錢火連，劉 丹，劉亞麗，王 慶，周雅梅，王 強(qiáng)

（中國(guó)人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥劑科，重慶 400037）

透析即通過半透膜將體液內(nèi)的成分（溶質(zhì)或水分）排出體外，包括血液透析和腹膜透析，是重要的腎臟替代治療方法。我院腎透析患者基數(shù)大，用藥品種多、數(shù)量大，確保其合理用藥尤為重要。在此，分析2016年至2020年某院腎透析患者用藥的趨勢(shì)和合理性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）提取醫(yī)院2016年至2020年使用血液透析和腹膜透析治療的8 873例患者的信息，使用Excel軟件匯總分析其用藥數(shù)據(jù)；用藥分類參考世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的解剖學(xué)、治療學(xué)及化學(xué)（ATC）藥物分類系統(tǒng)、《陳新謙新編藥物學(xué)（第18版）》《全國(guó)臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)系列教材：腎病專業(yè)》；按藥品品種統(tǒng)計(jì)用藥金額和總使用量，經(jīng)核實(shí)后，采用限定日劑量（DDD）法計(jì)算用量，DDD根據(jù)WHO網(wǎng)站及《陳新謙新編藥物學(xué)（第18版）》推薦的成人日劑量確定，單位為毫克，復(fù)方制劑單位為片，兩者均未收錄的藥品以藥品說明書中的成人日推薦劑量為準(zhǔn)［1］。根據(jù)藥物的DDD值及總使用量計(jì)算用藥頻度（DDDs），DDDs=藥品總使用量/相應(yīng)藥品DDD值［2］。按用藥金額及DDDs分別降序排序，取排名前50的藥品數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 藥品費(fèi)用和住院費(fèi)用

2016年至2020年我院住院透析患者分別有1 925例、1 819例、1 831例、1 870例、1 428例。人均藥品費(fèi)用分 別為1.64萬元、1.74萬元、1.31萬元、1.13萬元、1.22萬元，人均住院總費(fèi)用分別為4.26萬元、4.64萬元、4.21萬元、3.94萬元、4.02萬元，藥品費(fèi)用占住院總費(fèi)用的比例分別為38.50%，37.50%，31.12%，28.68%，30.35%。

2.2 用藥金額

用藥金額連續(xù)5年均排名前50的藥品有15種，可分為8類，詳見表1。我院2016年至2020年住院腎透析患者用藥金額見表2。腎病用藥、抗菌藥物、消化系統(tǒng)用藥、心血管系統(tǒng)用藥均為5年中主要用藥品種。用藥金額，腎病用藥除2019年（僅次于抗菌藥物）外均居首；抗菌藥除2019年外均僅次于腎病用藥；心血管系統(tǒng)用藥有3年排第3，2年排第4；消化系統(tǒng)用藥則有2年排第3，3年排第4。

表1 2016年至2020年用藥金額連續(xù)排名前50的藥品及其分類Tab.1 Top 50 drugs ranked by consumption sum from 2016 to 2020 and their classification

2.3 DDDs排名前50藥品變化情況

我院2016年至2020年住院腎透析患者DDDs排名前50的藥品類別分布情況見表3。DDDs連續(xù)5年均排名前50的藥品有21種，可分為7類，詳見表4。其中注射用艾司奧美拉唑鈉和左卡尼汀注射液的用藥金額和DDDs均連續(xù)5年位列前50名。

表2 2016年至2020年用藥金額排名前50的藥品及其類別Tab.2 Top 50 drugs ranked by consumption sum from 2016 to 2020 and distribution of their categories

表3 2016年至2020年DDDs排名前50的藥品及其類別Tab.3 Top 50 drugs ranked by DDDs from 2016 to 2020 and distribution of their categories

表4 2016年至2020年DDDs均排名前50的藥品及其類別Tab.4 Top 50 drugs ranked by DDDs from 2016 to 2020 and their classification

2016年至2020年我院腎透析患者用藥排名前50的DDDs總值分別為326 536.53，348 020.28，245 157.52，201 211.23，168 413.18。2017年與2016年相比住院透析患者數(shù)減少5.51%，DDDs增長(zhǎng)6.58%；2018年與2017年相比，住院透析患者數(shù)增加0.66%，DDDs下降29.56%；2019年與2018年相比，住院透析患者數(shù)增加2.13%，DDDs下降17.93%；受疫情影響，2020年住院腎透析患者數(shù)和DDDs均出現(xiàn)下降趨勢(shì)，分別比2019年減少23.64%和16.30%。按DDDs排名，連續(xù)5年腎病用藥、心血管系統(tǒng)用藥、消化系統(tǒng)用藥均位列前3。

3 討論

3.1 用藥變化原因

我院腎透析患者較多，患者數(shù)除2020年因受疫情影響出現(xiàn)較大幅度的下降（同比降低23.64%），2016年至2019年均保持相對(duì)穩(wěn)定。與2016年至2017年相比，2018年至2020年腎透析患者人均住院費(fèi)用未出現(xiàn)明顯下降，但人均藥品費(fèi)用明顯下降；藥品費(fèi)用在住院總費(fèi)用中的占比相對(duì)下降；用藥金額和DDDs則顯著下降。

我院合理用藥管控效果自2018年起明顯提升，分析與我院從該年起采取的一系列有力的管控措施密不可分。具體措施包括，第一，2018年6月發(fā)布院內(nèi)的合理用藥管控文件，從藥品適應(yīng)證，高價(jià)藥品、重點(diǎn)監(jiān)控藥品開具品種及數(shù)量，單次就診中成藥數(shù)量等方面作出嚴(yán)格使用規(guī)定。第二，實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄管理，重點(diǎn)監(jiān)管臨床易出現(xiàn)不合理使用的藥品。對(duì)于符合重點(diǎn)監(jiān)控藥品主要特征的藥品，按納入原則和分類標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行目錄管理，并動(dòng)態(tài)更新。重點(diǎn)監(jiān)控藥品實(shí)行品種銷售金額排名管控，嚴(yán)格限科室、限適應(yīng)證使用。第三，對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品開展專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，按品規(guī)采取警告、限制采購(gòu)、停止采購(gòu)，以及提出淘汰意見報(bào)藥事會(huì)等措施。第四，從醫(yī)院管理層面對(duì)出現(xiàn)不合理用藥的臨床科室作出約談負(fù)責(zé)人、績(jī)效處罰等措施，以促進(jìn)臨床合理用藥。以上措施實(shí)施后，我院逐步形成了規(guī)范化重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理機(jī)制［3］，提高了合理用藥水平，更好地保證了患者用藥的安全性、合理性、經(jīng)濟(jì)性。

3.2 用藥合理性

對(duì)于腎透析患者，一方面要關(guān)注腎病的治療用藥，另一方面也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)并發(fā)癥用藥的管理。腎透析患者腎臟存在不同程度的損傷，在透析過程或疾病發(fā)展過程中易發(fā)生感染。5年間，患者抗菌藥物用藥金額占其全部用藥比例超過20%，且始終居前2，其應(yīng)用場(chǎng)景考慮為腹膜炎治療或預(yù)防用藥。腹膜炎是16%腹膜透析患者的直接或間接死因，使用抗菌藥物預(yù)防和治療腹膜炎對(duì)于阻止腹膜透析患者的疾病發(fā)展和改善其生活質(zhì)量具有重要意義［4］。預(yù)防性使用抗菌藥物主要覆蓋革蘭陽性（G+）菌及革蘭陰性（G-）菌，萬古霉素或第1代頭孢菌素類用于治療腹膜透析過程中的G+感染，氨基苷類或第3代頭孢菌素類用于治療G-菌感染。我院抗菌藥物使用相對(duì)合理，但仍應(yīng)警惕臨床濫用或過度使用。此外，2019年抗菌藥物用藥金額居首位，其合理性需進(jìn)一步分析。本研究中發(fā)現(xiàn)的其他常用藥，如腎病用藥、心血管系統(tǒng)用藥、消化系統(tǒng)用藥，均為腎透析患者主要病癥及并發(fā)癥用藥。

腎病用藥：作為最有效的抗炎免疫抑制藥物，糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病的治療中發(fā)揮著重要作用。人血白蛋白可消除白蛋白缺乏引起的水腫，升高膠體滲透壓，降低腎透析患者低白蛋白血癥發(fā)生率［5-6］。左卡尼汀注射液可用于治療慢性腎衰竭長(zhǎng)期腎透析患者因繼發(fā)性肉堿缺乏產(chǎn)生的并發(fā)癥狀，且對(duì)心功能有積極影響［7］。阿法骨化醇片對(duì)慢性腎功能不全、甲狀腺功能低等并發(fā)癥有較好的臨床效果，同時(shí)能改善腎透析患者的微炎癥［8-9］。血液透析治療結(jié)束后給予肝素鈉封管，可減少導(dǎo)管血栓形成［10-12］。尿毒清顆粒可有效改善血液透析患者的微炎癥狀態(tài)，調(diào)節(jié)鈣磷代謝，對(duì)腎功能有積極作用，還可改善皮膚瘙癢的癥狀［12-15］。

止血/補(bǔ)血藥：及時(shí)糾正腎性貧血有助于提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)其生命［16-18］。血液透析患者發(fā)生貧血主要與促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生不足有關(guān)，重組人促紅素可促進(jìn)造血細(xì)胞增殖、分化，增加紅細(xì)胞數(shù)量，有效改善血細(xì)胞比容及血紅蛋白指標(biāo)［17，19-20］。由于大多數(shù)腎透析患者體內(nèi)鐵元素極度缺乏，單純補(bǔ)充促紅素達(dá)不到較好的療效，而重組人促紅素聯(lián)合蔗糖鐵改善透析患者腎性貧血癥狀的效果較好［21-22］。此外，建議接受重組人促紅素治療的患者額外補(bǔ)充葉酸［22］，以維持療效。

心血管系統(tǒng)用藥：心血管相關(guān)疾病如冠心病、高血壓和卒中等為腎透析患者的常見并發(fā)癥。嚴(yán)格控制血壓可延緩腎衰竭發(fā)展進(jìn)程，減少心血管并發(fā)癥，降低死亡率；透析患者多伴脂代謝異常，服用他汀類藥物可降低透析動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生概率，還能延緩腎臟疾病惡化，一定程度上延緩腹膜纖維化的進(jìn)程［23-24］。

消化系統(tǒng)用藥：消化道功能障礙也是腎透析患者常見并發(fā)癥，主要包括消化不良、胃食管反流和進(jìn)食障礙等［25-26］。質(zhì)子泵抑制劑（PPI）和活菌制劑是消化系統(tǒng)疾病的常規(guī)用藥，使用相對(duì)合理。其中注射用艾司奧美拉唑鈉連續(xù)5年用藥金額/DDDs均排名前50，應(yīng)考慮預(yù)防用藥的可能性。根據(jù)《預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑及處方精簡(jiǎn)專家指導(dǎo)意見》，急性腎功能衰竭、膿毒癥均為應(yīng)激性黏膜病變（SRMD）的危險(xiǎn)因素，可使用常規(guī)劑量PPI預(yù)防SRMD，而急性腎功能衰竭、膿毒癥患者多需進(jìn)行透析治療。但應(yīng)注意，使用PPI可能會(huì)增加腹膜透析患者腹膜炎感染的風(fēng)險(xiǎn)［27］。奧曲肽注射液用于肝硬化所致食管-胃底靜脈曲張出血的緊急治療，與特殊治療（如內(nèi)窺鏡硬化劑治療）合用，也可用于預(yù)防胰腺術(shù)后并發(fā)癥等，這與腎透析患者的常見并發(fā)癥不符，5年間其用藥金額均位列前50，可能與我院透析患者并發(fā)胰腺炎病例較多有關(guān)。

腎透析患者腎功能受損，普遍并發(fā)癥較多，治療方案復(fù)雜，用藥品種繁多，涉及消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等方面，用藥極易出現(xiàn)輔助用藥多、用藥選擇不合理等情況，從而加重患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，影響患者生命質(zhì)量。對(duì)此，醫(yī)院可通過開展多部門合作的強(qiáng)有力的管控措施，提高透析患者臨床用藥的合理性，保障用藥安全，提升其生存質(zhì)量。