李立君 李慧英

(天津市天津醫(yī)院，天津 300211)

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位(developmental dislocation of the hip，DDH)是一種動態(tài)的髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常，包括髖關(guān)節(jié)可復(fù)性脫位和不可復(fù)性脫位、半脫位及全脫位，以及新生兒及嬰兒的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(髖臼及股骨近端的骨發(fā)育不全)。以往0-6個月的DDH患兒通常采用Pavlik吊帶治療，我科經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，Pavlik吊帶早期治療GrafⅢ或Ⅳ型DDH患兒具有局限性，尤其是GrafⅣ型復(fù)位的失敗率高，不利于復(fù)位后髖關(guān)節(jié)的發(fā)育；而牽引石膏固定能夠顯著提高早期治療的復(fù)位成功率，且不增加股骨頭壞死的風(fēng)險，有利于髖關(guān)節(jié)的發(fā)育[1]。臨床上對于牽引石膏的護理相對較少，我科于2013年即對患兒施行牽引石膏治療，經(jīng)過數(shù)年的臨床實踐，總結(jié)出一些護理的經(jīng)驗和要點，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料：選取2014年5月-2017年1月在我科住院治療的DDH患兒134例(160髖)，其中男16例(均為單髖)，女118例(雙髖26例，單髖92例)；GrafIII型129髖，Graf IV型31髖；年齡39-159天，平均80.5天；住院天數(shù)12-21天，平均14.6天。

2 治療方法：(1)外展懸吊牽引。入院后先行雙下肢垂直(屈髖90°)懸吊牽引10-14天，根據(jù)牽引后肌肉放松的情況逐漸增加外展、屈髖角度(增加至110°)，如圖1。具體方法為：先組裝兩側(cè)的外展架，再組裝中間的弧形架。3個支架構(gòu)成1個扇形平面，與牽引床板垂直。可于牽引床板上鋪一層親膚毛毯，將雙下肢已捆綁好海綿牽引的患兒平放于牽引床上。提起患兒的雙下肢并把海綿牽引繩固定在弧形架上，注意患兒臀部與扇形面處于同一平面，并離牽引板床面2-3cm，保持雙下肢伸直位。首次牽引時患兒雙下肢外展約10°，以后每隔1-2天增加約10°的外展角度[2]。(2)人類位石膏褲固定。當(dāng)牽引外展角度達60°以上時，于手術(shù)室吸入麻醉下行閉合復(fù)位人類位石膏褲固定，如圖2。石膏褲固定于屈髖約110°、外展<60°，固定時間為患兒手術(shù)時的月齡(如患兒3月齡則石膏固定為3個月)，6周-2個月后根據(jù)石膏褲松緊行2期石膏褲更換。

圖1 弧形外展?fàn)恳?/p>

圖2 人類位石膏褲固定

3 護理

3.1 術(shù)前護理：(1)心理護理。由于患兒家屬缺乏對于疾病的系統(tǒng)認識，牽引治療周期相對較長，治療效果也不可預(yù)知，給家屬帶來極大的心理負擔(dān)。①在護理工作中以溫柔、耐心的態(tài)度對待患兒，面帶微笑、態(tài)度和藹，與患兒交流中保持輕柔的語氣，多鼓勵患兒，讓患兒感受到心理方面的舒適感；②交談話題可以患兒感興趣的話題為主，主動親近患兒，并適當(dāng)滿足患兒提出的合理需求，指導(dǎo)其正確的發(fā)泄不良情緒；③責(zé)任護士主動介紹病區(qū)布局、陪護、訂餐制度等，幫助家長及患兒盡快適應(yīng)新的環(huán)境；④用通俗的語言為家長講解疾病相關(guān)知識、術(shù)后注意事項、處理方法及常見并發(fā)癥類型，普及相關(guān)科普文章，介紹成功病例，減輕家長的焦慮情緒，讓其以樂觀積極的心態(tài)面對治療；⑤為患兒播放卡通類健康教育視頻，耐心回答患兒的疑問，年齡較小的患兒應(yīng)做好其家屬的心理干預(yù)，提升家屬在護理工作的配合，對其焦慮、緊張情緒進行干預(yù)[3]；⑥患兒治療期間，指導(dǎo)家屬進行鼓勵，多使用“你真棒!”“做得好!”等鼓勵性語言，增強患兒的治療信心，對于表現(xiàn)不錯的患兒可適當(dāng)給予獎勵，維持治療康復(fù)階段的積極心態(tài)[4]；⑦負責(zé)患兒治療與護理的護士應(yīng)相對固定，多與之互動，增加親切感，取得患兒的配合；⑧對于3歲以下患兒，生理、心理尚未發(fā)育完善, 通常對醫(yī)院、病房環(huán)境有恐懼、不安等心理，不僅要求護士具有足夠的耐心，更要有豐富的臨床護理經(jīng)驗[5]。(2)生活護理。患兒家長大多數(shù)來自農(nóng)村，不僅缺乏對疾病的系統(tǒng)認識，更無法適應(yīng)住院部的環(huán)境和生活方式。加之治療的周期長，更是給家屬帶來了無形的壓力[6]。護士應(yīng)主動介紹病區(qū)環(huán)境，包括科室布局、人員介紹、作息時間等。具體如：①為患兒提供寬敞明亮、整潔舒適的住院環(huán)境，定期更換床單位，若污染隨時更換。每天晨起開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)適宜的溫濕度；②進行母嬰生活指導(dǎo)：每次喂奶時可解開牽引15-30分鐘，盡量用奶瓶喂奶，避免嗆咳；③術(shù)前指導(dǎo)家長正確的穿紙尿褲的方法，以便更好的護理石膏固定后的患兒；④南方患兒不適應(yīng)北方干燥的環(huán)境，多有嗓子紅腫、干咳等現(xiàn)象。入院初期預(yù)防性的給予0.9%的生理鹽水霧化吸入，濕潤氣道，保證其能按時手術(shù)；⑤告知家屬有問題隨時聯(lián)系管床護士，盡量為其提供生活上的幫助。(3)牽引的護理。在行閉合復(fù)位石膏褲固定前，患兒需行雙下肢海綿垂直懸吊牽引10-14天[7]。隨時檢查患兒皮膚牽引的松緊度，注意牽引處膠布、海綿、繃帶有無松散脫落，維持有效的牽引；牽引中定期觀察雙下肢血液循環(huán)，血管、神經(jīng)壓迫癥狀，檢查足背動脈搏動情況；每1-2天松開牽引1次，檢查患兒皮膚情況。注意：①為維持有效牽引，切忌將衣物等搭置于弧形架上；②保持雙下肢伸直位，臀部離牽引床板2-3cm；③每1-2小時檢查牽引松緊度，以露出患兒腳踝為宜，若松動或下滑必須重新捆綁；④定期調(diào)整外展角度，直至患兒手術(shù)前。(4)皮膚的護理。①懸吊牽引期間預(yù)防皮膚壓瘡：嬰兒皮膚薄嫩，持續(xù)牽引往往會造成皮膚的損傷。我科采用的海綿牽引套較之以往的膠布牽引具有輕便、透氣性好、貼合皮膚、固定效果好的優(yōu)點，已普遍使用于臨床。護士交接班時仔細查看患兒足踝處、大腿根部的皮膚情況，如有異常及時處理；②石膏固定期間預(yù)防皮膚濕疹：外層石膏是可以防水的高分子樹脂材料，但石膏褲內(nèi)層襪套和棉襯是棉質(zhì)的，不防水。如果管理不當(dāng)，患兒小便時尿濕石膏內(nèi)襯，則容易導(dǎo)致皮膚濕疹。所以，護士應(yīng)指導(dǎo)家屬正確放置和更換尿不濕(尿布)的方法，將尿不濕放入石膏褲的內(nèi)襯，防止尿液浸濕皮膚。仰臥位時將尿不濕前面塞入患兒會陰部，俯臥位時將尿不濕背面塞入患兒臀部?？梢允褂贸咦拥裙ぞ咻o助，選用窄的尿片或尿墊，以便于放置；③治療期間壓瘡：石膏邊緣或者表面有粗糙容易導(dǎo)致患兒皮膚磨損的地方用醫(yī)用橡皮膏粘貼，保護患兒皮膚。指導(dǎo)家長定時為患兒改變臥位，減少背部、骶尾部皮膚受壓，受壓部位定時局部按摩，促進局部血液循環(huán)。(5)密切觀察末梢血運：牽引治療期間隨時觀察患兒肢端皮膚顏色、溫度、足背動脈搏動以及足趾活動情況?？捎檬种篙p按足趾甲床，1秒內(nèi)恢復(fù)顏色即為血運正常。觀察彈力繃帶的纏繞情況，避免繃帶向牽引方向滑動，卡在腘窩下方周徑較粗之處，壓迫腘窩處血管引起小腿血液循環(huán)障礙。當(dāng)患兒哭鬧時應(yīng)高度重視，仔細查找原因，及時給予處理。如患兒腿部皮膚顏色變深暗、溫度下降、足背動脈搏動減弱，說明已經(jīng)發(fā)生血液循環(huán)障礙，立即放松牽引，給予按摩。通知主管醫(yī)師，密切觀察皮膚狀況，待緩解后再行牽引。(6)術(shù)前準(zhǔn)備。完善常規(guī)術(shù)前檢查，備皮，核對腕帶及病區(qū)-手術(shù)室交接單，通知禁食水時間(母乳4小時，奶粉6小時)。由于大部分患兒術(shù)前需做核磁檢查，眾所周知核磁檢查時間長、噪音大，患兒必須處于完全深睡眠狀態(tài)才可配合檢查，術(shù)前如何按時完成核磁檢查成為臨床護理面臨的難題。經(jīng)過大量的臨床觀察，我們發(fā)現(xiàn)水合氯醛口服溶劑對于3歲以內(nèi)的患兒效果良好。通常檢查前我們會告知家屬盡可能與患兒玩耍，消耗患兒的精力，當(dāng)其確實困倦難耐時再口服水合氯醛溶劑鎮(zhèn)靜，這樣的方法對患兒傷害性小、成功率高。再者，水合氯醛鎮(zhèn)靜后患兒往往睡眠質(zhì)量較高，避免半夜啼哭導(dǎo)致睡眠時間不足和嗓子紅腫，進而影響轉(zhuǎn)日手術(shù)當(dāng)天的精神狀態(tài)。

3.2 術(shù)后護理：(1)執(zhí)行全麻術(shù)后護理常規(guī)。術(shù)后回病房后立即為患兒佩戴心電監(jiān)護，并保持持續(xù)監(jiān)護，密切觀察患兒的生命體征并記錄。對于哭鬧厲害的患兒，可囑家屬盤腿坐于床上，將患兒平放于其腿上，保持患兒平臥位。切忌搖晃或抖動患兒，輕拍患兒使其逐漸恢復(fù)安靜狀態(tài)。根據(jù)患兒意識恢復(fù)狀態(tài)，遵醫(yī)囑禁食水2-4小時。(2)維持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。復(fù)位后髖關(guān)節(jié)需要屈曲足夠角度(屈髖90°-100°)才能穩(wěn)定，所以，石膏褲固定后患兒身體直立、臀部下沉是有利于維持髖關(guān)節(jié)屈曲角度的。同理，抱患兒時讓患兒直立、避免從石膏褲下方伸手托患兒的臀部，以免減小髖關(guān)節(jié)屈曲的角度。脫位的股骨頭復(fù)位到髖臼內(nèi)后有大約30-50°的“安全范圍”，所以，復(fù)位以后髖關(guān)節(jié)輕度的“微動”是可以接受的，不用太過緊張，但是應(yīng)盡量避免讓患兒站立[7]。(3)預(yù)防石膏綜合征。石膏綜合征是胸腹部石膏固定后發(fā)生的急性胃擴張，是嚴(yán)重并發(fā)癥之一。所以密切觀察患兒有無石膏綜合征的癥狀，如患兒出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗、呼吸淺、脈搏細數(shù)，立即通知醫(yī)生，剖開石膏褲，再進一步處理[8]。術(shù)后護士應(yīng)及時檢查石膏的松緊度，以容納1個手掌為宜，如果出現(xiàn)石膏過緊，立即報告醫(yī)生，給予相應(yīng)的處理，否則會引起患兒呼吸困難，嚴(yán)重可致窒息。(4)石膏褲的護理。為減少石膏成形不佳引起的并發(fā)癥，主刀醫(yī)師應(yīng)保證技術(shù)嫻熟，動作輕柔。石膏未干燥之前避免擠壓石膏，并保持制動體位，墊高患兒腰背部，防止患兒身體扭動[9]。術(shù)后交代家屬墊高上身，少食多餐，預(yù)防患兒由于哭鬧引起的石膏綜合征[10]。后期注意保護石膏、保持石膏干燥，預(yù)防石膏邊緣劃傷患兒皮膚及石膏內(nèi)襯被大小便污染。石膏松緊度適宜，與皮膚容納1手指空隙即可。密切觀察患兒肢體末梢血運、皮膚顏色、溫度及有無足下垂，如若發(fā)生應(yīng)及時報告醫(yī)生并協(xié)助盡快解除壓迫，更換石膏。具體為：①檢查石膏松緊度，有局部壓迫癥狀時及時通知主管醫(yī)師，并協(xié)助做相應(yīng)的處理；②樹脂石膏邊緣比較鋒利，使用醫(yī)用橡皮粘膏包裹石膏邊緣和表面粗糙容易導(dǎo)致患兒皮膚磨損的地方；③保持石膏清潔、干燥。石膏外層為可防水的高分子樹脂材料，石膏內(nèi)層襪套和棉襯是不防水的棉質(zhì)材質(zhì)。若尿濕石膏內(nèi)襯容易導(dǎo)致皮膚濕疹。選用窄的尿片或者尿墊，仰臥位塞前面(會陰部)，俯臥位塞后面(臀部)，更換尿片時可借助于彈性軟尺；④忌將異物等塞入石膏，以免造成壓迫性潰瘍。(5)飲食的護理。根據(jù)患兒的意識恢復(fù)情況，術(shù)后遵醫(yī)囑禁食水2-4小時，之后給予少量的溫水，若不發(fā)生嗆咳即可正常進食。因母乳溫度適宜，喂哺方便易行，可滿足患兒營養(yǎng)需求及促進情感交流，對于母乳喂養(yǎng)的患兒，為其提供私密的母嬰喂養(yǎng)環(huán)境，鼓勵其母親繼續(xù)堅持母乳喂養(yǎng)。對于奶粉喂養(yǎng)的患兒，選用合適的奶瓶，哺喂時避免空氣吸入或嗆咳。已添加輔食的患兒可給予易消化營養(yǎng)豐富的泥狀食物，如蘋果泥、香蕉泥、蔬菜汁等。

4 出院指導(dǎo)：由于石膏固定治療過程較長，應(yīng)向家長講解石膏固定的必要性，使家長充分接受治療護理并取得良好的配合。住院治療只是整個治療過程的一個階段，更多的康復(fù)訓(xùn)練及護理過程需要家長協(xié)助完成。因此，必須指導(dǎo)家長學(xué)會康復(fù)訓(xùn)練及護理方法。叮囑家長堅持幫助患兒進行功能鍛煉，按時來院更換石膏，每期石膏固定后不定期門診隨診，做好家庭石膏護理、皮膚護理及患兒心理護理。注意患兒的情感需要，維持良好的睡眠及飲食，保持正確的姿勢，以確保正常的生長發(fā)育[9]。(1)嚴(yán)格復(fù)查時間：告知家屬復(fù)查的重要性，取得家屬的配合。1歲前每3個月復(fù)查1次，1歲后每6個月復(fù)查1次，2歲后每年復(fù)查1次。(2)適度的肢體活動：石膏固定期間指導(dǎo)家長正確的懷抱患兒的方式，避免托舉患兒臀部以免影響復(fù)位后髖關(guān)節(jié)的屈曲角度。引導(dǎo)患兒做踝背伸、跖屈運動，可將患兒平臥位于床上，抬高雙下肢，手掌置于患兒足底，促使患兒進行對抗性蹬踹動作，達到鍛煉下肢的目的，避免下肢肌肉萎縮。牽引石膏治療結(jié)束后即改為夜間佩戴支具，嚴(yán)格掌握佩戴時間和角度，支具不合適及時更換，直至髖臼發(fā)育正常。(3)微信溝通群的建立：我科建立了髖脫位微信溝通群，群內(nèi)有醫(yī)生、護士、康復(fù)師，不定期分享髖脫位的相關(guān)知識、護理及康復(fù)鍛煉內(nèi)容，解答家長的問題，為外地患兒的遠程復(fù)診提供了方便。

5 結(jié)果：本組134例患兒經(jīng)過精心的術(shù)前護理，有12例皮膚出現(xiàn)小水泡，給予調(diào)整牽引位置，避免水泡受壓，4-6天水泡自行吸收；2例皮膚出現(xiàn)大水泡，遵醫(yī)囑暫停牽引。用針頭抽去水泡內(nèi)的液體，并給予0.5%碘伏消毒，5-10天創(chuàng)面結(jié)痂愈合，繼續(xù)牽引治療。經(jīng)過術(shù)后精心的護理，未有石膏壓瘡、皮膚濕疹等護理并發(fā)癥的發(fā)生。隨訪結(jié)果顯示有154髖獲得穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)，功能恢復(fù)良好，步態(tài)正常。復(fù)位成功率為96.3%。

6 結(jié)論：先天性髖關(guān)節(jié)脫位是兒童比較常見的一種先天畸形，治療效果的好壞，不僅與手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)有關(guān)，還與手術(shù)前后的護理工作密不可分。治療過程漫長，護理難度較大，尤其是對患兒及家屬身心都有較大的影響，無法預(yù)期的遠期效果更加需要我們護理人員做好心理護理[11]。手術(shù)結(jié)束并不意味著手術(shù)成功，術(shù)前牽引不到位，直接影響手術(shù)的效果，還可增加股骨頭的壞死概率；術(shù)后石膏護理不細致，可出現(xiàn)壓瘡、患兒腹部受壓等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)患肢血液循環(huán)受阻，造成嚴(yán)重后果。因此，一系列手術(shù)前后的護理措施，是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。DDH患兒行海綿皮膚牽引+閉合復(fù)位石膏褲固定術(shù)后，皮膚護理和石膏褲的護理是重點。包括使患兒處于合適的病室環(huán)境、適應(yīng)南北方氣候差異，患兒臥位的護理、皮膚護理、患肢的護理、傷口護理，如何維持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定、預(yù)防石膏綜合征等，加上術(shù)前術(shù)后精心的護理，避免患兒在皮牽引和石膏褲固定期間發(fā)生并發(fā)癥，并且保證治療上都能達到預(yù)期的治療效果。行牽引石膏治療的患兒均為嬰兒，在治療過程中配合欠佳且不能正確反饋病情。臨床上對于牽引石膏的護理相對較少，總結(jié)一套系統(tǒng)而規(guī)范的護理常規(guī)及出院指導(dǎo)對于行牽引石膏治療的DDH患兒具有重要意義。術(shù)前有效的雙下肢懸吊牽引可保證手術(shù)按期進行，減少患兒住院天數(shù)；術(shù)后石膏的護理避免石膏壓瘡、皮膚濕疹等護理并發(fā)癥的發(fā)生；正確而全面的出院指導(dǎo)為患兒髖關(guān)節(jié)的康復(fù)提供了保障。