陳亞亞 楊晶 丁勁 宋宗惠 李春梅

作者單位：730030 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)(陳亞亞)；730030 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(楊晶，丁勁，宋宗惠，李春梅)

冠心病是臨床上高發(fā)的一類心血管疾病，患病率在12.3%～27.8%[1]。冠心病患者以老年人為主，由于該群體各器官的退行性變化及生理功能普遍性降低[2]，容易發(fā)生便秘，而老年冠心病患者有20%～40%伴有慢性功能性便秘[3]。有研究表明[4]，冠心病患者用力排便時，其心臟負荷是平時的5倍，容易誘發(fā)心臟驟停、心力衰竭等重大心血管事件。因此，冠心病患者的便秘護理顯得尤為重要。近年來，雖然冠心病患者便秘護理的臨床研究逐漸增多，但尚未檢索出該領(lǐng)域文獻計量學(xué)相關(guān)文章。共詞聚類分析法[5]是通過文獻計量和聚類統(tǒng)計，定量計算出主題詞之間的密切程度，并將其聚為一類，每個類團代表一個研究熱點。本研究通過采用共詞聚類分析法，檢索出近10年國內(nèi)發(fā)表的冠心病患者便秘護理相關(guān)文章，探討出研究現(xiàn)狀及熱點，為該領(lǐng)域進一步的研究和臨床工作提供思路。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 以中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)網(wǎng)為文獻資料來源，以“冠心病”“便秘”為關(guān)鍵詞，用布爾邏輯詞“AND”連接進行檢索，時間限定為2013年1月1日至2022年7月1日。中國知網(wǎng)檢索到129篇文獻，萬方數(shù)據(jù)庫檢索到116 篇文獻，維普數(shù)據(jù)庫檢索到61 篇文獻，中國生物醫(yī)學(xué)網(wǎng)檢索到120篇文獻，利用NoteExpress 3.5軟件去除重復(fù)后剩余308篇，剔除會議、碩士論文、報紙、專利文章后剩余293篇，最后通過閱讀題目、摘要、全文排除不相關(guān)文章，最終獲得符合條件的文獻249篇。將所得文獻題錄以XML格式導(dǎo)出。

1.2 研究方法 采用由中國醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)信息系開發(fā)的文本挖掘工具——書目共現(xiàn)分析系統(tǒng)(BICOMB 2.0)對納入的249篇文獻進行數(shù)據(jù)提取及分析，提取內(nèi)容包括年代、作者、發(fā)表機構(gòu)、關(guān)鍵詞。再進行數(shù)據(jù)清洗，例如，將“老年、老年冠心病、老年患者”全部統(tǒng)一成“老年人”，將“冠心病患者、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”統(tǒng)一成“冠心病”。再根據(jù)詞頻分界公式[6]將頻次大于17的關(guān)鍵詞視為高頻關(guān)鍵詞，生成詞篇共現(xiàn)矩陣。然后將生成的矩陣文本導(dǎo)入SPSS 26.0軟件，系統(tǒng)聚類采用組內(nèi)連接，選用二元分析中Ochiai方法，聚類結(jié)果以樹狀圖的形式呈現(xiàn)。最后采用g-CLUTO 1.0軟件繪制高頻關(guān)鍵詞的可視化山丘圖，聚類方法設(shè)置為重復(fù)二分類法，相似性函數(shù)選擇cosin函數(shù)，判別函數(shù)選擇I2標準函數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)表時間分布 2013年1月1日至2022年7月1日主題為冠心病患者便秘護理相關(guān)文章的發(fā)文量呈緩慢上升趨勢，總體較為穩(wěn)定。其中，2018年發(fā)文量最高，占比為13.65%，2022年發(fā)文量最低，占比為3.21%，見圖1。

圖1 2013—2022年冠心病患者便秘護理相關(guān)文章發(fā)表數(shù)量

2.2 發(fā)文期刊及著者分析 近10年國內(nèi)發(fā)表冠心病患者便秘護理相關(guān)文章最多的期刊是《中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志》，占比為10.44%。其中，只有《中華現(xiàn)代護理雜志》一本核心期刊，占比為4.82%；排名前10位期刊的發(fā)表數(shù)量為138篇，占總發(fā)文量的55.42%，見表1。根據(jù)普賴斯定律[7]：核心作者最低發(fā)文數(shù)量N＝0.749(Max)1/2，該研究中Max＝13，計算得M＝2.70，即發(fā)表≥3篇文章的作者為該領(lǐng)域核心作者，因此本研究的核心作者有19個。

表1 發(fā)表冠心病患者便秘護理相關(guān)文章排名前10位的期刊

2.3 高頻關(guān)鍵詞分布 根據(jù)齊普夫第二定律高低詞頻分界公式[6]計算得T=17，共統(tǒng)計出40個高頻主題詞，累計頻次達2 228次，累計百分比50.01%，見表2。

表2 冠心病患者便秘護理相關(guān)文獻高頻關(guān)鍵詞

續(xù)表2 冠心病患者便秘護理相關(guān)文獻高頻關(guān)鍵詞

2.4 高頻主題詞聚類分析及可視化山丘圖 采用g-CLUTO 1.0軟件結(jié)合SPSS 26.0軟件系統(tǒng)聚類分析結(jié)，見圖2，繪制可視化山丘圖，最終將關(guān)鍵詞聚為4類(0～3類)，見圖3。圖中4個凸起的小山丘表示共聚為4類，峰頂?shù)念伾傻{、淡綠、黃色到紅色，顏色越深，表示類內(nèi)標準差越低，研究主題的一致性越好；山峰高度越高，表示類內(nèi)相似性越強；山丘體積越大，表示包含的文章數(shù)量越多[8]。聚類0：山丘高度最高，峰頂為黃色，說明研究主題的一致性較好，總結(jié)為老年冠心病患者便秘的預(yù)防及前瞻性護理(關(guān)鍵詞包括：1、2、3、8、9、10、17、4、12)；聚類1：山丘峰頂顏色最深，且紅色面積最大，說明類內(nèi)標準差最低，聚類效果最好，總結(jié)為冠心病便秘患者的中醫(yī)護理技術(shù)及中藥湯劑的臨床干預(yù)(關(guān)鍵詞包括：28、39、19、33、31、15、38、22)。聚類2：山丘峰頂為紅色，說明研究主題的一致性較好，總結(jié)為冠心病便秘患者的危險因素及并發(fā)癥(關(guān)鍵詞包括：20、27、37、14、18、25)。聚類3：山丘體積最大，包含的文章數(shù)量最多，且峰頂為黃色，說明類內(nèi)相似性適中，總結(jié)為冠心病便秘患者的干預(yù)模式及效果評價(關(guān)鍵詞包括30、36、5、24、11、32、40、6、7、13、23、16、21、29)。

圖2 冠心病患者便秘護理高頻關(guān)鍵詞系統(tǒng)聚類結(jié)果樹狀圖

圖3 冠心病患者便秘護理相關(guān)關(guān)鍵詞聚類可視化山丘圖

3 討論

近10年，冠心病患者便秘護理相關(guān)文章數(shù)量呈穩(wěn)定增長，而2022年發(fā)文量突然下降，可能與檢索時間只設(shè)定了前半年、有些文章尚未發(fā)表有關(guān)。研究結(jié)果還顯示，發(fā)文期刊總體質(zhì)量偏低，發(fā)表數(shù)量排名前10位的雜志中，一半是省級期刊，建議之后的研究，多發(fā)表高質(zhì)量文章。最后，結(jié)合專業(yè)知識和聚類結(jié)果，共總結(jié)出4個研究熱點，具體如下。

3.1 老年冠心病患者便秘的預(yù)防及前瞻性護理

冠心病是中老年死亡的主要原因，嚴重威脅著人類的生命健康[9]。冠心病患者由于排便習(xí)慣改變、鈣離子拮抗劑等藥物的使用，容易發(fā)生便秘[10]。冠心病患者用力排便時，心內(nèi)壓和腹內(nèi)壓增高，心率加快，心臟負荷加重，容易誘發(fā)心絞痛甚至心肌梗死[10]。因此，預(yù)防老年冠心病患者便秘，降低其發(fā)病率和死亡率非常重要[9]。前瞻性護理是一種利用科學(xué)的護理管理方法，對潛在的問題提出合理預(yù)防及改進措施，促使護理質(zhì)控前移的一種預(yù)見性、防范性方法[11]。給予冠心病患者健康教育、飲食、運動、排便指導(dǎo)等前瞻性護理，在患者發(fā)生便秘前給予預(yù)防措施，向患者講解便秘相關(guān)知識、冠心病患者發(fā)生便秘的危險性，提前調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，給予心理支持，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。何喜子[12]對廣州市的88例冠心病便秘患者實施前瞻性護理，研究結(jié)果顯示降低了因便秘引起的心血管事件發(fā)生率，改善了生活質(zhì)量。梁淑清等[11]的研究結(jié)果顯示，冠心病便秘患者的前瞻性護理可以有效預(yù)防便秘的發(fā)生。

3.2 冠心病便秘患者的中醫(yī)護理技術(shù)及中藥湯劑的臨床干預(yù) 中醫(yī)上將功能性便秘辨證為氣虛腸燥證，其病機在于氣虛[13]。冠心病在中醫(yī)上屬于“胸痹心痛”范疇，臨床辨證多為氣虛血瘀。冠心病發(fā)生便秘的病機在于脾虛不運，脾胃運化推動之力不足，且有心肺氣虛、胸陽不振的特點，“勞則傷氣”，若用力排便，則正氣更損，出現(xiàn)胸悶、胸痛、心悸，促使冠心病心絞痛發(fā)作[14]。中醫(yī)治法經(jīng)云“虛者補之，以補為通”，故應(yīng)通過補宜脾胃，改善脾胃運化功能以達到標本兼治的效果[14]。檢索近10年關(guān)于冠心病患者便秘護理相關(guān)文章發(fā)現(xiàn)，常用于干預(yù)的中醫(yī)護理措施包括艾灸、耳穴壓豆、穴位貼敷、穴位按摩、中藥灌腸、穴位針刺、中藥湯劑等。其原理是：艾灸能調(diào)腑通絡(luò)、溫經(jīng)散寒，艾灸大腸腧可暢達三焦、通腑行滯、調(diào)理腸胃，艾灸脾腧、肺腧可補益脾肺之氣[15]。耳穴壓豆是通過刺激耳穴從而達到疏通經(jīng)脈，調(diào)整心、肝、脾、肺、腎等臟腑功能，氣虛者宜健脾益氣潤腸，刺激耳部相應(yīng)穴位，可達到行氣導(dǎo)滯，益氣養(yǎng)血。穴位貼敷、穴位按摩是通過刺激特定穴位，達到疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)整人體機能的目的，對天樞穴、關(guān)元穴、中脘穴進行按摩，一方面可以理氣行滯、調(diào)暢臟腑，另一方面可以加快腸蠕動，緩解便秘[16]。大黃具有蕩滌腸胃、活血化癖、推陳致新之功效，故生大黃灌腸能緩解便秘。針刺時所選穴位有大腸腧、天樞穴、支溝穴，分別是大腸經(jīng)的俞穴、募穴、特效穴，可起到調(diào)理胃腸氣機、刺激腸道蠕動的作用。補虛逐瘀法的中藥湯劑中，黃芪、黃精、人參為君藥，可補腎益精，腎氣足可陰血生化有源，消除氣滯和血瘀；降香和丹參為臣藥，可減輕排便疼痛；葛根舒展宗氣，瓜簍寬胸化瘀，地龍通絡(luò)利尿[17]。

3.3 冠心病患者發(fā)生便秘的原因 便秘是冠心病患者最常見的并發(fā)癥之一，冠心病患者發(fā)生便秘的原因主要包括[18]：受病情限制，有些患者需要臥床休息，因不習(xí)慣床上排便，減少排便次數(shù)，長期以往，造成便秘。冠心病患者便秘的發(fā)生也受年齡因素的影響，老年人居多，因牙齒情況攝入高纖維食物較少，且胃腸功能下降，黏液分泌減少，容易引起便秘。冠心病患者若久坐不動或長期臥床，會使腸蠕動減慢，直腸肌肉萎縮，導(dǎo)致排便無力。嗎啡、鈣離子拮抗劑等冠心病治療藥物可使腸壁肌松弛。冠心病患者因病情反復(fù)發(fā)作，容易引起焦慮、緊張、恐懼等心理，進而影響排便。而冠心病患者長期便秘可能會誘發(fā)心絞痛、嚴重心律失常、腦栓塞、腦出血、腸梗阻等疾病，因此，需要加強冠心病患者的便秘護理。加強患者健康教育，消除恐懼心理，指導(dǎo)其定期排便；進食清淡易消化、新鮮的瓜果蔬菜，少食多餐；根據(jù)病情制定適合自己的活動計劃，適量運動；做好用藥指導(dǎo)，減少藥物濫用；必要時人工取便。

3.4 冠心病便秘患者的干預(yù)模式及效果評價 近年來，隨著健康醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和人們對健康需求的增加，各種護理模式在冠心病患者的便秘護理中廣泛應(yīng)用，主要包括循證護理、敘事護理、情景健康教育護理模式、整體護理、綜合護理。循證護理干預(yù)是一種遵循證據(jù)的護理模式，其特點在于運用可靠的科學(xué)知識為患者制定出一套有科學(xué)依據(jù)的護理手段，結(jié)合科學(xué)研究和臨床實際，在尊重患者意愿的基礎(chǔ)上，幫助其更好的恢復(fù)健康[19]。敘事護理是醫(yī)務(wù)人員開展的，通過敘事形式達到對患者疾苦感同身受的效果，喚起醫(yī)護人員的悲憫之情，從而實現(xiàn)提高診療效果的一種醫(yī)療模式[20]。情景健康教育模式是在進行健康教育的過程中以視頻、圖片、現(xiàn)場展示等非傳統(tǒng)方式教學(xué)，通過感官上的刺激，使患者更容易掌握相關(guān)知識的方法[21]。王姝芬等[22]研究結(jié)果顯示，對冠心病便秘患者實施循證護理干預(yù)，能夠顯著改善患者便秘癥狀和生活質(zhì)量。田虹[23]的研究表明，舒適護理可以緩解患者焦慮心理，改善便秘情況。史小華等[21]對某三甲醫(yī)院的60例冠心病便秘患者實施情景式健康教育模式，降低了冠心病患者便秘與心臟事件發(fā)生率，提高了患者生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究采用共詞聚類分析法，總結(jié)了我國近10年來冠心病患者便秘護理的研究現(xiàn)狀和熱點，歸納出4個研究類團：老年冠心病患者便秘的預(yù)防及前瞻性護理、冠心病便秘患者的中醫(yī)護理技術(shù)及中藥湯劑的臨床干預(yù)、冠心病患者發(fā)生便秘的原因、冠心病便秘患者的干預(yù)模式及效果評價。目前，我國對冠心病患者便秘護理的研究較為成熟，但研究質(zhì)量偏低、研究方法單一，因此在以后的研究中多開展高質(zhì)量研究，除了簡單隨機對照及類試驗研究外，還可以做質(zhì)性研究、Meta分析、循證研究及網(wǎng)狀Meta，從多維度剖析，總結(jié)出冠心病患者便秘護理的最佳方案，更好的服務(wù)臨床，造?；颊摺?/p>