡失調(diào)，主要表現(xiàn)為肝腎虧虛，從而導(dǎo)致氣血的化生及運(yùn)行受阻，肝主筋，腎主骨，筋骨平衡失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢[2]，最終形成“不榮則痛，不通則痛”。筋骨與臟腑密不可分，因此在治療上既要注重調(diào)整筋骨平衡，又要注重調(diào)理臟腑之間的平衡，來達(dá)到臟腑和筋骨的動態(tài)平衡。

手法結(jié)合針刺是肩周炎常用的治療手段，可以祛風(fēng)通絡(luò)、活血化瘀11]?？荦埻萚12]采用中藥配合通絡(luò)活關(guān)手法治療肩周炎急性期取得了良好的臨床療效，并且在疼痛及活動度改善方面效果優(yōu)于六味祛風(fēng)活絡(luò)膏外敷。本研究以整體辨證、標(biāo)本兼治為指導(dǎo)思想，以筋骨并用、因人制宜為思維方法，以扶正祛邪為原則，采用活筋理筋手法，通經(jīng)活絡(luò)、整復(fù)筋骨、調(diào)節(jié)失衡，最終達(dá)到臟腑及筋骨之間的平衡[13]；手法可以改善局部血流、降低炎癥因子水平、有一定的鎮(zhèn)痛及組織修復(fù)功能[14]。針刺局部穴位既可以激活痙攣肌肉，抑制炎性因子水平[15]，又可以調(diào)節(jié)臟腑功能，促進(jìn)機(jī)體的平衡。配合功能鍛煉可以調(diào)暢氣機(jī)，疏通經(jīng)絡(luò)，松肩止痛，促進(jìn)功能恢復(fù)，并且減少復(fù)發(fā)[16]。三法相結(jié)合可以重新平衡肩關(guān)節(jié)的生物力學(xué)，改善局部微循環(huán)達(dá)到筋骨平衡，從而達(dá)到臟腑之間的平衡，最終改善肩關(guān)節(jié)的功能，提高生活質(zhì)量。

本臨床研究結(jié)果顯示，患者經(jīng)過平樂正骨手法、針刺和功能鍛煉治療14 d后，觀察組的總有效率明顯高于對照組(P＜0.05)，治療前后通過VAS評分、肩關(guān)節(jié)囊厚度、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分評估，觀察組療效優(yōu)于對照組，說明平樂正骨手法結(jié)合針刺可以緩解肩周炎的疼痛及活動受限等癥狀，改善肩關(guān)節(jié)功能，療效優(yōu)于單純針刺治療。臨床長期結(jié)果隨訪，患者在3個(gè)月有輕度復(fù)發(fā)者，觀察組僅3例占9.67%，雖然單純針刺也可以改善肩周炎患者的癥狀和體征，但遠(yuǎn)期療效不如平樂正骨手法結(jié)合針刺，且患者依從性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，平樂正骨手法結(jié)合針刺，配合功能鍛煉治療肩周炎療效確切，可以縮短療程，減少復(fù)發(fā)率，改善肩關(guān)節(jié)功能，安全性高。