滕瑞卿 張超

作者單位：211500 南通大學(xué)附屬南京江北醫(yī)院康復(fù)科

復(fù)視是指看同一物體時出現(xiàn)兩個物像的異?，F(xiàn)象?？煞譃閱窝蹚?fù)視和雙眼復(fù)視，正常人兩眼看物體時，物體的成像分別落在視網(wǎng)膜的對應(yīng)點上，經(jīng)由大腦中樞的融合作用，形成為一個物像。雙眼復(fù)視則是因一眼發(fā)生偏斜，同一物體的像不落在兩眼視網(wǎng)膜的對應(yīng)點上，故呈現(xiàn)兩個影像。腦卒中是雙眼復(fù)視的常見病因，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，腦卒中后復(fù)視多由第三、第四和第六顱神經(jīng)麻痹所致[1]，可表現(xiàn)為雙眼在水平或垂直方向上運動不一致[2]。目前臨床上針對復(fù)視的治療主要有針灸、藥物、手術(shù)及康復(fù)治療[3]，其中針刺治療腦血管病的療效已得到廣泛證實，針刺可改變眼部血流微循環(huán)，從而改善缺血區(qū)氧和能量代謝，同時針刺可改善腦缺血狀態(tài)，提高神經(jīng)生長因子濃度，促進視覺發(fā)育[4]。近年來針刺治療腦卒中后復(fù)視的臨床研究眾多[5]。本研究運用Meta分析方法對針刺治療腦卒中后復(fù)視進行客觀評價，為針刺治療腦卒中后復(fù)視提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：隨機對照試驗，中文或英文；均具有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評價標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)正規(guī)醫(yī)院醫(yī)師明確診斷為中風(fēng)后復(fù)視，不限制患者的病例來源、年齡、性別；以針刺為主要干預(yù)方式；結(jié)局指標(biāo)為總有效率。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)文件；沒有明確診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效標(biāo)準(zhǔn)；不是隨機對照研究；不以針刺為主要干預(yù)方式；動物實驗；數(shù)據(jù)不全。

1.2 文獻(xiàn)檢索 計算機檢索PubMed、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、重慶維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫。所有數(shù)據(jù)庫檢索年限從建庫以來至2022年12月。根據(jù)情況采取主題詞和自由詞檢索相結(jié)合的方式。中文檢索詞包括：(中風(fēng)or卒中or腦梗死or腦出血or腦血管意外)and(針刺or針灸or電針or頭針or眼針or梅花針)and(復(fù)視);英文檢索詞包括：(acupuncture or electroacupuncture)and (stroke or cerebral hemorrhage or Cerebral infarction)and (Diplopia)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評價 根據(jù)預(yù)先制定的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，所有步驟均由兩人獨立進行并交叉核對，對于難以確定是否納入的試驗，則通過討論方式或請第三方評定。①閱讀所有獲得文獻(xiàn)的題目和摘要，初步排除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。②全文閱讀剩余的文獻(xiàn)，以確定是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)并提取相關(guān)資料。③對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的隨機對照試驗的資料進一步核查，剔除數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)。④按照Cochrane reviews handbook 5.1[6]推薦的“偏倚風(fēng)險評估工具”對最終納入文獻(xiàn)進行偏倚風(fēng)險評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan 5.3軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。二分類變量為分析指標(biāo)者采用比值比(OR)及其95%置信區(qū)間(CI)表示，分析指標(biāo)為連續(xù)性變量者采用加權(quán)均方差(MD)及其95%CI表示。對各項研究進行異質(zhì)性檢驗，若不存在異質(zhì)性或異質(zhì)性較小(P≥0.1，I2≤50%)，則采用固定效應(yīng)模型計算合并效應(yīng)量；若異質(zhì)性較大(P＜0.1，I2＞50%)，則進行亞組分析排除可能導(dǎo)致異質(zhì)性的原因，如僅有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性則采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。應(yīng)用漏斗圖分析潛在的發(fā)表偏倚，若異質(zhì)性較大采用敏感性分析以明確結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索到127篇文獻(xiàn)，其中中文126篇，英文1篇，經(jīng)過3次篩選最終納入7篇，全部為中文文獻(xiàn)。累計樣本量486例，其中治療組248例，對照組238例，篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)情況 共納入7篇文獻(xiàn)[7-13]，文獻(xiàn)基本特征見表1。其中韓兵等[11]設(shè)計了兩個對照組，本文選取運動療法組。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價 對納入文獻(xiàn)進行風(fēng)險評估。①隨機序列生成：有2篇[8，13]文獻(xiàn)明確描述了隨機方法，其余文獻(xiàn)僅提及“隨機分為”，故無法判斷其隨機性的嚴(yán)謹(jǐn)程度。②分配隱藏：有1篇[8]文獻(xiàn)具體描述了分配隱藏方式，其余文獻(xiàn)未提及。③盲法：所有文獻(xiàn)均未提及對研究者和患者實施盲法操作，1篇[8]提及對研究結(jié)果的盲法評價。④結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性：所有文獻(xiàn)結(jié)果數(shù)據(jù)完整，無脫落。⑤選擇性報告：所有文獻(xiàn)均對初始計劃的結(jié)局指標(biāo)進行了完整報告。⑥其他偏倚：1篇[13]文獻(xiàn)對基線數(shù)據(jù)描述不全面，其余文獻(xiàn)無明顯其他偏倚。具體情況見圖2～3。

圖2 納入文獻(xiàn)風(fēng)險偏倚百分圖

圖3 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險總圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 針刺治療腦卒中后復(fù)視的總有效率比較納入的7篇文章總樣本量為486例，其中治療組248例，對照組238例?？傆行拾ㄈ@效和有效。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示各研究間無明顯異質(zhì)性(P＝0.37I2＝8%)，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果：OR＝4.04，95%CI(2.43，6.73)，Z＝5.37(P＜0.000 01)，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義，表明針刺治療腦卒中后復(fù)視療效高于對照組，見圖4。

圖4 以針刺為主治療腦卒中后復(fù)視臨床總有效率森林圖

2.4.2 根據(jù)針刺干預(yù)次數(shù)不同進行亞組分析有2篇[7-8]文獻(xiàn)干預(yù)時間為1個月，治療次數(shù)20次，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示各研究間無明顯異質(zhì)性(P＝0.75，I2＝0%)，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果：OR＝2.12，95%CI(0.94，4.81)，Z＝1.80(P＝0.07)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。有4篇[9-12]文獻(xiàn)干預(yù)時間為1個月，治療次數(shù)為30次，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示各研究間無明顯異質(zhì)性(P＝0.82，I2＝0%)，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果：OR＝4.32，95%CI(2.09，8.93)，Z＝3.95(P＜0.000 1)，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義。表明1個月20次針刺治療相對于對照組對腦卒中后復(fù)視的改善無優(yōu)勢，1個月30次針刺治療對腦卒中后復(fù)視的改善優(yōu)于對照組，見圖5。

圖5 針刺干預(yù)20次及30次兩組總有效率對比森林圖

3 討論

復(fù)視中醫(yī)上又稱“視歧”，見于《靈樞·大惑論》：“邪其精，其精所中不相比也，則精散，精散則視歧，視歧見兩物。”本病多由匯聚目中之精氣，由于中風(fēng)、痰、熱邪等而使失去協(xié)調(diào)作用，以致精氣散亂，約束失權(quán)所致。腦卒中后復(fù)視對患者康復(fù)鍛煉及日常生活都有較大的影響，目前臨床上尚無特效治療方法，針刺作為常用治療方法，在穴位選取上也不盡相同，常用的選穴方式有頭皮針、眼周局部穴、項針、體針等[14]。穴位多選用足三陽經(jīng)、經(jīng)外奇穴、頭針[5]。本研究納入的文獻(xiàn)均選用了眼周局部穴，主要在足三陽經(jīng)上。其他選穴則不盡相同，包括頭針、中風(fēng)主穴等。因文獻(xiàn)數(shù)量有限，本研究將不同針刺選穴統(tǒng)一對比，研究異質(zhì)性相對高。若文獻(xiàn)充足，可進行網(wǎng)狀Meta分析，對比不同取穴方法，尋找針刺治療腦卒中后復(fù)視的最佳取穴方案，為臨床治療提供循證學(xué)依據(jù)。

本研究納入7篇臨床研究，并對其做了Meta分析，結(jié)果表明針刺能提高腦卒中后復(fù)視治療的有效率。并對其中6篇根據(jù)治療次數(shù)進行亞組分析，結(jié)果顯示針刺20次不能提高治療有效率，針刺30次可以提高有效率。因納入文獻(xiàn)數(shù)量有限，偏倚風(fēng)險相對大，因此針刺療程的增加是否對治療有效率有積極影響，有待進一步研究。臨床上有研究證實，早期針刺干預(yù)可以減輕腦卒中后神經(jīng)功能缺損癥狀，不同的針刺時間對缺血性腦卒中的治療有影響[15]。但對于針刺治療腦卒中后復(fù)視，臨床上缺少以療程為觀察指標(biāo)的研究，若要明確針刺療程對有效率的影響，還需更多相關(guān)文獻(xiàn)。

隨機對照試驗作為高證據(jù)水平的研究方法，在臨床研究中仍被廣泛應(yīng)用。但多數(shù)文獻(xiàn)僅提及“隨機分為”，未明確描述隨機方法及具體操作。本文納入的文獻(xiàn)中僅2篇提及隨機方法，僅1篇提及具體操作。由于沒有提及具體隨機方法，不能明確其使用方法的正確性，因此無法判斷風(fēng)險的高低。盲法是提高研究可信度的重要方法，由于針刺治療和其他治療患者在主觀感受上很容易分辨，雙盲試驗在臨床上較難實現(xiàn)，但對結(jié)局評估實施盲法也非常重要，使數(shù)據(jù)分析和評價更加客觀。納入的文獻(xiàn)中僅1篇提及對結(jié)局評估實施盲法。目前臨床文獻(xiàn)嚴(yán)謹(jǐn)性有待進一步提高，高可靠性的系統(tǒng)評價需要高質(zhì)量的臨床研究，期待更多高質(zhì)量臨床研究出現(xiàn)。