艾則孜·艾海提 安夢宇

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000)

既往的研究指出全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后感染率約 2%-3%。增加關(guān)節(jié)置換手術(shù)后的深部感染的危險因子包括控制不佳的糖尿病(血糖 > 200mg/L 或糖化血紅蛋白 > 7%)、病態(tài)肥胖(BMI > 40 kg/m2)、免疫低下、炎性關(guān)節(jié)病變(如類風濕性關(guān)節(jié)炎)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、酒精或靜脈毒癮患者急性肝病變或慢性腎病變等[1]。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后深部感染是極具傷害性的并發(fā)癥之一，患者會因此需要進行手術(shù)清創(chuàng)、人工關(guān)節(jié)的移除以及接受長時間的抗生素治療，造成患者生活質(zhì)量及肢體活動能力預后下降[2]。以現(xiàn)有的證據(jù)顯示，抗生素填充骨水泥能有效減少全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的感染率[3]。本研究通過對比萬古霉素復合型抗菌藥物骨水泥和單一慶大霉素骨水泥對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、術(shù)后臥床時間和屈膝角度的影響，旨在評價萬古霉素復合型抗菌藥物骨水泥對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的預防作用，具體報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇我院關(guān)節(jié)外科2018年6月-2020年9月住院擇期行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的82例患者為研究對象，均為單側(cè)患病。男44例，女38例，年齡44-81歲，平均為(60.45±5.37)歲。(1)納入標準：18-85歲；經(jīng)研究者向研究對象說明研究目的并征求同意，且簽署同意書；術(shù)前檢查資料完善；符合全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證。(2)排除標準：嚴重下肢周邊神經(jīng)及血管病變及循環(huán)障礙；嚴重精神障礙；嚴重心肺功能不全；有急性或慢性感染；嚴重骨質(zhì)疏松；膝關(guān)節(jié)肌肉損傷或功能喪失；神經(jīng)性骨關(guān)節(jié)病變。采用計算機隨機系統(tǒng)將患者分為觀察組和對照組，每組各41例。觀察組中，男23例，女18例，年齡43-81歲，平均為(60.78±5.25)歲，左膝21例、右膝20例。對照組中，男21例，女20例，年齡44-81歲，平均為(60.13±5.45)歲，左膝22例、右膝19例。本課題通過我院醫(yī)學倫理委員會審查后才執(zhí)行。2組患者的一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2 方法：觀察組手術(shù)在椎管內(nèi)麻醉下由同一主刀醫(yī)師完成。患者大腿上充氣止血帶，手術(shù)切口采用髕前內(nèi)側(cè)入路，長度 5-7 cm。逐層切開皮膚、皮下組織和深筋膜，沿著髕骨的內(nèi)側(cè)緣切開膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊，進入關(guān)節(jié)腔。切除前交叉韌帶和部分髕下脂肪墊，屈曲膝關(guān)節(jié)，將髕骨翻向內(nèi)側(cè)，以充分顯露膝關(guān)節(jié)腔。股骨和脛骨分別采用髓內(nèi)和髓外定位方法。股骨遠端截骨時，矯正FTA角為外翻5°-7°，誤差不超過2°，切除脛骨平臺8-10mm，保持后傾5°。選擇合適的試模進行測試，以膝部伸直充分、關(guān)節(jié)穩(wěn)定、松緊適宜為基本原則。選擇萬古霉素復合型抗菌藥物骨水泥(含慶大霉素)作為間隔體。在骨水泥凝固后將膝關(guān)節(jié)復位至解剖位置，逐層縫合。于膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)各留置1根引流管，加壓包扎手術(shù)切口，通常在術(shù)后1-2天拔除引流管。術(shù)后第2天即開始在康復師的指導下做股四頭肌靜力收縮、直腿抬高、踝泵運動、腳跟滑動練習、壓腿練習等鍛煉，遵循循序漸進原則。一般于術(shù)后2周拆除縫合線。對照組采用與觀察組患者相同的麻醉和手術(shù)方法，但選擇慶大霉素骨水泥作為間隔體，術(shù)后同樣方法放置引流管并進行術(shù)后沖洗處理、固定后縫皮、關(guān)閉切口，然后紗布包扎和固定器固定。

3 觀察指標：于術(shù)前、術(shù)后3天和術(shù)后7天采集2組患者血液標本，檢測ESR、CRP水平；對比2組術(shù)后臥床時間、術(shù)后2周檢查屈膝活動角度及感染情況，判斷感染的方法包括發(fā)熱、紅腫、疼痛、浮髕試驗陽性。

5 結(jié)果

5.1 2組手術(shù)前后的血清ESR水平比較：2組患者術(shù)前血清ESR水平對比，差異無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；2組患者術(shù)后的血清ESR水平均較術(shù)前下降，且觀察組術(shù)后3天、7天的血清ESR水平均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者手術(shù)前后的血清ESR水平對比

5.2 2組手術(shù)前后的血清CRP水平比較：2組患者術(shù)前血清CRP水平對比，差異無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；2組患者術(shù)后的血清CRP水平均較術(shù)前下降，且觀察組術(shù)后3天、7天的血清CRP水平均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)前后的血清CRP水平對比

5.3 2組術(shù)后臥床時間和屈膝角度對比：觀察組患者的術(shù)后臥床時間較對照組明顯較少，且術(shù)后2周的屈膝角度明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者的手術(shù)情況對比

5.4 2組術(shù)后感染對比：觀察組發(fā)生術(shù)后感染1例，對照組發(fā)生術(shù)后感染5例，觀察組術(shù)后感染率明顯低于對照組(2.44%vs12.20%)，差異有統(tǒng)計學意義(x2=6.251，P<0.05)。

討 論

由于人工關(guān)節(jié)對人體而言屬于外來異物，并不具備人體免疫系統(tǒng)的功能，因此一旦人體有細菌入侵，致病的細菌將很容易附著于人工關(guān)節(jié)之上，而造成關(guān)節(jié)深部化膿、潰爛甚至引起人工關(guān)節(jié)松動[4]。侵入性的醫(yī)療行為例如拔牙等，也可能因為細菌由口腔傷口進入血液循環(huán)而引發(fā)人工關(guān)節(jié)感染[5]。免疫系統(tǒng)功能不全的患者，例如嚴重控制不佳的糖尿病、肝硬化、腎衰竭、長期使用類固醇以及惡性腫瘤曾接受放射線治療及化學治療者為人工關(guān)節(jié)感染的高危險人群[6]。膝關(guān)節(jié)的位置較為表淺，關(guān)節(jié)表面缺乏足夠的肌肉覆蓋，血運相對不足，常規(guī)全身應(yīng)用抗生素難以預防假體周圍感染的發(fā)生[7]。而骨水泥能夠作為抗生素的載體及其局部緩慢釋放的基質(zhì)，保證抗生素層能夠較長時間停留，因此，在膝關(guān)節(jié)置換中在骨水泥中混入抗生素是近年來發(fā)展起來的預防膝關(guān)節(jié)置換后局部感染的新方法[8]。

何種抗生素填充于骨水泥預防效果較好，目前尚無一致性的結(jié)論[9]。從Harrasser N[10]等人的統(tǒng)計分析研究中，針對其中3篇隨機性研究進行分析，發(fā)現(xiàn)當抗生素為慶大霉素與對照組比較時，預防效果達統(tǒng)計學差異(RR=0.21，95%CI：0.08-0.50，P<0.05)。慶大霉素作用機制為抑制細菌合成蛋白質(zhì)，其與細菌的蛋白質(zhì)合成工廠核糖體之30S次單元體結(jié)合，進而抑制細菌基因轉(zhuǎn)譯為氨基酸，細菌缺乏氨基酸故無法組成蛋白質(zhì)。慶大霉素既往長期用于預防關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染，然而近年來的臨床藥物監(jiān)測顯示慶大霉素骨水泥的感染預防作用明顯下降[11-12]，因此學者在一直尋找合適的替代藥物。有研究表明，萬古霉素能阻止N-乙酰胞壁酰基(NAM-)和N-乙酰葡糖?；?NAG-)參與革蘭氏陽性菌細胞壁主要成分的肽聚糖骨架的形成，從而抑制敏感細菌細胞壁的合成，防止細菌蛋白膜的形成，抑制細菌的粘連[13]。其發(fā)揮療效的性能穩(wěn)定，對感染局部細菌的殺菌或抑菌作用很強，尤其是對關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染早期最常見的金黃色葡萄球菌殺菌作用強，對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌具有100%殺傷力。付曼曼[14]等人比較添加慶大霉素聯(lián)合萬古霉素和單獨使用慶大霉素的骨水泥，這項研究顯示，慶大霉素和萬古霉素聯(lián)用治療骨折內(nèi)固定術(shù)后髓內(nèi)感染的效果優(yōu)于慶大霉素單用，二者聯(lián)合可起到協(xié)同殺菌作用。CRP的檢測可用于偵測及評估炎癥及其相關(guān)的疾病、感染和組織損傷。ESR的臨床意義和CRP相似，任何原因的炎癥反應(yīng)都會引起紅細胞沉降率的升高，ESR的下降，表示病情好轉(zhuǎn)[15]。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后的血清ESR、CRP水平均較術(shù)前下降，且觀察組術(shù)后3天、7天的血清ESR、CRP水平均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后感染率明顯低于對照組(2.44% vs12.20%)，差異有統(tǒng)計學意義(x2=6.251，P<0.05)。表明萬古霉素復合型抗菌藥物骨水泥預防膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染療效顯著優(yōu)于單一型抗菌藥物骨水泥。膝關(guān)節(jié)置換的目標是改善膝關(guān)節(jié)功能，感染發(fā)生會影響膝關(guān)節(jié)功能的恢復。本研究中，觀察組患者的術(shù)后臥床時間較對照組明顯較少，且術(shù)后2周的屈膝角度明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明萬古霉素復合型抗菌藥物骨水泥有助于改善膝關(guān)節(jié)功能，縮短臥床時間。

綜上所述，萬古霉素復合型抗菌藥物骨水泥可以有效減少膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的發(fā)生，改善膝關(guān)節(jié)功能，縮短臥床時間，具有一定的臨床推廣意義。