江永賢，李 根，張了云，曹 君，秦 博，王 飛

（四川省婦幼保健院藥學(xué)部，四川 成都 610041）

2021年國家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布了《中華人民共和國藥師法（草案第三次征求意見稿）》，其中對(duì)藥師規(guī)范化培訓(xùn)有了具體要求，即由國家建立以實(shí)踐為主［1］的藥師規(guī)范化培訓(xùn)制度，提高藥師的服務(wù)能力和水平。當(dāng)前，全國統(tǒng)一的藥師培訓(xùn)僅有臨床藥師培訓(xùn)［2］，但無針對(duì)藥學(xué)基本知識(shí)、藥學(xué)實(shí)踐統(tǒng)一的培訓(xùn)，目前僅北京市開展了統(tǒng)一的住院藥師規(guī)范化培訓(xùn)［3］，四川省有部分醫(yī)院開展了執(zhí)業(yè)藥師規(guī)范化培訓(xùn)［4］，上海市開展了社區(qū)藥師規(guī)范化培訓(xùn)［5］，安徽省擬建立社會(huì)藥房執(zhí)業(yè)藥師規(guī)范化培訓(xùn)基地。但隨著對(duì)合理化用藥的需求越來越大，建設(shè)更科學(xué)、更標(biāo)準(zhǔn)化、更有針對(duì)性的、全國統(tǒng)一的藥師規(guī)范化培訓(xùn)基地迫在眉睫。自2016年起，四川省根據(jù)《四川省衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于開展護(hù)士、藥師規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)的通知》開展藥師規(guī)范化培訓(xùn)，四川省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)于2018年發(fā)布《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法（試行）》和《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師規(guī)范化培訓(xùn)基地管理實(shí)施細(xì)則（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《細(xì)則》）。調(diào)查顯示，我國藥學(xué)教育以培養(yǎng)研究型人才為主，缺乏對(duì)醫(yī)院藥學(xué)知識(shí)結(jié)構(gòu)和實(shí)際操作能力的培養(yǎng)［6］，與此同時(shí)，根據(jù)《關(guān)于開展2020年四川省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等三類培訓(xùn)基地工作督導(dǎo)的通知》，督導(dǎo)專家對(duì)我院藥師規(guī)培基地的工作亮點(diǎn)給予了充分肯定，同時(shí)督導(dǎo)專家也針對(duì)教學(xué)、考核方面的不足之處提出了整改建議。本院根據(jù)督導(dǎo)專家的建議并結(jié)合實(shí)際情況，從2020年6月開始應(yīng)用基于問題學(xué)習(xí)法（PBL）［7］與客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）［8-9］方法完善我院婦幼藥師規(guī)范化帶教和考核體系，推進(jìn)我院規(guī)范化培訓(xùn)工作的不斷優(yōu)化?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 PBL培訓(xùn)模式建立

帶教老師團(tuán)隊(duì)構(gòu)建：帶教老師團(tuán)隊(duì)由四川省衛(wèi)生健康委畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)考核認(rèn)證的師資組成，且根據(jù)學(xué)歷、職稱以及管理職務(wù)分為院級(jí)師資、規(guī)培導(dǎo)師以及帶教師資。院級(jí)師資負(fù)責(zé)所有師資每年的年終考核及培訓(xùn)質(zhì)控以確保帶教質(zhì)量，院級(jí)師資和規(guī)培導(dǎo)師參與婦幼藥師教學(xué)規(guī)劃及案例素材庫編寫等，帶教師資負(fù)責(zé)日常帶教。

圖1 PBL的開展流程Fig.1 The process of PBL

婦幼藥師培訓(xùn)項(xiàng)目框架：培訓(xùn)周期為12個(gè)月，每月1個(gè)主題并安排1～2次課，每次3～4個(gè)課時(shí)。經(jīng)規(guī)培導(dǎo)師以上等級(jí)的師資共同討論，確定以醫(yī)院藥學(xué)實(shí)踐分類為主的案例庫框架，涉及藥品基礎(chǔ)知識(shí)、藥事法規(guī)、處方審核和用藥交代、處方點(diǎn)評(píng)、溝通及用藥咨詢、藥物警戒、藥品制劑、藥品養(yǎng)護(hù)管理、藥學(xué)服務(wù)、科研技能、藥學(xué)科普、應(yīng)急管理等12項(xiàng)內(nèi)容。

婦幼藥師教學(xué)案例素材庫建立：按照培訓(xùn)項(xiàng)目設(shè)計(jì)方案，案例可分為視頻案例、圖文案例和故事案例。首先院級(jí)師資及基地秘書共同編寫案例范本（包括框架思路、案例編寫標(biāo)準(zhǔn)、PBL教學(xué)方案、討論問題等）后，由基地秘書向所有帶教老師團(tuán)隊(duì)進(jìn)行案例教學(xué)演示，然后收集各方意見并對(duì)案例范本進(jìn)行修改，最終得到標(biāo)準(zhǔn)的PBL教學(xué)案例范本。每個(gè)模塊案例教學(xué)素材分別有1～2名帶教老師進(jìn)行編寫，案例可以來源于工作實(shí)踐、文獻(xiàn)記載或由兩者加工而成［10］。案例收集完成后由教學(xué)基地秘書組織對(duì)案例精選進(jìn)行審核和修改。最后由院級(jí)師資進(jìn)行確認(rèn)，形成婦幼機(jī)構(gòu)特色的教學(xué)案例庫，每個(gè)案例應(yīng)標(biāo)明設(shè)計(jì)人、審核人以及設(shè)立版本號(hào)便于日后更新。

1.2 考核模式建立

出科考核分為日?？己撕徒Y(jié)業(yè)考核，權(quán)重分別為60%和40%。

日常考核：帶教老師針對(duì)學(xué)員在輪轉(zhuǎn)過程中的表現(xiàn)和考勤進(jìn)行日?？己?，學(xué)員應(yīng)在1年的規(guī)培中完成門診、急診、藥庫、臨床藥學(xué)、制劑與檢驗(yàn)等部門的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，并按照《細(xì)則》完成相應(yīng)的工作量，出科考核前帶教師資從工作學(xué)習(xí)態(tài)度、溝通能力、專業(yè)知識(shí)水平、操作技能水平、作業(yè)完成情況、教學(xué)科研能力等6個(gè)維度對(duì)學(xué)員進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，滿分100分。

結(jié)業(yè)考核：根據(jù)四川省婦幼保健院規(guī)范化培訓(xùn)藥師婦幼藥師培訓(xùn)項(xiàng)目框架，利用OSCE考核方法實(shí)踐考核6個(gè)框架內(nèi)容（包括處方審核和用藥交代、處方點(diǎn)評(píng)、溝通技巧、藥物警戒、藥學(xué)服務(wù)、應(yīng)急管理），其余框架考核為理論考核或任務(wù)考核（如完成科普文章或綜述等）。每個(gè)模塊的OSCE考核模式由考官、標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）和標(biāo)準(zhǔn)化的考核模型組成。SP和考官均需了解掌握OSCE設(shè)計(jì)實(shí)施的全過程，如站點(diǎn)內(nèi)容的設(shè)計(jì)、考核內(nèi)容的編寫以及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)等，SP由藥學(xué)部的藥師擔(dān)任，且需要經(jīng)規(guī)培導(dǎo)師培訓(xùn)后方能采用；考官由規(guī)培導(dǎo)師或院外副高級(jí)職稱以上藥師擔(dān)任，每個(gè)考點(diǎn)設(shè)2名考官；標(biāo)準(zhǔn)化的考核模型題目由帶教師資和基地秘書共同準(zhǔn)備，并制作考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)考官根據(jù)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)打分。OSCE實(shí)踐考核根據(jù)內(nèi)容設(shè)置6個(gè)考點(diǎn)，學(xué)生可自主選擇考點(diǎn)，每站20～30 min，各模塊滿分均為100分，每站的考核分?jǐn)?shù)為2名考官評(píng)分的平均分?？偝煽?jī)≥80分為合格。

1.3 PBL培訓(xùn)及OSCE考核模式的質(zhì)控體系

藥師規(guī)培基地建立院級(jí)師資、規(guī)培導(dǎo)師及帶教師資三級(jí)質(zhì)控體系，院級(jí)師資每季度進(jìn)行1次教學(xué)質(zhì)控檢查以及最終OSCE考核模式的質(zhì)控，組織教學(xué)工作會(huì)進(jìn)行討論并使用魚骨圖、柏拉圖等質(zhì)控工具進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，持續(xù)改進(jìn)教學(xué)和考核質(zhì)量；規(guī)培導(dǎo)師每月進(jìn)行教學(xué)質(zhì)控檢查和學(xué)員的日常輪轉(zhuǎn)考核，檢查帶教師資的教學(xué)計(jì)劃、實(shí)際帶教情況以及學(xué)員對(duì)PBL培訓(xùn)情況的反饋。

2 結(jié)果與分析

2.1 PBL教學(xué)案例庫

共編寫案例23個(gè)，經(jīng)院級(jí)師資篩選后最終納入20個(gè)案例組成案例庫。其中真實(shí)案例14個(gè)（70.00%），來源于文獻(xiàn)、新聞加工的案例6個(gè)。詳見表1。

2.2 PBL教學(xué)法的實(shí)施

藥品基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)模塊：教學(xué)秘書在學(xué)員報(bào)道后把婦幼醫(yī)院重點(diǎn)藥品目錄提前發(fā)給所有學(xué)員，學(xué)員自學(xué)藥品說明書及其他參考資料，掌握藥品的適應(yīng)證、用法、貯藏等實(shí)際工作中要求學(xué)員掌握的內(nèi)容。在抗感染藥物臨床應(yīng)用與實(shí)踐課程中，以案例教學(xué)來培訓(xùn)規(guī)培學(xué)員的藥物知識(shí)應(yīng)用能力，帶教老師基于婦幼醫(yī)院中重點(diǎn)的1～2個(gè)抗感染藥物并結(jié)合常見疾病的最新國內(nèi)外指南，進(jìn)行講解。帶教老師會(huì)提前1周將案例中涉及的幾個(gè)重點(diǎn)問題發(fā)給學(xué)員，如藥物代謝動(dòng)力學(xué)（簡(jiǎn)稱藥動(dòng)學(xué)）、用藥劑量選擇、藥品配伍及貯藏等，學(xué)員進(jìn)行分組討論并制作幻燈片。課堂上首先由帶教老師進(jìn)行案例分析，再由不同的學(xué)習(xí)小組選派學(xué)員對(duì)問題進(jìn)行匯報(bào)，引導(dǎo)學(xué)員相互討論后，老師最后進(jìn)行補(bǔ)充和點(diǎn)評(píng)。

表1 教學(xué)案例庫框架及涉及技能情況（n=20）Tab.1 Framework of teaching case database and related skills（n=20）

溝通技巧學(xué)習(xí)模塊：在糾紛處理與溝通的課程中，以案例+實(shí)戰(zhàn)教學(xué)來提高與規(guī)范規(guī)培學(xué)員的溝通技巧和能力。帶教老師針對(duì)醫(yī)院中常見的易引起糾紛的場(chǎng)景（如與患者、與醫(yī)護(hù)人員、流程煩瑣）進(jìn)行分配，規(guī)培學(xué)員根據(jù)分配場(chǎng)景進(jìn)行劇本排練（每個(gè)小組應(yīng)編寫和排演正確的做法及引起糾紛的做法2個(gè)版本）。課堂上首先由帶教老師進(jìn)行案例分析，通過各種案例講解日常工作中正確的溝通技巧，隨后由學(xué)員分組表演引起糾紛的溝通場(chǎng)景，表演結(jié)束后組織所有學(xué)員討論各場(chǎng)景存在的問題以及正確的溝通方式，最后再由學(xué)員表演正確做法的溝通場(chǎng)景，表演完成后由帶教老師進(jìn)行最后補(bǔ)充和點(diǎn)評(píng)。

2.3 OSCE考核模式標(biāo)準(zhǔn)

OSCE考核以處方審核和用藥交代模塊為例進(jìn)行展示。在門診藥房設(shè)置模擬藥房進(jìn)行考核，考官根據(jù)設(shè)置的題目隨機(jī)抽取2張問題處方，SP拿著抽取的處方在門診窗口向?qū)W員取藥，學(xué)員之間兩兩配對(duì)，按要求完成處方審核、調(diào)配、發(fā)放和用藥交代全過程，由1名學(xué)員進(jìn)行處方審核，另1名學(xué)員配合處方調(diào)配（處方審核學(xué)員的藥品調(diào)配考核由為對(duì)方調(diào)配時(shí)表現(xiàn)打分），最后由考官進(jìn)行打分。處方審核和用藥交代考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)見表2。

表2 處方審核和用藥交代的考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)Tab.2 Evaluation criteria for prescription review and medication account

2.4 教學(xué)質(zhì)控評(píng)價(jià)

根據(jù)藥師規(guī)培基地的要求，基地采用三級(jí)質(zhì)控體系設(shè)計(jì)相應(yīng)的質(zhì)控評(píng)價(jià)表，包括藥學(xué)教學(xué)質(zhì)量管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、藥學(xué)出科考核管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、PBL教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)表、規(guī)培藥師對(duì)PBL教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)表等，各項(xiàng)均采用Likert 5級(jí)評(píng)分制，分為非常同意、比較同意、一般、不同意和非常不同意，分別對(duì)應(yīng)5，4，3，2，1分，統(tǒng)計(jì)總分并向帶教老師反饋。PBL教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)表見表3。

3 討論

3.1 帶教/考核模式選擇

PBL是以問題為學(xué)習(xí)起點(diǎn)，以學(xué)生為中心，開展自主、合作和探究式學(xué)習(xí)的教學(xué)方法，是一種知識(shí)、技能和態(tài)度并重，且能客觀評(píng)估學(xué)生實(shí)踐能力的綜合能力評(píng)估方法，兩者結(jié)合應(yīng)用，能更有利于學(xué)生通過短時(shí)間的輪轉(zhuǎn)全面了解和認(rèn)識(shí)婦幼醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)工作，達(dá)到勝任醫(yī)院工作的水平。

表3 PBL教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)表Tab.3 Evaluation form of PBL teaching quality

婦女兒童屬于特殊人群，對(duì)服務(wù)于此類人群的藥師應(yīng)建立有差異性的培訓(xùn)和考核模式。除使用藥品差異外，與患兒（或其家長(zhǎng)）溝通、藥品風(fēng)險(xiǎn)管理也較綜合醫(yī)院更重要，故本研究旨在應(yīng)用PBL與OSCE方法構(gòu)建服務(wù)于婦女兒童這一特殊人群的婦幼藥師規(guī)范化帶教和考核體系。

3.2 婦幼藥師培訓(xùn)體系的重要性

婦女兒童醫(yī)院就診人群均為新生兒、嬰幼兒、青少年、妊娠期/哺乳期婦女等特殊群體，用藥安全尤為重要［12］。妊娠期/哺乳期用藥既要考慮藥物在母體內(nèi)的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)及其藥效發(fā)揮，又要考慮到藥物經(jīng)胎盤對(duì)胎兒或通過乳汁對(duì)新生兒的影響。兒童的生理特點(diǎn)與成人差異較大，導(dǎo)致藥動(dòng)學(xué)也有所差異，所以對(duì)服務(wù)于特殊人群的藥師應(yīng)建立有差異性培訓(xùn)和考核模式［13］，以加強(qiáng)婦幼?？扑帉W(xué)人才的培養(yǎng)。通過系統(tǒng)地歸納總結(jié)，形成帶教體系，使得參與教學(xué)的在職藥師能進(jìn)一步結(jié)構(gòu)化自身醫(yī)院藥學(xué)知識(shí)，提升專業(yè)技能［14］；藥學(xué)部門更可通過項(xiàng)目開展為進(jìn)一步婦幼藥學(xué)的學(xué)科建設(shè)打下基礎(chǔ)。

3.3 與其他藥師規(guī)培基地方案的區(qū)別

曾艷等［15］提及的住院藥師案例是從不同的疾病系統(tǒng)入手開展學(xué)習(xí)，有利于臨床思維的培訓(xùn)，培訓(xùn)藥師從疾病角度進(jìn)行思考。但與北京市的住院藥師培訓(xùn)不同的是，四川省藥師規(guī)培培訓(xùn)年限僅1年，無法像北京市的基地有2個(gè)針對(duì)性不同的培訓(xùn)階段和偏重于臨床藥學(xué)的培訓(xùn)計(jì)劃［16］。所以四川省藥師規(guī)范化培訓(xùn)應(yīng)作好醫(yī)院藥學(xué)基礎(chǔ)工作，以實(shí)踐操作為主，增強(qiáng)自主性與實(shí)用性。本文中提及的教學(xué)案例則為貼合藥師的基本技能開展學(xué)習(xí)，有些文獻(xiàn)提及的醫(yī)院藥師規(guī)范化教學(xué)方案中，僅提及教學(xué)的輪轉(zhuǎn)方案及考核內(nèi)容［17-18］，而本文中提出了利用PBL教學(xué)法、OSCE考核模式和質(zhì)控教學(xué)的方法來充分提升教學(xué)能力，且有研究顯示，目前普遍使用的婦幼培訓(xùn)體系培養(yǎng)模式、課程設(shè)置、教學(xué)方法與綜合醫(yī)院并無明顯差異，不利于培養(yǎng)婦幼?？铺厣尼t(yī)務(wù)工作者［19］。故本文中探討的規(guī)培模式，更有利于提升短期的、婦幼方向規(guī)培藥師的能力。

我院是四川省婦幼健康專科聯(lián)盟的牽頭單位，其構(gòu)建的藥師規(guī)范化帶教和考核體系具有多重的現(xiàn)實(shí)意義［20］，通過帶教和考核的實(shí)踐以及形成醫(yī)院藥學(xué)實(shí)踐的案例庫，有利于組成有特色的婦幼藥師規(guī)培模式，與此同時(shí)也有利于開辟藥事服務(wù)下沉新途徑，與婦幼聯(lián)盟各成員單位開展更深入緊密的藥學(xué)帶教合作，促進(jìn)成員單位藥事管理能力同質(zhì)化提升［21］，也有利于建立自我?guī)Ы棠Ｊ胶腕w系［22］。