李鑫鑫

(天津市南開區(qū)三潭醫(yī)院骨科，天津 300193)

拇外翻畸形(Hallux valgus deformity)是臨床一種常見的足部畸形疾病，也被稱之為拇囊炎和大腳骨，指拇趾向外側(cè)偏斜，超過了正常的生理范圍[1]。拇趾外翻是連接大腳趾和足部的關(guān)節(jié)畸形。大腳趾經(jīng)常向其他腳趾彎曲，該畸形往往會(huì)引起關(guān)節(jié)紅腫和疼痛。長期的拇外翻畸形往往會(huì)發(fā)展至囊泡炎和關(guān)節(jié)炎。目前，拇外翻畸形的發(fā)病確切原因尚不清楚。其潛在的危險(xiǎn)因素包括穿過緊的鞋子、高跟鞋、家族史和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。隨著近年來臨床研究的深入，發(fā)現(xiàn)拇外翻畸形的初期癥狀以影響外觀為主，患者會(huì)出現(xiàn)疼痛、不適，尤其是行走時(shí)更甚，直接影響其他足趾的正常功能。拇外翻畸形在臨床上較為常見，多采取基底、跖骨干截骨治療，例如Ludloff 截骨、Juvara 截骨、Scarf 截骨術(shù)、基底弧形截骨術(shù)等，其中，Scarf 截骨術(shù)較為常見，通過水平移位Z 形截骨，可達(dá)到緩解疼痛、矯正畸形的目的[2-3]。因此，本文將在拇外翻畸形治療中應(yīng)用改良Scarf截骨術(shù)，并分析其應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取天津市南開區(qū)三潭醫(yī)院骨科2018年12月-2020年11月在我院治療的58例(78足)拇外翻畸形患者。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①第1、2 跖骨間角(IMA)≥11°；②拇外翻角(HVA)≥27°；③臨床表現(xiàn)為前足疼痛、拇外翻畸形；④成年患者，年齡>18周歲；⑤患者知情且同意手術(shù)方案。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①跖趾關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者；②第 1 跖列力線不穩(wěn)患者；③青少年性拇外翻患者；④嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者；⑤跖趾關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者等；⑥合并惡性腫瘤患者；⑦孕產(chǎn)婦；⑧抑郁癥、精神分裂等精神疾病者；⑨嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者。根據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)共入組58例(78足)，其中男36例，女22例，年齡范圍24-63歲，平均為(41.79±5.22)歲；病程范圍5-9年，平均為(7.17±1.65)年。

2 治療方法：所有患者均進(jìn)行常規(guī)檢查，包括凝血功能、肝腎功能、血常規(guī)、心電圖、胸片、血糖等，進(jìn)行下肢深靜脈彩超、血脂檢查。拍攝患足正、側(cè)位片(負(fù)重)，測量跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面固有角(DMAA)、HVA、IMA，計(jì)算AOFAS 評(píng)分。術(shù)前HVA 28°-38°、IMA 11°-27°者24例(27足)作為A組；術(shù)前 HVA 40°-53°、IMA 13°-28°者34例(51足)作為B組。檢查第2-5趾，例如跖趾關(guān)節(jié)脫位、胼胝、雞眼等。使用碘伏水泡腳3天，清潔足部皮膚，防止術(shù)后感染。進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉，患肢上止血帶，于近節(jié)趾骨基底跖骨干中段適當(dāng)位置作縱行切口，長度約為5cm，逐層切開皮膚，注意保護(hù)遠(yuǎn)端血供。作U 形切口，將第 1 跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切開，充分顯露關(guān)節(jié)囊，使第 1 跖骨內(nèi)側(cè)部分充分顯露，并進(jìn)行Z 形截骨[4-5]。確定截骨近點(diǎn)、遠(yuǎn)點(diǎn)位置，確定截骨面，完成截骨，矯正拇外翻畸形，隨后使用克氏針臨時(shí)固定，在適當(dāng)位置鉆孔，測深后，使用雙螺紋加壓螺釘固定，透視檢查，確認(rèn)復(fù)位、固定滿意后，清除多余骨質(zhì)，縫合內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊。

3 療效評(píng)價(jià)：對(duì)患者術(shù)后進(jìn)行隨訪至6個(gè)月，隨訪以電話結(jié)合門診的方式進(jìn)行，門診隨訪時(shí)進(jìn)行物理檢測和影像學(xué)檢測，對(duì)相關(guān)療效治療和校對(duì)進(jìn)行計(jì)算評(píng)價(jià)。治療前及治療隨訪6個(gè)月后評(píng)價(jià)患者HVA、IMA、DMAA及AOFAS 等指標(biāo)有無差異[6]。

5 結(jié)果

5.1 A組患者的治療效果：末次隨訪時(shí)，A組患者的HVA、IMA、DMAA分別為：13.66°±4.02°、7.76°±2.1°2和7.67°±1.9°，與治療前相比均明顯下降(P<0.05)；AOFAS 評(píng)分為(90.23±4.77)分，與治療前比較明顯提高(P<0.05)，見表1。

表1 A組患者的治療效果分析

5.2 B組患者的治療效果:末次隨訪時(shí)，B組患者的HVA、IMA、DMAA分別為:15.22°±4.89°、8.56°±3.46°和7.78°±2.12°，與治療前比較均明顯下降(P<0.05)；AOFAS 評(píng)分治療后末次隨訪為(86.89±4.46)分，與治療前比較明顯提高(P<0.05)，見表2。

表2 B組患者的治療效果分析

5.3 治療前后A和B組患者AOFAS評(píng)分比較：A組和B組治療前AOFAS評(píng)分分別為(51.56±3.78)分和(47.79±5.05)分，治療后2組AOFAS評(píng)分分別(90.23±4.77)分和(86.89±4.46)分，治療后A組AOFAS評(píng)分顯著高于B組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。圖1A；A組和B組治療后AOFAS評(píng)分均隨時(shí)間明顯上升，且A組上升更為明顯，圖1B。

圖1 治療前后A和B組患者AOFAS評(píng)分比較(A :治療前后A組和B組AOFAS評(píng)分散點(diǎn)圖；B : 治療前后A組和B組AOFAS評(píng)分動(dòng)態(tài)變化圖)

討 論

拇趾外翻畸形(Hallux valgus deformity)是一種復(fù)雜的慢性進(jìn)行性疾病，主要表現(xiàn)為拇趾外側(cè)偏位和第1跖趾關(guān)節(jié)畸形。許多致病因素與本病的發(fā)生有關(guān)，相關(guān)危險(xiǎn)因素主要分為2類：內(nèi)源性和外源性。拇趾外翻畸形的復(fù)雜性反映在疾病的發(fā)展過程中。拇趾外翻畸形診斷首先通過臨床檢查和站立時(shí)的足部X線檢查得到確診。通常拇趾外翻畸形治療可分為手術(shù)治療和保守治療。然而，目前保守治療已被證明對(duì)拇趾外翻畸形患者癥狀的改善療效十分有限。手術(shù)是目前治療拇趾外翻畸形唯一有效的方法，在決定采用何種手術(shù)治之前，首先要考慮患者的訴求、年齡、職業(yè)、臨床和X線檢查結(jié)果，根據(jù)患者對(duì)手術(shù)后塑形效果及畸形本身的情況決定手術(shù)方案。目前，已有200多種不同的手術(shù)方法用于治療拇趾外翻畸形，眾多的手術(shù)方法也提示沒有單一的方法可以解決這種畸形的所有臨床類型。

拇外翻畸形可導(dǎo)致關(guān)節(jié)本身發(fā)生腫塊，該腫塊部分是由于腫脹的法氏囊或跖趾關(guān)節(jié)的骨(骨)異常所致。腫塊的較大部分是第1跖骨頭部的正常部分，該部分向側(cè)面傾斜，在遠(yuǎn)端伸出。拇外翻可引發(fā)拇囊炎，通常與大腳趾向第2腳趾的位置偏差，以及腳的第1和第2跖骨之間的角度偏差有關(guān)。在第1跖骨下方發(fā)現(xiàn)的小籽骨(有助于屈肌腱向下彎曲大腳趾)也可能隨著時(shí)間的推移，隨著第1跖骨從其正常位置漂移而偏離。第1跖趾關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎、活動(dòng)范圍縮小和/或改變，以及對(duì)腫塊施加壓力或關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)造成的不適，都可能伴隨著拇囊炎的發(fā)展。在第1個(gè)跖骨頭的頂部，無論是內(nèi)側(cè)還是背內(nèi)側(cè)，都可能出現(xiàn)1個(gè)囊，當(dāng)發(fā)炎(滑囊炎)時(shí)，該病變是導(dǎo)致患者疼痛不適的主要原因。雖然，保守治療拇外翻畸形的效果有限，但對(duì)于一些要求不高、癥狀不明顯、年齡較大的患者來說，保守治療仍是一種潛在的治療選擇。拇外翻畸形保守治療包括更換鞋子、使用矯正器(調(diào)節(jié)性襯墊和屏蔽)、休息、冰敷和止痛藥，如撲熱息痛或非甾體抗炎藥。這些治療可以緩解癥狀，但不能糾正實(shí)際的畸形情況。如果臨床癥狀持續(xù)存在且嚴(yán)重，或者需要對(duì)畸形進(jìn)行美容矯正，則可能需要整形外科醫(yī)生或足外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)矯正以獲得相對(duì)滿意的治療效果。外科手術(shù)是目前拇外翻畸形校正的有效治療方法，手術(shù)的目的在于糾正各種情況的畸形及有關(guān)的病理改變。手術(shù)方式包括：移除第1跖骨的異常增生骨質(zhì)；將第1跖骨相對(duì)于相鄰跖骨重新排列；相對(duì)于第1跖骨和相鄰腳趾伸直；重新排列腳趾關(guān)節(jié)的軟骨；解決與拇趾關(guān)節(jié)相關(guān)的關(guān)節(jié)炎；重新復(fù)位第1跖骨下方的籽骨；縮短、延長、提升或降低第1跖骨；糾正大腳趾內(nèi)的任何異常彎曲或錯(cuò)位；通過聯(lián)合手術(shù)將2根平行的長骨并排連接；傳統(tǒng)的拇外翻畸形手術(shù)可以在局部、腰麻或全身麻醉下進(jìn)行，手術(shù)后預(yù)后往往較好，可顯著改善臨床癥狀，糾正畸形。矯正第1跖骨內(nèi)翻截骨術(shù)這一治療方式按照患者截骨位置的不同，可以分成6種手術(shù)形式，即第1楔狀骨截骨術(shù)、近節(jié)趾骨截骨術(shù)、第1跖骨基底部截骨術(shù)、第1跖骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)、跖趾關(guān)節(jié)成形術(shù)及第1跖骨干部截骨術(shù)[7]。以近節(jié)趾骨截骨術(shù)為例，只需要對(duì)患者第1跖骨近端的位置加以科學(xué)調(diào)整即可以實(shí)現(xiàn)矯正拇外翻畸形，其治療有效率可以達(dá)到90%-95%。更為有利的一點(diǎn)是，因此第1跖骨屬于松質(zhì)骨，因而截骨后的愈合時(shí)間更短，治療效果也更加顯著[8]。再比如第1跖骨干部截骨術(shù)，包括2種手術(shù)方式，Scarf截骨術(shù)和Ludloff截骨術(shù)，其中的Ludloff截骨術(shù)多應(yīng)用于病情重度和中度的患者。臨床在長期的研究中發(fā)現(xiàn)，Ludloff截骨術(shù)有顯著的治療優(yōu)勢，術(shù)后患者出現(xiàn)的并發(fā)癥少，治療效果可靠穩(wěn)定，但這一治療方式也存在內(nèi)在穩(wěn)定性差和愈合時(shí)間長的問題，且治療費(fèi)用較高，因此臨床不為常用[9]。Scarf截骨術(shù)也可以應(yīng)用到重度和中度拇外翻畸形患者治療中，治療時(shí)將患者遠(yuǎn)端的骨折塊作合理的平行移動(dòng)，不需要進(jìn)行旋轉(zhuǎn)處理，不會(huì)導(dǎo)致患者跖骨短縮，因而Scarf截骨術(shù)生物力學(xué)穩(wěn)定性更強(qiáng)[7]。第1跖骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)是治療拇外翻畸形的常用手術(shù)，且這種手術(shù)形式有多種手術(shù)形式以供選擇，適應(yīng)性和實(shí)用性更強(qiáng)，主要有Reverdin截骨術(shù)、骨遠(yuǎn)端“V”形截骨術(shù)、Wilson截骨術(shù)、Mitchell截骨術(shù)[10]。(1)相對(duì)來說，Reverdin截骨術(shù)的手術(shù)操作更加簡單快捷，幾乎不會(huì)對(duì)患者第1跖骨長度產(chǎn)生影響，不僅不會(huì)改變負(fù)重點(diǎn)，而且也不會(huì)導(dǎo)致其他跖骨產(chǎn)生疼痛。更為重要的一點(diǎn)是，術(shù)后患者幾乎不會(huì)出現(xiàn)跖骨頭的缺血性壞死，安全性較高。(2)Mitchell截骨術(shù)的臨床治療效果也是令人滿意的，屬于經(jīng)典的橫斷截骨矯形術(shù)，但也有較為突出的局限性，比如跖骨短縮，負(fù)重點(diǎn)改變，極易導(dǎo)致其他跖骨出現(xiàn)疼痛。(3)骨遠(yuǎn)端“V”形截骨術(shù)的優(yōu)勢在于患者術(shù)后恢復(fù)較快，截骨斷端較為穩(wěn)定，且可以同時(shí)對(duì)三維畸形加以矯正，患者不易出現(xiàn)跖骨短縮的情況。(4)Wilson截骨術(shù)的優(yōu)勢在于手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中操作簡單且切口小，術(shù)后患者不易出現(xiàn)感染，但也不可避免的存在一定的局限性，會(huì)導(dǎo)致患者跖骨短縮，同時(shí)導(dǎo)致患者其他跖骨出現(xiàn)疼痛，臨床應(yīng)用有所受限[11]。改良 Scarf 截骨術(shù)是矯治拇外翻的常用技術(shù)，由于其截骨接觸面大，有利于調(diào)整第1跖骨頭高度及跖骨長度，方便旋轉(zhuǎn)跖骨，因此可達(dá)到固定牢固、畸形矯正的效果，且具有自穩(wěn)定性，有利于籽骨位置恢復(fù)，矯正畸形。以往有研究顯示[12-13]，對(duì)DMAA 增大型拇外翻患者應(yīng)用改良 Scarf 截骨術(shù)治療后，其HVA、IMA、DMAA均明顯縮小，可達(dá)到良好的矯正拇外翻畸形的效果。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)末次隨訪時(shí)，A組患者的HVA、IMA、DMAA分別為13.66°±4.02°、7.76°±2.1°2和7.67°±1.9°，與治療前相比均明顯下降(P<0.05)，說明Scarf 截骨術(shù)治療后患者上述各個(gè)解剖角度均得到了不同程度改善；同時(shí)AOFAS 評(píng)分為(90.23±4.77)分，與治療前比較明顯提高(P<0.05)，AOFAS 評(píng)分也得到了明顯的改善，提示治療后無論是解剖畸形還是患者臨床癥狀均得到不同程度的改善和緩解。研究還發(fā)現(xiàn)，末次隨訪時(shí)，B組患者的HVA、IMA、DMAA分別為15.22°±4.89°、8.56°±3.46°和7.78°±2.12°，與治療前比較均明顯下降(P<0.05)；AOFAS 評(píng)分治療后末次隨訪為(86.89±4.46)分，與治療前比較明顯提高(P<0.05)。結(jié)果提示B組患者治療效果也較為明顯，解剖畸形糾正的同時(shí)癥狀也明顯緩解。A組和B組治療前AOFAS評(píng)分分別為(51.56±3.78)分和(47.79±5.05)分，治療后AOFAS評(píng)分分別(90.23±4.77)分和(86.89±4.46)分，治療后A組AOFAS評(píng)分顯著高于B組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。A組患者接受改良 Scarf 截骨術(shù)后AOFAS評(píng)分優(yōu)于B組，提示A組(術(shù)前HVA 28°-38°、IMA 11°-27°者)優(yōu)于B組(術(shù)前 HVA 40°-53°、IMA 13°-28°者)，說明術(shù)前畸形較輕的患者術(shù)后效果更好。對(duì)于不同類型的拇外翻患者應(yīng)用改良 Scarf 截骨術(shù)均達(dá)到良好的效果，尤其是對(duì)于術(shù)前HVA 28°-38°、IMA 11°-27°的患者，其治療效果更佳。A組和B組治療后AOFAS評(píng)分均隨時(shí)間明顯上升，且A組上升更為明顯，提示A組和B組患者臨床癥狀的改善是逐步的，早期改善明顯，后期趨于穩(wěn)定。雖然改良 Scarf 截骨術(shù)的臨床效果顯著，但應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)在手術(shù)前，應(yīng)對(duì)HVA、IMA、DMAA等指標(biāo)進(jìn)行準(zhǔn)確的測量，分析就診目的、基礎(chǔ)疾患，并利用鋒利的鋸片，一次性完成截骨，盡量減少截骨面不平整情況發(fā)生[14]。(2)在第 1 跖趾關(guān)節(jié)暴露時(shí)，應(yīng)保留第 1 跖骨底軟組織，注意保護(hù)遠(yuǎn)端血供，預(yù)防跖骨頭缺血性壞死。(3)在進(jìn)行Z 形截骨時(shí)，應(yīng)限制截骨深度，方向與第 1 跖骨長軸維持45°角，盡量避開骨松質(zhì)，可減少溝槽畸形發(fā)生。

綜上所述，改良 Scarf 截骨術(shù)對(duì)不同類型拇外翻畸形均能夠達(dá)到良好的治療效果，可取得較為滿意的治療效果，應(yīng)用效果良好。同時(shí)針對(duì)拇外翻畸形的病理特點(diǎn)，患者可以盡量選用手術(shù)方式來治療，以此確保治療效果，提升預(yù)后質(zhì)量。目前來看，臨床對(duì)拇外翻畸形的治療主要以改良 Scarf 截骨術(shù)為主，可以得到患者的認(rèn)可。此外，隨著治療技術(shù)的發(fā)展，拇外翻畸形治療也開始向微創(chuàng)治療發(fā)展，治療效果更加的顯著。因此，后續(xù)臨床需要進(jìn)一步加大微創(chuàng)手術(shù)的研究力度，做好微創(chuàng)手術(shù)的臨床推廣與應(yīng)用，以此確保和提升拇外翻畸形治療的效果。同時(shí)本研究也存在一些不足和局限性，這些不足和局限性可能對(duì)結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性產(chǎn)生一定的影響。不足和局限性包括：(1)研究為單獨(dú)的臨床研究，未設(shè)計(jì)不同的手術(shù)方案之間的互相比較，因此Scarf 截骨術(shù)治療拇外翻畸形是否為最佳手術(shù)方案或該手術(shù)方案優(yōu)于其他治療方法有待進(jìn)一步評(píng)估；(2)研究的受試者均來自我院骨科，可能存在一定的患者入組偏倚，對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的影響；(3)患者術(shù)后隨訪時(shí)間為6個(gè)月，相對(duì)較短，更長時(shí)間的遠(yuǎn)期療效未觀測到，其遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)。