趙 靜

(天津市北辰醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，天津 300400)

多發(fā)傷骨折，即同一因素引發(fā)的全身2處及以上(頭部、胸腹部等)部位受傷，發(fā)病后死亡率較高，故需要在最短時間內(nèi)實(shí)施搶救，隨之送至重癥病房實(shí)施監(jiān)護(hù)，才可最大限度控制疾病進(jìn)展，保證患者安全[1]。急救、重癥監(jiān)護(hù)均與護(hù)理有緊密聯(lián)系，為提高搶救成功率，需要重視整個救治環(huán)節(jié)的護(hù)理質(zhì)量[2]。近年來，護(hù)理措施隨之多樣化，有多數(shù)研究均顯示，急救與重癥病房護(hù)理干預(yù)中，臨床精細(xì)化護(hù)理起著重要作用，可縮短整個救治環(huán)節(jié)時間[3]。精細(xì)化護(hù)理模式能夠兼顧到患者的各個方面，不僅能實(shí)時監(jiān)測患者的體征變化，護(hù)士還對患者呼吸、引流管等實(shí)時護(hù)理，關(guān)注患者的護(hù)理需求，進(jìn)而實(shí)施針對性護(hù)理，幫助患者快速脫離危險(xiǎn)，加快其康復(fù)。為進(jìn)一步分析精細(xì)化護(hù)理模式在多發(fā)傷骨折患者急救及重癥監(jiān)護(hù)中的實(shí)施效果，本研究選取2018年9月-2020年5月我院收治的64例患者為對象，設(shè)置2組對照試驗(yàn)，對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)施精細(xì)化護(hù)理，并比較相關(guān)臨床指標(biāo)，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2018年9月-2020年5月我院收治的64例多發(fā)傷骨折患者組織參與研究，按照急救、監(jiān)護(hù)護(hù)理方法不同進(jìn)行分組，每組患者各32例。對照組患者平均年齡為(53.68±3.47)歲，女15例，男17例，腹部傷11例，胸外傷13例，顱腦損傷8例。觀察組患者平均年齡為(54.17±3.52)歲，女14例，男18例，腹部傷10例，胸外傷14例，顱腦損傷8例。患者資料完整，2組平均年齡、性別等資料均保持同質(zhì)(P>0.05)，可進(jìn)行后續(xù)比較，此研究經(jīng)本院倫理會批準(zhǔn)。(1)納入條件：①清醒患者、家屬均了解此研究，同意參與，且簽署相關(guān)協(xié)議；②患者最小年齡為45歲，最大年齡為68歲；③患者均經(jīng)CT等影像學(xué)檢查，確立診斷為多發(fā)傷骨折。(2)排除條件：①心血管嚴(yán)重疾??；②精神疾??；③無法積極配合；④腫瘤疾?。虎輦魅炯膊?；⑥凝血功能異常；⑦臨床資料不完整者。

2 方法：對照組對患者行常規(guī)護(hù)理。具體如下：急救、重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)理中，護(hù)理人員謹(jǐn)遵醫(yī)囑對患者建立靜脈通道，并輸注藥物，保證注入藥物安全、劑量適宜，同時需要嚴(yán)格監(jiān)測患者體征，并做記錄?；颊呙撾x重癥風(fēng)險(xiǎn)后，轉(zhuǎn)移回普通病房，由家屬協(xié)助完成每天看護(hù)，直至達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。觀察組對患者行臨床精細(xì)化護(hù)理，具體如下：(1)急救護(hù)理。①基本急救處理：護(hù)理人員到達(dá)現(xiàn)場后，需要遵循先救命再治傷的原則，輔助臨床醫(yī)師在最短時間內(nèi)使患者得到救治，盡快離開現(xiàn)場，送往醫(yī)院，途中給予生命支持，并監(jiān)測體征。另外亦需注意針對性消除患者精神創(chuàng)傷，使患者情緒穩(wěn)定。入院后，需要相關(guān)護(hù)理人員指導(dǎo)家屬辦理入院手續(xù)，急救中護(hù)理人員需要按照嚴(yán)格操作，對患者行包扎、輸液、清除呼吸道分泌物、體位擺放等，操作期間需要遵循穩(wěn)、準(zhǔn)、細(xì)、思維敏捷等。急救中記錄患者出血量、污染范圍、呼吸、脈搏等情況，并及時上報(bào)于操作醫(yī)師。②靜脈通道的建立：多發(fā)傷骨折患者容易大出血，因此需要快速建立靜脈通道，進(jìn)而輸送營養(yǎng)液、血液等人體所需成分。在建立靜脈通道時，可同時建立2條或2條以上的通道，選擇下肢、上肢大靜脈位置建立，有利于控制血容量。在骨折患者中，建立靜脈通道一般不選在下肢，下肢血流速度較慢，加上患者長期臥床，通過下肢靜脈通道輸送液體循環(huán)緩慢，達(dá)不到補(bǔ)充身體所需物質(zhì)的效果。因此，本次選取患者上肢建立2條靜脈通道。③呼吸道急救護(hù)理：急救時讓患者仰臥，頭部偏向一側(cè)，霧化吸入氨溴索促使鼻腔、氣管中異物排出，給患者帶上氧氣罩供氧，維持其正常呼吸。發(fā)現(xiàn)患者呼吸不暢及時查看是否有新的分泌物，及時清理以免堵管。氧氣面罩的氧流量設(shè)置為5L/min，根據(jù)患者自主呼吸程度實(shí)時調(diào)節(jié)氧氣流量，若患者在急救期間出現(xiàn)呼吸窘迫癥，需立即氣管插管，用呼吸機(jī)輔助通氣方式緩解患者呼吸困難癥狀，必要時進(jìn)行氣管切開術(shù)。若患者合并氣胸，在手術(shù)期間需做好胸腔引流，時刻關(guān)注引流液顏色、量，保證引流管通暢。④術(shù)前急救檢查及準(zhǔn)備：患者從擔(dān)架轉(zhuǎn)移到手術(shù)室期間，盡量避免顛簸，將患者的痛苦降到最低，盡量讓患者保持清醒，防止其休克。術(shù)前需對患者進(jìn)行CT、MRI等影像學(xué)掃描，檢查期間必須減少患者的移動次數(shù)，暫時固定骨折部位，防止移動期間骨折斷端2次移位。在檢查、搬運(yùn)期間若患者病情惡化，需要立即就地進(jìn)行急救，縮短轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)的時間。⑤止血、止痛的護(hù)理：急救時首先止血，再固定患者骨折部位，給予相應(yīng)的止血藥物。同時進(jìn)行側(cè)臥位、仰臥位交替護(hù)理，有利于緩解患者的疼痛感。⑥糾正患者酸中毒癥狀：多發(fā)傷骨折后患者休克，導(dǎo)致組織缺氧，乳酸產(chǎn)生量增加，患者身體內(nèi)堆積大量的酸性代謝產(chǎn)物，進(jìn)而導(dǎo)致酸中毒。出現(xiàn)酸中毒癥狀后，立即靜脈滴注NaHCO3溶液125ml(5%)，從而改善患者的酸中毒癥狀。同時靜脈推注西地蘭注射液，刺激患者心臟，提升心肌收縮力，改善患者心功能，防止休克。(2)重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)理。①重癥評估：監(jiān)測患者意識，通過腦電圖、心電圖等監(jiān)測儀器，評估患者是否處于意識障礙階段，當(dāng)出現(xiàn)意識障礙提示患者病情加重，或合并發(fā)生顱腦損傷，需立即進(jìn)行救治。對患者脈搏、心率、血壓、體溫等生命體征實(shí)時監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常立即上報(bào)醫(yī)生處理。觀察尿量，重癥監(jiān)護(hù)室患者采用導(dǎo)尿管排尿方式，護(hù)士定時更換接尿袋，并觀察尿液的顏色、性狀，保證導(dǎo)尿管通暢性，并根據(jù)尿液觀察結(jié)果更換輸液方案。觀察患者有無隱秘部位的傷口，如會陰、腋下等，確保對每一處傷口都消毒處理，避免因護(hù)理疏漏導(dǎo)致患者病情惡化。②對于嚴(yán)重患者，需要及時在急救后及時送往重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)一步治療。首先需要保持患者呼吸通暢，充分給氧，隨之建立靜脈通道，2條及以上，并保持通暢，用留置針行靜脈穿刺，并做固定，對于部分患者留置導(dǎo)尿，注射相關(guān)藥物前，必須給予皮試，出現(xiàn)異常及時處理。③實(shí)施程序化護(hù)理：給氧。面罩給氧期間保持患者的呼吸道通暢；快速建立靜脈通道，輸注患者所需物質(zhì)；配血。穿刺成功后采集患者的血液標(biāo)本，便于進(jìn)行交叉配血、紅細(xì)胞壓積、生化檢驗(yàn)；置管，留置導(dǎo)尿管；皮試，給予患者青霉素、奴夫卡因過敏試驗(yàn)；包扎，消毒處理后恢復(fù)骨頭位置，固定包扎。④另外需要對患者疾病嚴(yán)重情況及類型進(jìn)行分級，實(shí)施責(zé)任制管理。如腹部傷：嚴(yán)格觀察患者休克程度，及時行床旁檢查患者腹腔內(nèi)情況，出現(xiàn)異常及時行剖腹處理，留置導(dǎo)尿管期間嚴(yán)格記錄患者尿量、性狀等，血容量異常需要及時補(bǔ)充。胸外傷：注意嚴(yán)格觀察患者呼吸運(yùn)動，持續(xù)給氧，嚴(yán)格記錄血性引流量，出現(xiàn)閉合損傷，需要給予固定，出現(xiàn)感染需要行霧化吸入處理。顱腦損傷：監(jiān)測期間，嚴(yán)格觀察患者神志，發(fā)現(xiàn)昏迷加重需要上報(bào)并給予針對性處理，發(fā)現(xiàn)瞳孔異常，需要觀察肢體是否有痙攣等，并納入緊急開顱指征范圍。⑤心理精細(xì)化護(hù)理：在急救過程中，邊操作邊向患者介紹每個步驟的作用，安撫患者情緒；通過肢體、語言安慰患者，告知患者骨折后出血、疼痛等為正?，F(xiàn)象，只要處理及時就能止血止痛，避免患者過度擔(dān)憂；重癥監(jiān)護(hù)期間，病房內(nèi)播放舒緩的輕音樂，分散患者注意力的同時，促進(jìn)患者睡眠。此外，護(hù)士要輪流陪護(hù)在患者身邊，以便滿足患者的護(hù)理需求，防止患者發(fā)生意外事故。

3 觀察指標(biāo)：(1)統(tǒng)計(jì)2組患者急救時間、重癥監(jiān)護(hù)室住院時間。(2)統(tǒng)計(jì)患者搶救成功率、護(hù)理滿意率，其中護(hù)理滿意率，根據(jù)本院自制護(hù)理滿意度調(diào)查表進(jìn)行評估，對急救后體征正?；颊?、未清醒患者家屬發(fā)放相關(guān)表格，指導(dǎo)填寫，其中包括護(hù)理操作質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、患者體征情況等，總分值0-100分，基本滿意為70分及以上，較滿意為40-69分，不滿意為39分及以下。總滿意=基本滿意+較滿意。(3)視覺模擬量表(VAS)。評估患者出院后的疼痛感，對出院當(dāng)天、出院1周的VAS評分進(jìn)行評估，按照0-10分標(biāo)準(zhǔn)，評分越高，患者疼痛感越強(qiáng)烈。(4)跟蹤隨訪患者半年，分別評估患者出院1周和半年后的生活質(zhì)量，采用生活質(zhì)量量表(SF-36)評估，分為社會功能、生理功能、心理職能與精神健康4方面，每個方面總分100，評分與患者生活質(zhì)量成正比。(5)生活自理能力量表(ADL)。在患者出院后3個月，評估其自理能力，包括大便、小便、修飾、如廁、吃飯、轉(zhuǎn)移、洗漱、穿衣、上樓梯、行走10個條目，每個條目按照0-10分評估，評分越高提示患者自理能力越強(qiáng)。

5 結(jié)果

5.1 2組急救時間、重癥監(jiān)護(hù)室住院時間比較：干預(yù)后，組間急救時間、重癥監(jiān)護(hù)室住院時間比較，相比對照組，觀察組花費(fèi)時間較短(P<0.05)，見表1。

表1 2組急救時間、重癥監(jiān)護(hù)室住院時間比較

5.2 2組搶救成功率、護(hù)理滿意率比較：干預(yù)后，組間搶救成功率、護(hù)理滿意率比較，相比對照組，觀察組搶救成功率、護(hù)理滿意率均較高(P<0.05)，見表2。

表2 2組搶救成功率、護(hù)理滿意率比較(n，%，n=32)

5.3 2組VAS評分比較：2組出院當(dāng)天和出院1周的VAS評分相比，觀察組均明顯低于對照組，組間數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組VAS評分比較分)

5.4 2組SF-36評分對比：出院1周時2組的生活質(zhì)量評分相比差異不大(P>0.05)；出院半年2組SF-36評分相比，觀察組高于對照組，組間數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組SF-36評分對比分，n=32)

5.5 2組ADL評分比較：2組ADL評分相比，觀察組顯著高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組ADL評分比較分，n=32)

討 論

多發(fā)傷骨折屬嚴(yán)重創(chuàng)傷，是危害人們生命健康的主要原因之一。多發(fā)傷骨折具有病情復(fù)雜、傷情重、范圍廣、應(yīng)激反應(yīng)重、感染率高及衰竭臟器數(shù)目多等特點(diǎn)，故需要急救、重癥監(jiān)護(hù)病房中加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，才可提高搶救成功率，控制疾病進(jìn)展[4]。

精細(xì)化護(hù)理模式是一種細(xì)致周到的護(hù)理方式，能夠充分考慮患者的護(hù)理需求，從患者呼吸道、體征、疼痛等多個角度進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，維持患者正常的呼吸功能，同時緩解其疼痛，保持患者平衡穩(wěn)定的心態(tài)，有利于醫(yī)護(hù)工作的順利實(shí)施。本研究為證實(shí)精細(xì)化護(hù)理模式的臨床價值，選取多發(fā)傷骨折患者并分為2組。結(jié)果顯示，干預(yù)后，組間急救時間、重癥監(jiān)護(hù)室住院時間比較，相比對照組，觀察組花費(fèi)時間較短；干預(yù)后，組間搶救成功率、護(hù)理滿意率比較，相比對照組，觀察組搶救成功率、護(hù)理滿意率均較高；2組出院當(dāng)天和出院1周的VAS評分相比，觀察組均明顯低于對照組；出院1周時2組的生活質(zhì)量評分相比差異不大；出院半年2組SF-36評分相比，觀察組高于對照組；2組ADL評分相比，觀察組顯著高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05。由結(jié)果可知，精細(xì)化護(hù)理的實(shí)施，能夠有效改善多發(fā)傷骨折患者的疼痛感受，提升其護(hù)理滿意度，縮短搶救時間，出院后患者生活質(zhì)量及自理能力均有較大幅度的提升，精細(xì)化護(hù)理的臨床效果顯著[5]。

分析產(chǎn)生上述良好效果的原因：文章對多發(fā)傷骨折患者行臨床精細(xì)化護(hù)理干預(yù)后，可縮短急救與重癥監(jiān)護(hù)時間，提升患者、家屬護(hù)理體驗(yàn)，故可推薦急救、重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用。精細(xì)化護(hù)理干預(yù)主要以患者為中心，需要護(hù)理人員保持多思考、多觀察、多記錄、多走動等原則，使得急救、重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理流程更規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、全面化、專業(yè)化，取得家屬、患者及上下級的配合，從整體搶救流程上提高效益[6]。多發(fā)性骨折患者包括多種，故需要護(hù)理人員充分了解患者情況，才可實(shí)施針對性護(hù)理。急救中，因患者傷情不穩(wěn)定，且病情復(fù)雜，此時需要護(hù)理人員嚴(yán)格掌握患者病情，迅速并準(zhǔn)確判斷患者傷情，及時給予針對性處理，可穩(wěn)定患者呼吸、循環(huán)，為患者贏得更多搶救時間，縮短急救時間[7-8]。重癥監(jiān)護(hù)期間加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，可行細(xì)微監(jiān)測、檢查，可避免急救護(hù)理中忽視的癥狀及傷情，對不同類型、嚴(yán)重程度疾病行重點(diǎn)系統(tǒng)檢查，可避免誤診、漏診，故可保證患者安全，或?yàn)檫M(jìn)一步治療創(chuàng)造有利條件、縮短重癥監(jiān)護(hù)病房住院時間。從多發(fā)傷骨折患者特點(diǎn)、急救、重癥監(jiān)護(hù)等角度來看，搶救整體時間與搶救時機(jī)、患者預(yù)后有其緊密聯(lián)系，且縮短搶救時間的同時，需保證急救、重癥監(jiān)護(hù)期間護(hù)理規(guī)范性[9-10]。因此多發(fā)性骨折患者急救、重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)理中，精細(xì)化護(hù)理不僅可縮短時間，亦可保證其質(zhì)量，故可提升搶救成功率、整體護(hù)理體驗(yàn)[11]。

總而言之，多發(fā)傷骨折患者急救、重癥監(jiān)護(hù)期間，臨床精細(xì)化護(hù)理的實(shí)施能夠有效縮短患者搶救時間，提升患者護(hù)理滿意度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的生活自理能力及生活質(zhì)量，具有較高的臨床應(yīng)用價值。