周晰溪 黃佳琦 裴瓊?cè)A 趙浩然 王中華

作者單位：650000 32261部隊(duì)

目前認(rèn)為，高同型半胱氨酸血癥(hyper homocysteinemia，HHcy)是心血管疾病、高原缺血性腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是代謝重塑的一種表現(xiàn)[1]。當(dāng)血漿中同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平≥10 μmol/L時(shí)稱為HHcy[2]。HHcy通過引起細(xì)胞缺氧和代謝應(yīng)激導(dǎo)致一系列疾病[3]；近期研究發(fā)現(xiàn)HHcy不僅是血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞受損的重要生物標(biāo)志之一，還與癌癥密切相關(guān)[4-5]。高原非原住民是在嚴(yán)苛高原環(huán)境中生活、作業(yè)的一類特殊人群。由高原環(huán)境刺激因素引起的防御反應(yīng)會(huì)誘發(fā)個(gè)體代謝重塑等適應(yīng)性反應(yīng)，但目前對(duì)其了解還十分有限。我們以男性高原非原住民為研究對(duì)象，旨在探討特殊環(huán)境下該群體HHcy的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2021年5月至7月在某體檢中心進(jìn)行體檢的62名高原非原住民，年齡20～46歲，平均年齡(29.15±6.52)歲，均為男性漢族。所有研究對(duì)象均使用自制調(diào)查表收集一般情況和個(gè)人高原作業(yè)經(jīng)歷資料(包含身高、體質(zhì)量、年齡、高原作業(yè)情況等)，收集血液生化、血液細(xì)胞分析、淋巴細(xì)胞分化抗原指標(biāo)(血液流式細(xì)胞術(shù))。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 駐守于海拔≥2 500 m地區(qū)，駐守時(shí)間≥14個(gè)月；駐守前居住地＜2 500 m；體檢數(shù)據(jù)完整；既往無明確的高血壓、心血管疾病、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌與代謝等非高原相關(guān)急慢性??；無慢性病服藥史；近一周無特殊服藥史。

1.3 相關(guān)指標(biāo)定義 將HHcy定義為血漿中Hcy水平≥10 μmol/L[2]；將高原紅細(xì)胞增多定義為：血紅蛋白(Hb)≥200 g/L，排除非高原因素導(dǎo)致的Hb升高；血尿酸(UA)水平＞420 μmol/L定義為血UA升高[6]；體質(zhì)指數(shù)(BMI)＝體質(zhì)量(kg)/身高(m)2，BMI＜18.5 kg/m2定義為體質(zhì)量過低，BMI 18.5～23.9 kg/m2定義為正常體質(zhì)量，BMI 24.0～27.9 kg/m2定 義 為 超 重，BMI ≥28.0 kg/m2定 義 為 肥 胖[7]；將T 淋巴細(xì)胞分化抗原的正常比率定義為：61.00%～85.00%；B淋巴細(xì)胞分化抗原的正常比率定義為：9.00%～14.10%；正常值定義為：0.90～2.00。

1.4 資料收集、血液分析方法 調(diào)查表由體檢中心的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)后詢問填寫。所有血液指標(biāo)均使用空腹(研究對(duì)象禁食≥12 h)靜脈晨血樣本，當(dāng)日上午統(tǒng)一送往某特勤療養(yǎng)中心檢驗(yàn)科進(jìn)行化驗(yàn)。生化分析使用自動(dòng)分析儀(奧利巴斯)；淋巴細(xì)胞分析使用BD FACSLyric流式細(xì)胞儀；血漿同型半胱氨酸水平的測(cè)定使用循環(huán)酶法。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以Excel整理數(shù)據(jù)，導(dǎo)入SPSS 26.0軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)數(shù)資料以M(QR)表示，組間比較使用非參數(shù)檢驗(yàn)(α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。以HHcy是否發(fā)生作為因變量，以BMI、海拔、高原紅細(xì)胞增多、HUA水平、T淋巴細(xì)胞百分比、B淋巴細(xì)胞百分比、作為自變量。先以單因素二項(xiàng)Logistic回歸分析初篩出相關(guān)危險(xiǎn)因素(α＝0.20，P＜0.20為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)，再以多因素二項(xiàng)Logistic回歸進(jìn)行分析(α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)，采用Backward：LR法。以ROC曲線計(jì)算HHcy患病海拔拐點(diǎn)值，利用ROC曲線下方的面積(area under curve，AUC)判斷預(yù)測(cè)價(jià)值(P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。

2 結(jié)果

2.1 受檢者的一般情況 本研究共納入62例觀察對(duì)象，均來自海拔2 875～5 676 m，平均(4 961.44±676.60)m地區(qū)，平均年齡(29.15±6.52)歲，本次研究共檢出HHcy者48例，檢出率77.42%，血清Hcy水平均值為(14.59±7.68)μmol/L；BMI項(xiàng)僅有正常和超重兩種情況，其中BMI正常43例(69.35%)，BMI超重19例(30.64%)；高原紅細(xì)胞增多者9例(14.52%)。非HHcy組與HHcy組在年齡、Hb水平、紅細(xì)胞(RBC)水平、血脂水平上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 非HHcy組與HHcy組相關(guān)指標(biāo)比較[(±s)，M(QR)]

表1 非HHcy組與HHcy組相關(guān)指標(biāo)比較[(±s)，M(QR)]

注：HHcy＝高同型半胱氨酸血癥，Hb＝血紅蛋白，RBC＝紅細(xì)胞，TG＝三酰甘油，TC＝總膽固醇，HDL-C＝高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C＝低密度脂蛋白膽固醇。

變量 總計(jì)(n＝62) 非HHcy組(n＝14) HHcy組(n＝48) 統(tǒng)計(jì)值 P值年齡(歲) 29.15±6.52 28.50±4.72 29.33±6.99 -0.48 0.68 Hb(g/L) 182.82±18.03 180.57±14.72 183.48±18.97 -0.53 0.60 BMI(kg/m2) 22.87±2.57 22.52±2.18 22.98±2.69 -0.58 0.56 RBC(1012/L) 5.53(0.72) 5.58(1.29(0.81) 1.18(0.57) 5.53(0.97) 0.10 0.93 TG(mmol/L) 1.00) 1.33(0.71) 0.43 0.67 TC(mmol/L) 4.28(1.00) 4.26(1.14) 4.29(1.09) -0.59 0.56 HDL-C(mmol/L) 1.17(0.32) 1.10(0.30) 1.19(0.34) -0.78 0.43 LDL-C(mmol/L) 2.41(0.82) 2.51(0.94) 2.36(0.83) 0.47 0.64

2.2 HHcy危險(xiǎn)因素單因素、多因素二項(xiàng)Logistic回歸分析 以HHcy是否發(fā)生作為因變量，以BMI、海拔、高原紅細(xì)胞增多、血UA水平、T淋巴細(xì)胞比率、B淋巴細(xì)胞比率、作為自變量，統(tǒng)計(jì)賦值(見表2) 后分別行單因素二項(xiàng)Logistic回歸分析(α＝0.20)，其中“年齡”為連續(xù)自變量，先以BOX-Tidwell檢驗(yàn)該自變量與HHcy賦值存在線性關(guān)系后才行單因素回歸分析。根據(jù)分析結(jié)果，初步篩選出：血UA、海拔、T淋巴細(xì)胞百分比是HHcy的影響因素(P＜0.20)。

表2 Hcy及其影響因素統(tǒng)計(jì)賦值

鑒于樣本量有限，再結(jié)合臨床實(shí)際情況，本研究將多因素二項(xiàng)Logistic回歸分析分兩組進(jìn)行。第一組以HHcy是否發(fā)生作為因變量，以海拔、HUA水平、BMI作為自變量；第二組以HHcy是否發(fā)生作為因變量，以T淋巴細(xì)胞比率和B淋巴細(xì)胞比率作為自變量。結(jié)果顯示：駐守地≥4 500 m為HHcy的危險(xiǎn)因素(OR＝3.94，95%CI：1.09，14.14，P＜0.05)；低水平T淋巴細(xì)胞比率為HHcy的保護(hù)因素(OR＝0.08，95%CI：0.01，0.49，P＜0.05)，見表3。

表3 HHcy相關(guān)危險(xiǎn)因素單因素、多因素二項(xiàng)Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 HHcy患病海拔的ROC曲線分析 ROC曲線下面積AUC＝0.70(95%CI：0.53，0.84)，曲線有預(yù)測(cè)價(jià)值(P＝0.04)，敏感度0.67，特異性0.71，最大約登指數(shù)0.38，海拔的拐點(diǎn)值為4 550 m，見圖1。

圖1 海拔ROC曲線

3 討論

高原非原住民在高原環(huán)境中擔(dān)負(fù)著高風(fēng)險(xiǎn)特殊任務(wù)，必然會(huì)給該群體造成健康威脅。相比原住民，適應(yīng)的速度遠(yuǎn)跟不上環(huán)境的變化，因此他們的健康問題值得關(guān)注。

Hcy是甲硫氨酸(methionine，Met)向半胱氨酸(cysteine，Cys)轉(zhuǎn)化過程產(chǎn)生的中間氨基酸，是能量代謝的重要中間產(chǎn)物。HHcy可通過影響細(xì)胞的氧化代謝和炎癥應(yīng)激途徑來損害細(xì)胞功能，從而引起或推動(dòng)疾病發(fā)生發(fā)展[3，8-9]，是疾病的早期預(yù)警信號(hào)。Hcy代謝重塑的原因，具體表現(xiàn)為：一是遺傳異質(zhì)性，例如亞甲基四氫葉酸還原酶(methylenetetrahydrofolate reductase，MTHFR)C677T突變；二是不良生活方式致葉酸和B族維生素缺乏、蛋氨酸攝入過度；三是年齡的影響；四是使用藥物(例如：利尿劑、抗癲癇藥、煙酸)[10-11]。總的來說，HHcy是多方面因素綜合作用的結(jié)果。亞裔人群因?yàn)镸THFR存在單核苷酸多態(tài)性，以及特殊烹飪方式致葉酸丟失，因此更容易患HHcy。一般認(rèn)為，亞裔人群應(yīng)該更積極地應(yīng)對(duì)HHcy。

不同地區(qū)的HHcy罹患率存在差異。近年來調(diào)查顯示，埃塞俄比亞成人HHcy患病率為38.00%[12]；我國多個(gè)地區(qū)調(diào)查顯示：HHcy檢出率多在24.9%～79.91%[13-17]，總體HHcy患病率為37.20%[18]，多呈現(xiàn)男性高于女性的趨勢(shì)。本研究群體HHcy的檢出率為77.42%，處于我國較高的檢出率水平。以往研究表明，在海拔3 000 m、3 680 m和4 350 m三地陸軍部隊(duì)的膳食調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：三海拔地區(qū)常駐軍人的蔬菜、魚蝦、牛奶、大豆等食物供應(yīng)不足；B族維生素和碘、鈣、鋅等微量元素的攝入也遠(yuǎn)低于軍用標(biāo)準(zhǔn)[19-21]；部隊(duì)急進(jìn)高原的過程中，維生素B1也呈現(xiàn)出供應(yīng)不足的狀態(tài)[22]。因水果/蔬菜適量攝入是HHcy患病的保護(hù)因素[13]；B族維生素也和HHcy發(fā)病關(guān)系密切，因此推斷：膳食模式導(dǎo)致營養(yǎng)元素?cái)z入/利用不足，可能是本研究群體呈現(xiàn)較高水平HHcy檢出率的原因之一。但由于我們的樣本量相對(duì)不足，尚不能完全概括高原非原住民整體HHcy的實(shí)際情況，因此還需要納入更多相關(guān)樣本以確證。

BMI被認(rèn)為是HHcy的影響因素，但存在爭(zhēng)議。有學(xué)者[13]發(fā)現(xiàn)BMI增長一個(gè)單位，HHcy風(fēng)險(xiǎn)就增加5.00%(OR＝1.05，95%CI：1.03，1.07)；但在郭紫[16]的研究中，多因素Logistic回歸分析顯示：BMI與HHcy無統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)系。雖然這與我們的研究結(jié)果一致，但鑒于HHcy本質(zhì)為物質(zhì)代謝紊亂的一種表現(xiàn)形式；高原低壓低氧的環(huán)境因素會(huì)引起物質(zhì)代謝紊亂[23]；高原非原住民的BMI表現(xiàn)為極少向兩極區(qū)分布[21]的趨勢(shì)，這三方面原因均提示我們?cè)诟咴窃∶裰胁粦?yīng)該僅局限于從BMI來觀察Hcy代謝的情況。下一步我們會(huì)尋找其他反映體脂的指標(biāo)，以正確論證該群體中HHcy患病與脂代謝關(guān)系。

一些學(xué)者[15-16，24]以普通體檢人群為觀察對(duì)象時(shí)發(fā)現(xiàn)，HHcy與高尿酸血癥存在正相關(guān)關(guān)系。本研究中，單因素Logistic分析初篩顯示二者有一定的正相關(guān)關(guān)系，但多因素Logistic分析結(jié)果顯示二者無統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)系。其原因可能與納入的研究人群不同有關(guān)。本研究群體的年齡偏輕且范圍跨度窄、僅有男性，這可能是造成差異最主要的原因。有待于擴(kuò)大樣本量、消除選擇性偏倚以明確結(jié)論。

一般認(rèn)為，低氧不僅是高原環(huán)境最主要的特征，也是免疫紊亂發(fā)生發(fā)展最基本的病理環(huán)節(jié)。Hcy結(jié)構(gòu)中的巰基可參與氧化應(yīng)激，因此HHcy能誘導(dǎo)免疫炎癥反應(yīng)[3，25]，引起細(xì)胞代謝應(yīng)激，這與T細(xì)胞數(shù)目紊亂有一定關(guān)系。本研究觀察到較低水平的T淋巴細(xì)胞比率是HHcy患病的保護(hù)因素(OR＝0.08，95%CI：0.01，0.49，P＜0.05)?？赡苁歉咴h(huán)境因素刺激引起個(gè)體免疫系統(tǒng)改變，誘發(fā)了Hcy代謝重塑，但也不排除Hcy代謝重塑反饋影響免疫系統(tǒng)的改變。另外，動(dòng)物試驗(yàn)[26-27]和臨床研究[28]均提示，暴露于低氧(高原低氧/病理低氧)刺激中會(huì)加重炎癥反應(yīng)，并伴有不同程度的細(xì)胞免疫功能紊亂。目前我們尚不能完全解釋HHcy與T淋巴細(xì)胞確切的關(guān)系，有待于從細(xì)化Hcy變化等級(jí)、T淋巴細(xì)胞亞群分類等方面進(jìn)行縱深論證。

海拔高度與高原相關(guān)疾病發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，4 500 m為高原軍人部分生理指標(biāo)改變的界限值[29]。本研究以4 500 m為海拔分界值來觀察海拔與HHcy患病的關(guān)系，結(jié)果顯示：駐守地海拔≥4 500 m為本研究群體HHcy患病的危險(xiǎn)因素(＜4 500 m VS≥4 500 m，OR＝3.59，95%CI：1.04，12.35，P＜0.05)；即使在多因素Logistic模型中引入BMI和血UA進(jìn)行矯正，這種影響也依然存在(OR＝3.94，95%CI：1.09，14.14)。提示駐守地海拔≥4 500 m是HHcy患病的主要危險(xiǎn)因素，這與韋德智[30]的研究結(jié)論基本一致。HHcy-海拔ROC曲線顯示：HHcy患病的海拔高度拐點(diǎn)值為4 550 m。以上共同提示：在本研究人群中，海拔與HHcy患病呈正相關(guān)；特別在駐守地≥4 550 m的地區(qū)需要特別關(guān)注該群體的HHcy防治情況。分析高原環(huán)境對(duì)本群體HHcy患病的影響，可能是四方面原因：首先，高原地區(qū)的低氧低壓環(huán)境誘發(fā)氧化應(yīng)激促進(jìn)細(xì)胞水平的炎癥免疫反應(yīng)，導(dǎo)致了細(xì)胞代謝功能障礙，引起個(gè)體Hcy代謝紊亂；其次，低氧會(huì)上調(diào)一氧化氮合酶，進(jìn)而與血清Hcy發(fā)生協(xié)同相互促進(jìn)效應(yīng)[1]；再者，高原非原住民因食欲下降、攝食量減少而引起B(yǎng)族維生素和葉酸等營養(yǎng)物質(zhì)主動(dòng)攝入不足；最后，高原地區(qū)食物總體種類供應(yīng)偏少，另受烹飪和儲(chǔ)存條件限制，造成了既有膳食結(jié)構(gòu)未能達(dá)到該群體的營養(yǎng)均衡需求，致使?fàn)I養(yǎng)元素客觀來源減少。

目前我們對(duì)高原非原住民群體HHcy的了解依然有限。以分子生物水平論證高原環(huán)境中HHcy的病理生理機(jī)制、繼續(xù)尋找HHcy殘余危險(xiǎn)因素及其交互作用值得進(jìn)一步探討。