毛 歆，韓倩倩

（中國食品藥品檢定研究院，北京 102629）

2021年6月1日起，新版《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》實(shí)施，條例第五條中明確規(guī)定，醫(yī)療器械監(jiān)督管理遵循風(fēng)險(xiǎn)管理、全程管控、科學(xué)監(jiān)管、社會(huì)共治的原則［1］。監(jiān)督管理的技術(shù)依據(jù)和重要工具之一是標(biāo)準(zhǔn)，在醫(yī)療器械領(lǐng)域，國家通過制定、發(fā)布國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，從技術(shù)層面規(guī)定了產(chǎn)品必須達(dá)到或符合的要求［2］。醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)（本研究中特指國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，不包括企業(yè)自行制訂的產(chǎn)品技術(shù)要求）是由國家藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)管理中心（簡稱標(biāo)管中心）負(fù)責(zé)組織制訂，用以規(guī)范醫(yī)療器械的監(jiān)督檢驗(yàn)并引領(lǐng)行業(yè)發(fā)展，具體由各相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)委員會(huì)、分技術(shù)委員會(huì)、標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)歸口單位（以下統(tǒng)稱標(biāo)委會(huì)）進(jìn)行實(shí)施?！吨袊t(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)管理年報(bào)（2021年度）》［3］數(shù)據(jù)顯示，截至2021年12月31日，我國已有醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)1 849項(xiàng)，其中國家標(biāo)準(zhǔn)235項(xiàng)，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)1 614項(xiàng)，標(biāo)準(zhǔn)數(shù)量如此龐大，其質(zhì)量更應(yīng)引起關(guān)注。

風(fēng)險(xiǎn)管理一詞最早出現(xiàn)在航空工業(yè)領(lǐng)域，近年來，該理念已廣泛運(yùn)用到食品、藥品監(jiān)管領(lǐng)域［4-5］，但如何將其融入醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)制修訂機(jī)構(gòu)，目前國內(nèi)尚無成熟經(jīng)驗(yàn)借鑒。因此，本研究中結(jié)合醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)制修訂工作經(jīng)驗(yàn)，從風(fēng)險(xiǎn)管理視角，探討了醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)制修訂過程中質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)的分析和控制?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 風(fēng)險(xiǎn)管理相關(guān)概念

風(fēng)險(xiǎn)管理，是使產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)-效益平衡達(dá)到最優(yōu)化的一個(gè)反復(fù)的過程，是用于風(fēng)險(xiǎn)分析、評價(jià)、控制和監(jiān)視工作的管理方針、程序及其實(shí)踐的系統(tǒng)運(yùn)用，包括風(fēng)險(xiǎn)分析、風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)控制及生產(chǎn)和生產(chǎn)后的信息評估［6-9］。風(fēng)險(xiǎn)分析，是風(fēng)險(xiǎn)管理的基礎(chǔ)和首要環(huán)節(jié)，其任務(wù)是識(shí)別每個(gè)危害并確定其風(fēng)險(xiǎn)水平；風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)，在風(fēng)險(xiǎn)分析基礎(chǔ)上進(jìn)行，其任務(wù)是判斷風(fēng)險(xiǎn)是否達(dá)到可接受水平；風(fēng)險(xiǎn)控制，是風(fēng)險(xiǎn)管理中最重要的環(huán)節(jié)，其任務(wù)是采取措施將已識(shí)別的風(fēng)險(xiǎn)降至可接受的水平；生產(chǎn)和生產(chǎn)后信息評估，是風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)踐的重要組成部分，其任務(wù)是收集產(chǎn)品投入使用后的各種信息并評價(jià)這些信息，從而發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)并反饋到新的管理活動(dòng)中去［10-11］。在醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)制修訂過程中，產(chǎn)品即標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)管理要秉承系統(tǒng)論原理，將標(biāo)準(zhǔn)看作一個(gè)有機(jī)的系統(tǒng)，在制訂的全過程中對已知的和可預(yù)見的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析、評價(jià)、控制及實(shí)施后的評估，確保將風(fēng)險(xiǎn)控制在可接受水平，并不斷優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)，使之更科學(xué)合理。

實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理，需選用合適的風(fēng)險(xiǎn)管理工具。常用的風(fēng)險(xiǎn)管理工具有故障模式及風(fēng)險(xiǎn)分析（FMEA）、故障樹分析（FTA）、預(yù)先危害分析（PHA）、事件樹分析（ETA）、危害分析和關(guān)鍵控制點(diǎn)（HACCP）分析、危害和可操作性（HAZOP）分析等［12］，各有其特定的適用范圍和優(yōu)缺點(diǎn)，故須根據(jù)所研究系統(tǒng)與風(fēng)險(xiǎn)的復(fù)雜性，即根據(jù)目的選用適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)管理工具。

綜合考慮醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)制修訂的過程，本研究中選擇HACCP法。HACCP為系統(tǒng)的主動(dòng)預(yù)防性方法，用于保證產(chǎn)品質(zhì)量、可靠性和安全性，采用技術(shù)和科學(xué)原理去分析、評估、預(yù)防和控制風(fēng)險(xiǎn)或由于產(chǎn)品的設(shè)計(jì)、開發(fā)、生產(chǎn)和使用所產(chǎn)生危害的后果。HACCP法包括危害分析、確定關(guān)鍵控制點(diǎn)、確定關(guān)鍵限度、建立系統(tǒng)以監(jiān)控關(guān)鍵控制點(diǎn)、關(guān)鍵點(diǎn)失控時(shí)采取整改措施、保存相應(yīng)記錄等步驟［13］，其中危害分析階段又包括對危害嚴(yán)重性、發(fā)生可能性的評估，通過嚴(yán)重性和可能性矩陣來確定關(guān)鍵性，詳見表1。

表1 危害嚴(yán)重性、發(fā)生可能性與關(guān)鍵性的關(guān)系Tab.1 Relationship among severity，possibility and criticality of hazards

2 醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)制修訂流程中的風(fēng)險(xiǎn)管理

醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)制修訂流程主要包括標(biāo)準(zhǔn)立項(xiàng)、起草、驗(yàn)證、征求意見、技術(shù)審查、審核批準(zhǔn)和發(fā)布、實(shí)施和評價(jià)、修改和勘誤、復(fù)審和廢止9個(gè)階段［14］。從立項(xiàng)到實(shí)施已構(gòu)成了標(biāo)準(zhǔn)的全生命周期，修改和勘誤是在標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布實(shí)施后，因技術(shù)內(nèi)容影響使用或文字性錯(cuò)誤原因啟動(dòng)的流程，不是構(gòu)成標(biāo)準(zhǔn)制修訂流程的必要步驟；復(fù)審是對發(fā)布實(shí)施后的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行有效性、適用性和先進(jìn)性的回顧性判斷，復(fù)審的結(jié)果包括“繼續(xù)有效”“修訂”“廢止”3種，因此復(fù)審和廢止階段不包含在標(biāo)準(zhǔn)從無到有的過程中。本部分將從前7個(gè)階段分析各階段的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、危害，查找關(guān)鍵控制點(diǎn)并制訂監(jiān)控措施，且主要分析以標(biāo)委會(huì)為主體實(shí)施的步驟，標(biāo)管中心職責(zé)范圍內(nèi)的程序不在本研究中討論。

立項(xiàng)階段：1）風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。立項(xiàng)提案不符合立項(xiàng)條件，如不能滿足產(chǎn)業(yè)及技術(shù)發(fā)展需要，與現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)交叉重復(fù)等。2）危害分析。標(biāo)準(zhǔn)可行性差，標(biāo)準(zhǔn)使用者易混淆。3）危害評估。嚴(yán)重性中等，可能性低；非關(guān)鍵危害。4）關(guān)鍵控制點(diǎn)。標(biāo)委會(huì)初審提案，專家審議提案。5）監(jiān)控措施。嚴(yán)格遵守立項(xiàng)條件，剔除的提案需給出明確理由。6）相應(yīng)記錄。標(biāo)委會(huì)初審記錄，專家審議投票單。

起草階段：1）風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)起草單位未包含相關(guān)產(chǎn)品的生產(chǎn)或研究機(jī)構(gòu)。2）危害分析。產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)設(shè)定不合理，試驗(yàn)方法不適用。3）危害評估。嚴(yán)重性高，可能性低；潛在關(guān)鍵危害。4）關(guān)鍵控制點(diǎn)。起草單位的選擇及確定。5）監(jiān)控措施。標(biāo)委會(huì)按照公開、公正、擇優(yōu)的原則確定起草單位，確保產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)起草單位包含生產(chǎn)或研究機(jī)構(gòu)。6）相應(yīng)記錄。產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)起草單位的遴選記錄，草案研討會(huì)會(huì)議紀(jì)要。

驗(yàn)證階段：1）風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。驗(yàn)證不充分，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)的驗(yàn)證試驗(yàn)樣品選擇不當(dāng)，不具有代表性，或不能覆蓋主要產(chǎn)品類型；某一驗(yàn)證項(xiàng)目僅在一個(gè)實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)。2）危害分析。產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)設(shè)定不合理，試驗(yàn)方法不適用；方法標(biāo)準(zhǔn)無法在不同實(shí)驗(yàn)室中重復(fù)。3）危害評估。嚴(yán)重性高，可能性中等；關(guān)鍵危害。4）關(guān)鍵控制點(diǎn)。驗(yàn)證樣品的選擇；驗(yàn)證方案的確定。5）監(jiān)控措施。制訂產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要充分調(diào)研市場，掌握已獲注冊證產(chǎn)品情況，挑選有代表性的樣品；廣泛公開征集驗(yàn)證單位，掌握驗(yàn)證單位的軟硬件能力情況，確?？赏瓿上鄳?yīng)的試驗(yàn)驗(yàn)證項(xiàng)目；制訂科學(xué)可行的驗(yàn)證方案（包括驗(yàn)證項(xiàng)目、驗(yàn)證樣品、驗(yàn)證單位等信息）并經(jīng)起草組和專家組討論確定。6）相應(yīng)記錄。驗(yàn)證方案，驗(yàn)證方案討論會(huì)會(huì)議紀(jì)要。

征求意見階段：1）風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。對征求到的意見處理不當(dāng)。2）危害分析。形成的送審稿不合理，間接影響報(bào)批稿的質(zhì)量。3）危害評估。嚴(yán)重性高，可能性低；潛在關(guān)鍵危害。4）關(guān)鍵控制點(diǎn)。起草組對征求意見處理情況的研究討論及處理。5）監(jiān)控措施。起草組對每一條意見研究討論后確定處理意見，對于無法確定是否采納的意見，可在技術(shù)審查階段討論，委員/專家需對征求意見處理情況進(jìn)行審核。6）相應(yīng)記錄。征求意見處理討論會(huì)會(huì)議紀(jì)要，標(biāo)準(zhǔn)審定會(huì)會(huì)議紀(jì)要。

技術(shù)審查階段：1）風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。委員/專家無法或未對標(biāo)準(zhǔn)提出科學(xué)合理的意見。2）危害分析。標(biāo)準(zhǔn)在未經(jīng)過嚴(yán)格審查的情況下進(jìn)入報(bào)批階段，直接影響報(bào)批稿質(zhì)量。3）危害評估。嚴(yán)重性中等，可能性低；非關(guān)鍵危害。4）關(guān)鍵控制點(diǎn)。標(biāo)委會(huì)管理，委員/專家組成及遴選。5）監(jiān)控措施。嚴(yán)格把控標(biāo)委會(huì)委員/專家遴選條件，委員/專家需來自相關(guān)的生產(chǎn)企業(yè)、科研院所、大專院校、管理部門、行業(yè)組織、檢測機(jī)構(gòu)、臨床機(jī)構(gòu)等本行業(yè)各類型單位，從不同角度對標(biāo)準(zhǔn)提出意見；并確保參加技術(shù)審查的委員/專家出席率。6）相應(yīng)記錄。標(biāo)委會(huì)組建相應(yīng)記錄，委員/專家遴選記錄，標(biāo)準(zhǔn)審定會(huì)會(huì)議紀(jì)要。

審核批準(zhǔn)和發(fā)布階段：1）風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。補(bǔ)充資料超時(shí)，資料補(bǔ)充不完整、不規(guī)范。2）危害分析。延誤報(bào)批，標(biāo)準(zhǔn)制修訂超期。3）危害評估。嚴(yán)重性低，可能性低；非關(guān)鍵危害。4）關(guān)鍵控制點(diǎn)。標(biāo)管中心對標(biāo)準(zhǔn)的審核意見。5）監(jiān)控措施。起草組及標(biāo)委會(huì)共同商討確定需完善的資料。6）相應(yīng)記錄。補(bǔ)充資料記錄，補(bǔ)充驗(yàn)證記錄，補(bǔ)充資料討論會(huì)會(huì)議紀(jì)要。

實(shí)施和評價(jià)階段：1）風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布后未開展宣貫培訓(xùn)。2）危害分析。標(biāo)準(zhǔn)使用者不能正確理解并使用標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)變成一紙空文或被束之高閣。3）危害評估。嚴(yán)重性低，可能性低；非關(guān)鍵危害。4）關(guān)鍵控制點(diǎn)。標(biāo)準(zhǔn)的宣貫培訓(xùn)。5）監(jiān)控措施。標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布后實(shí)施前開展培訓(xùn)，并根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容確定合適的培訓(xùn)對象。6）相應(yīng)記錄。培訓(xùn)記錄（包括計(jì)劃、通知、參訓(xùn)人員名單等）。

3 討論

醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)制修訂是專業(yè)性強(qiáng)、復(fù)雜而細(xì)致的工作，本研究中對7個(gè)階段的危害評估結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)的起草、驗(yàn)證及征求意見階段是標(biāo)準(zhǔn)制修訂過程中的關(guān)鍵階段，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題將會(huì)造成關(guān)鍵或潛在關(guān)鍵的危害，嚴(yán)重影響標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量。若標(biāo)準(zhǔn)可操作性差，標(biāo)準(zhǔn)使用者（企業(yè)或檢測監(jiān)管機(jī)構(gòu)）無法使用，則無法起到對該領(lǐng)域監(jiān)管的技術(shù)支撐作用；對標(biāo)委會(huì)而言，浪費(fèi)人力物力，影響工作評估和績效考核；對產(chǎn)業(yè)而言，可能會(huì)限制產(chǎn)業(yè)發(fā)展。只有做好防范工作，才能降低制修訂工作中的風(fēng)險(xiǎn)，保證標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量。本研究中按HACCP法步驟，對制修訂工作流程中可能存在的危害進(jìn)行分析，確定風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，制訂了相應(yīng)的監(jiān)控措施，可有效防范制修訂流程中的風(fēng)險(xiǎn)。

風(fēng)險(xiǎn)雖然是普遍存在且無法根除的，但可減少。人們意識(shí)到風(fēng)險(xiǎn)存在后必然會(huì)對其采取一定的措施來規(guī)避［15］。風(fēng)險(xiǎn)管理的理念適用于醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)的生命周期全過程，即從標(biāo)準(zhǔn)萌芽到最終廢止的所有階段。在風(fēng)險(xiǎn)管理過程中，要關(guān)注“生產(chǎn)和生產(chǎn)后信息評估”這一過程，標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布實(shí)施并被實(shí)際使用后，標(biāo)準(zhǔn)制修訂進(jìn)程雖暫時(shí)中止，但風(fēng)險(xiǎn)管理并未停止。標(biāo)委會(huì)要重視標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布后的實(shí)施、監(jiān)視和評價(jià)過程，及時(shí)搜集實(shí)施過程中的問題，以便獲得可能影響風(fēng)險(xiǎn)管理決策和數(shù)據(jù)的信息，用于改進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)管理過程，從而使風(fēng)險(xiǎn)管理過程真正成為一個(gè)重復(fù)的閉環(huán)過程。

綜上所述，在醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)制修訂過程中，要貫徹預(yù)防在先的理念，避免出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)后亡羊補(bǔ)牢，保證制定后的標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)、合理、可操作性強(qiáng)。