王藝霏 胡大維 丁愉

作者單位：116011 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)大連康復(fù)療養(yǎng)中心

痔瘡是臨床最為常見(jiàn)的肛腸疾病，根據(jù)其生長(zhǎng)位置可分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。曾有調(diào)查顯示[1]，在我國(guó)年滿(mǎn)18周歲的城鎮(zhèn)和農(nóng)村常住人口中，患有痔瘡者高達(dá)49.14%，但就診率僅為27.98%?；加兄摊徣绻环e極治療，不僅可能導(dǎo)致其他肛腸疾病，還可能引起直腸類(lèi)病變，甚至造成毒血癥、敗血癥及膿毒血癥。目前臨床上對(duì)于Ⅲ期、Ⅳ期及更嚴(yán)重的痔瘡患者以手術(shù)治療為主[2]。但由于手術(shù)的創(chuàng)傷性等原因?qū)е戮植拷?jīng)絡(luò)凝滯，影響氣血運(yùn)行，加之肛周神經(jīng)分布廣泛，對(duì)疼痛極為敏感，因此痔瘡患者術(shù)后普遍存在肛門(mén)疼痛[3]，嚴(yán)重者還會(huì)引起傷口水腫、排便困難、尿潴留等諸多并發(fā)癥，加重患者身心痛苦，影響預(yù)后。因此對(duì)于痔瘡術(shù)后鎮(zhèn)痛方法的探索具有重要意義。近年來(lái)，我國(guó)中醫(yī)藥在痔瘡治療上發(fā)揮了巨大作用，在術(shù)后常規(guī)止痛的基礎(chǔ)上進(jìn)行中藥穴位貼敷的方法具有毒副作用小、應(yīng)用方便等優(yōu)勢(shì)[5-7]，但對(duì)其治療效果尚缺乏系統(tǒng)性評(píng)價(jià)。本文首次對(duì)中藥穴位貼敷治療痔瘡術(shù)后疼痛的效果進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)價(jià)，并對(duì)起效時(shí)間規(guī)律進(jìn)行分析，以期為其臨床應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究類(lèi)型為臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，對(duì)于盲法及分配隱藏不作要求；研究對(duì)象為痔瘡術(shù)后疼痛患者，對(duì)患者年齡和性別、痔瘡類(lèi)型及病程不作限制；干預(yù)措施為研究對(duì)象分為兩組，對(duì)照組采用常規(guī)治療護(hù)理方法，貼敷組在其基礎(chǔ)上加用中藥穴位貼敷；結(jié)局指標(biāo)為視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(VAS評(píng)分)。排除標(biāo)準(zhǔn)：綜述性或非臨床研究類(lèi)文獻(xiàn)；研究類(lèi)型為回顧性研究或半隨機(jī)試驗(yàn)；用于穴位貼敷的物質(zhì)為非中藥的研究；采用耳穴貼壓(即主要通過(guò)對(duì)耳穴施壓)進(jìn)行治療的研究；貼敷組除穴位貼敷外還聯(lián)合了其他有別于對(duì)照組的療法；未采用VAS評(píng)分法或所提供的數(shù)據(jù)無(wú)法轉(zhuǎn)化為VAS評(píng)分的研究；對(duì)于重復(fù)的文獻(xiàn)，納入發(fā)表時(shí)間最早的一篇；無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 本研究以“痔”“術(shù)后”“手術(shù)”“穴”“貼”“敷”“疼痛”為主題詞分別在中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方(WF)、維普(VIP)及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)中進(jìn)行中文文獻(xiàn)的檢索；同時(shí)以“Hemorrhoids”“Pain，Postoperative”“Acupuncture Therapy”“Acupuncture Points”等為檢索詞，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式在Cochrane Library、Embase及Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行英文文獻(xiàn)的檢索。檢索時(shí)間范圍均為數(shù)據(jù)庫(kù)建立至2022年3月。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 先將初步檢索得到的所有文獻(xiàn)導(dǎo)入至EndNote軟件中，利用軟件功能去除重復(fù)文獻(xiàn)，再通過(guò)閱讀標(biāo)題及摘要篩選出可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最后通過(guò)閱讀全文將不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)剔除，得到擬納入文獻(xiàn)。從制定檢索策略到確定納入文獻(xiàn)均由兩名研究員獨(dú)立完成，結(jié)果未達(dá)成一致處經(jīng)與第三人討論后決定。對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行以下特征信息的提?。貉芯空摺⒛攴?、樣本量、患者年齡、基線一致性、干預(yù)措施及結(jié)局指標(biāo)評(píng)定時(shí)間。信息提取由兩名研究員獨(dú)立完成并進(jìn)行信息核對(duì)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩名研究員參照“Cochrane手冊(cè)”分別對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行以下7個(gè)條目的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：隨機(jī)序列生成；分配序列隱藏；對(duì)研究者/受試者的盲法；對(duì)結(jié)局盲法的評(píng)估；結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性；選擇性報(bào)告研究結(jié)果；其他偏倚來(lái)源。完全滿(mǎn)足質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)者為A級(jí)，其偏倚可能性較低；僅部分滿(mǎn)足質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)者為B級(jí)，其偏倚可能性為中等；完全不滿(mǎn)足質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)者為C級(jí)，其偏倚可能性較高。結(jié)果未能達(dá)成一致處經(jīng)與第三人討論后決定。利用軟件Review Manager 5.4繪制偏倚風(fēng)險(xiǎn)條形圖和偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有統(tǒng)計(jì)分析均在Review Manager 5.4中進(jìn)行。效應(yīng)尺度指標(biāo)采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(Standard Mean Difference，SMD)，以95%置信區(qū)間(Confidence interval，CI)表示，并利用P值和I2進(jìn)行異質(zhì)性判斷。當(dāng)P＞0.05且I2＜50%時(shí)，認(rèn)為各研究之間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；當(dāng)P＜0.05且I2＞50%時(shí)，認(rèn)為各研究之間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并分析異質(zhì)性來(lái)源。P＜0.05代表差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)大于10篇文獻(xiàn)的研究進(jìn)行漏斗圖的繪制與分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 按照既定檢索策略共檢索到447 篇 文 獻(xiàn)，經(jīng) 篩 選 最 終 納 入19 篇[5-23]，樣 本量為1 571例，其中貼敷組791例，對(duì)照組780例。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1，納入研究的基本特征信息見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征信息

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)條形圖和偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖見(jiàn)圖2～3。有12項(xiàng)研究[6-10，13，15-17，20-21，23]報(bào) 道 了 隨 機(jī) 序 列 生 成 方 式，有3項(xiàng)研究[7，16，21]報(bào)道了分配序列隱藏方式，有2項(xiàng)研究[17，21]報(bào)道了盲法，有1項(xiàng)研究[17]中有受試者脫落。所有納入研究的質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí)。

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)條形圖

圖3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖

2.3 結(jié)局指標(biāo)分析

2.3.1 末次VAS評(píng)分 19項(xiàng)納入研究均報(bào)道了不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的VAS評(píng)分，取末次評(píng)分作為本研究的主要結(jié)局指標(biāo)，顯示各研究之間存在異質(zhì)性(P＜0.000 01，I2＝89%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。分析結(jié)果顯示，貼敷組的VAS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組[SMD＝-1.40，95%CI(-1.74，-1.06)，P＜0.000 01]，見(jiàn)圖4。用逐篇排除文獻(xiàn)法進(jìn)行敏感性分析，異質(zhì)性未發(fā)生明顯變化，說(shuō)明研究結(jié)果較為穩(wěn)健。

圖4 末次VAS 評(píng)分森林圖

2.3.2 亞組分析 以穴位貼敷后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)VAS評(píng)分作為次要結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行亞組分析。共有5項(xiàng) 研 究[13，16，19，21，23]報(bào) 道 了 貼 敷 后 評(píng) 分，其 中5項(xiàng)[13，16，19，21，23]報(bào)道了貼敷前評(píng)分，2項(xiàng)[19，23]報(bào)道了貼敷后0.5 h評(píng)分，2項(xiàng)[19，21]報(bào)道了貼敷后6 h評(píng)分，2項(xiàng)[19，21]報(bào)道了貼敷后1 d評(píng)分，3項(xiàng)[16，19，21]報(bào)道了貼敷后3 d評(píng)分，2項(xiàng)[16，21]報(bào)道了貼敷后5 d評(píng)分，2項(xiàng)[16，21]報(bào)道了貼敷后7 d評(píng)分。由于存在異質(zhì)性(P＜0.000 01，I2＝84%)故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。分析結(jié)果顯示，穴位貼敷前貼敷組與對(duì)照組的評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD＝0.03，95%CI(-0.17，0.22)，P＝0.79]；貼敷后0.5 h貼敷組與對(duì)照組的評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD＝-1.35，95%CI(-3.36，0.65)，P＝0.18]；貼敷后6 h貼敷組與對(duì)照組的評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD＝-0.32，95%CI(-1.17，0.52)，P＝0.45]；貼敷后1 d貼敷組的評(píng)分顯著低于對(duì)照組[SMD＝-0.54，95%CI(-0.99，-0.09)，P＝0.02]；貼敷后3 d貼敷組的評(píng)分顯著低于對(duì)照組[SMD＝-0.82，95%CI(-1.07，-0.58)，P＜0.000 01]；貼敷后5 d貼敷組的評(píng)分顯著低于對(duì)照組[SMD＝-0.82，95%CI(-1.16，-0.48)，P＜0.000 01]；貼敷后7 d貼敷組的評(píng)分顯著低于對(duì) 照 組[SMD＝-1.33，95%CI(-1.70，-0.97)，P＜0.000 01]，見(jiàn)圖5。

圖5 貼敷后VAS 評(píng)分森林圖

2.4 發(fā)表偏倚 基于末次VAS評(píng)分對(duì)19項(xiàng)納入研究進(jìn)行漏斗圖的繪制，圖中顯示對(duì)稱(chēng)性欠佳，提示存在發(fā)表偏倚的可能性，見(jiàn)圖6。

圖6 末次VAS 評(píng)分漏斗圖

3 討論

中藥穴位貼敷療法以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為理論依據(jù)，是一種輔助治療手段，其作用機(jī)制為藥物經(jīng)過(guò)透皮吸收后發(fā)揮藥效，對(duì)穴位產(chǎn)生刺激作用，從而激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)動(dòng)經(jīng)脈，使其更充分地發(fā)揮行氣血、營(yíng)陰陽(yáng)的整體作用。中藥穴位貼敷為非經(jīng)胃腸道給藥，避免了傷及脾胃之弊，同時(shí)，其無(wú)創(chuàng)性給藥的特點(diǎn)大大減輕了患者的痛苦，提高了患者的依從性。在穴位選擇上，納入文獻(xiàn)中最常用的穴位為神闕穴和承山穴(各8篇)，其次為足三里、天樞穴和大腸俞穴(各5篇)。神闕穴位于肚臍中部，屬任脈，為十二經(jīng)絡(luò)之根，五臟六腑之本，具有和胃理腸、培元固本之功效，可止腹瀉腹痛，又因臍部皮膚角質(zhì)較薄，無(wú)脂肪層，在此處貼敷可使藥物更容易透過(guò)皮膚，使藥效發(fā)揮得更加充分。承山穴位于小腿后正中，屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，該穴用藥主治腹脹腹瀉、痔疾以及便秘等癥，是肛門(mén)疾患的常用效穴。《肘后歌》中有記載：“五痔原因熱血作，承山須下病無(wú)蹤?！逼湎[止痛的作用在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中也得到了證實(shí)。足三里、天樞穴及大腸俞穴亦均有治療腹痛、腹瀉、便秘與痔疾等功效。在藥物的選擇上，主要為具有行氣活血、止痛收斂之功效的中藥，如具有鎮(zhèn)痛生肌作用的乳香，具有理氣止痛、活血散瘀之功效的延胡索等，此類(lèi)中藥搭配以上穴位進(jìn)行貼敷治療痔瘡術(shù)后疼痛可起到協(xié)同作用，提高療效。

對(duì)本研究結(jié)果進(jìn)行分析，從末次VAS評(píng)分分析結(jié)果來(lái)看，中藥穴位貼敷能有效治療痔瘡術(shù)后疼痛。從亞組分析結(jié)果可以看出，貼敷后6 h內(nèi)VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；貼敷后1 d、3 d、5 d和7 d，進(jìn)行貼敷的患者明顯比未貼敷的患者VAS評(píng)分低，說(shuō)明貼敷后6 h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果不明顯，而貼敷后1 d開(kāi)始，鎮(zhèn)痛效果顯著，且至少持續(xù)至開(kāi)始貼敷后7 d。由于各項(xiàng)納入研究術(shù)后開(kāi)始貼敷的時(shí)間不同，無(wú)法統(tǒng)一以手術(shù)時(shí)間為基準(zhǔn)進(jìn)行亞組分析，因此本文僅以穴位貼敷的開(kāi)始時(shí)間為基準(zhǔn)進(jìn)行貼敷后VAS評(píng)分的亞組分析。進(jìn)行敏感性分析后未能將異質(zhì)性消除，推測(cè)異質(zhì)性可能與所選穴位、藥物以及結(jié)局指標(biāo)的時(shí)間點(diǎn)有關(guān)。

本研究存在的局限性：一是進(jìn)行亞組分析時(shí)，中藥穴位貼敷后各時(shí)間點(diǎn)的樣本量有限，降低了結(jié)論的可信度；二是由于貼敷后6 h～1 d的樣本量過(guò)少(僅1篇文獻(xiàn)[19]中記載了貼敷后12 h的VAS評(píng)分)，無(wú)法對(duì)此期間的疼痛治療情況作出可靠判斷；三是通過(guò)觀察漏斗圖發(fā)現(xiàn)可能存在發(fā)表偏倚，推測(cè)是由于部分文獻(xiàn)中結(jié)局指標(biāo)的測(cè)量方式存在差異，其結(jié)果無(wú)法合并，導(dǎo)致文獻(xiàn)納入不全而產(chǎn)生發(fā)表偏倚。

綜上所述，中藥穴位貼敷能夠有效治療痔瘡術(shù)后疼痛，療效于貼敷1 d后顯著，且至少持續(xù)至開(kāi)始貼敷后7 d。但由于受到納入文獻(xiàn)質(zhì)量、數(shù)量及研究設(shè)計(jì)的限制，尚需更多高質(zhì)量、多中心的RCT試驗(yàn)對(duì)本文結(jié)論加以支持。