王文華，張永春

(1.阜外華中心血管病醫(yī)院 冠心病重癥監(jiān)護(hù)室，河南 鄭州 450000；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 心內(nèi)科，河南 新鄉(xiāng) 453100)

隨著人口老齡化的日趨加重，心臟急危重癥患者逐漸增多，醫(yī)療水平的提高使得更多危重癥患者獲得了救治機(jī)會(huì)，但針對(duì)一些心源性休克患者，即使給予積極的藥物治療，其病死率仍居高不下，若得不到及時(shí)有效的治療，則可能誘發(fā)死亡[1]。目前，機(jī)械循環(huán)輔助(MCS)治療是心臟危重癥患者的常用治療手段，能夠有效改善患者心臟缺血問(wèn)題，緩解疾病癥狀，但患者使用MCS治療后容易出現(xiàn)血小板減少問(wèn)題，增加出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者預(yù)后影響較大[2-3]。調(diào)查[4]顯示，入住重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)高達(dá)8.3%～67.6%的成人重癥患者會(huì)發(fā)生血小板減少，而導(dǎo)致MCS治療后血小板減少的因素較多，如性別、年齡、感染、藥物使用、機(jī)械損傷等，但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)MCS治療后血小板減少的研究較少，也缺乏指導(dǎo)性的治療方案，因此，應(yīng)積極對(duì)血小板減少的影響因素進(jìn)行分析，并根據(jù)相關(guān)因素對(duì)患者實(shí)施針對(duì)性預(yù)防措施，以降低血小板減少風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后?；诖?，本研究對(duì)247例心臟危重癥患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討血小板減少的影響因素，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年1月1日至2021年11月1日于阜外華中心血管病醫(yī)院心臟重癥監(jiān)護(hù)房使用MCS治療的247例心臟危重癥患者的臨床資料，根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)排除51例，對(duì)196例患者的臨床資料進(jìn)行分析。其中男性106例，女性90例；年齡14～89歲，平均(64.17±6.54)歲；心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)63例，Ⅳ級(jí)133例；急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHEⅡ)評(píng)分10～40分，平均(29.45±5.46)分；疾病類(lèi)型：急性心肌梗死129例，重癥心肌炎14例，嚴(yán)重心律失常13例，難治性慢性心力衰竭40例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：血小板減少根據(jù)2019年《中國(guó)成人重癥患者血小板減少診療專(zhuān)家共識(shí)》判定，根據(jù)血小板下降的幅度可將血小板減少分為血小板絕對(duì)減少與血小板相對(duì)減少，血小板絕對(duì)減少：血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L，重度血小板減少：血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，血小板相對(duì)減少：血小板計(jì)數(shù)下降到原有基線水平的70%以下?？紤]到個(gè)體差異性和血液稀釋濃縮等影響因素等，本次入選標(biāo)準(zhǔn)擬選擇血小板相對(duì)減少的患者，即：血小板計(jì)數(shù)下降至基線水平的70%以下。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合MCS治療指征；(2)臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)使用MCS 24 h內(nèi)死亡、自動(dòng)出院或好轉(zhuǎn)下機(jī)者；(2)合并血液系統(tǒng)疾病或自身免疫系統(tǒng)疾病者；(3)腫瘤放化療者；(4)合并全身感染性疾病者；(5)嚴(yán)重肝病患者；(6)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者。

1.2 研究方法

1.2.1 收集臨床資料

收集患者性別、年齡、合并糖尿病、合并高血壓、血流感染情況、MCS治療時(shí)間、抗凝藥物使用情況、抗血小板藥物使用情況、MCS使用時(shí)間等信息，由專(zhuān)人進(jìn)行記錄、整理，若發(fā)現(xiàn)資料中存在信息不完整的情況，則排除該病例，由醫(yī)護(hù)人員核對(duì)后錄入系統(tǒng)。

1.2.2 檢測(cè)方法

對(duì)患者晨起空腹靜脈血(3 mL)進(jìn)行采集，將血液標(biāo)本靜置于室溫中，20 min后置于離心機(jī)中，分別設(shè)置離心機(jī)轉(zhuǎn)速、半徑、時(shí)間為3 000 r/min、25 cm、10 min，實(shí)施離心后將上層清液取出，使用由美國(guó)雅培公司生產(chǎn)的五分類(lèi)血細(xì)胞分析儀(型號(hào)：CELL DYN 3700)，對(duì)血清中血小板計(jì)數(shù)、TP、Alb水平進(jìn)行測(cè)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料顯以±s描述，組間比較采用t檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素分析采用單因素與Logistic多因素回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 196例患者血小板減少情況分析

196例患者中有125例患者出現(xiàn)血小板減少情況，占比為63.78%(125/196)，71例患者未出現(xiàn)明顯血小板減少情況，占比36.22%(71/196)。

2.2 心臟危重癥患者M(jìn)CS治療后血小板減少的單因素分析

兩組合并糖尿病、合并高血壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，與未減少組相比，減少組女性、血流感染、使用抗凝藥物、使用抗血小板藥物占比更高，年齡更大，MCS使用時(shí)間更長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 心臟危重癥患者M(jìn)CS治療后血小板減少的單因素分析[n(%)，± s ]

表1 心臟危重癥患者M(jìn)CS治療后血小板減少的單因素分析[n(%)，± s ]

因素 減少組(N=125)未減少組(N=71) χ2/t P性別 37.746＜0.001男47(37.60) 59(83.10)女78(62.40) 12(16.90)年齡/歲 68.28±6.74 54.94±6.59 13.425＜0.001合并糖尿病 0.001 0.971是56(44.80) 32(45.07)否69(55.20) 39(54.93)合并高血壓 0.343 0.558是60(48.00) 31(43.66)否65(52.00) 40(56.34)血流感染 11.871 0.001是76(60.80) 25(35.21)否49(39.20) 46(64.79)抗凝藥物 21.452＜0.001是85(68.00) 24(33.80)否40(32.00) 47(66.20)抗血小板藥物 21.482＜0.001是80(65.60) 21(29.58)否45(36.00) 50(70.42)MCS使用時(shí)間/min 128.67±7.84 84.32±5.48 42.153＜0.001

2.3 心臟危重癥患者M(jìn)CS治療后血小板減少的Logistic多因素回歸分析

以心臟危重癥患者M(jìn)CS治療后血小板減少作為因變量，以單因素分析存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素作為自變量，分別進(jìn)行0與1賦值，建立Logistic多因素回歸模型，發(fā)現(xiàn)性別(OR=2.153)、年齡(OR=4.425)、血流感染(OR=3.486)、使用抗凝藥物(OR=4.159)、使用抗血小板藥物(OR=4.023)、MCS使用時(shí)間(OR=3.645)是影響心臟危重癥患者M(jìn)CS治療后血小板減少的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 心臟危重癥患者M(jìn)CS治療后血小板減少的Logistic多因素回歸分析

3 討 論

近年來(lái)，雖然心血管病防治工作取得初步成效，但由于人口老齡化的加速，我國(guó)心血管病發(fā)病趨勢(shì)仍呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，心血管病死亡占國(guó)人死亡原因的首位，即使給予積極的治療，其死亡率仍居高不下，對(duì)患者生命安全造成極大威脅，如心力衰竭、惡性心律失常、心肌梗死、重癥心肌病等疾病均屬于心血管疾病中較為嚴(yán)重的類(lèi)型。臨床對(duì)于該類(lèi)疾病除常規(guī)藥物治療外，很多需要使用機(jī)械循環(huán)輔助來(lái)輔助治療，如體外膜肺氧合、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏等。該治療主要通過(guò)經(jīng)血管入路介入的方式，對(duì)心臟的泵血功能進(jìn)行替代或改善，進(jìn)而糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂狀態(tài)，促進(jìn)組織臟器灌注的改善，以達(dá)到治療疾病的目的[5-6]。

血小板是人體血細(xì)胞中的組成部分，在機(jī)體血液凝血過(guò)程中發(fā)揮重要作用，能夠?qū)ρ鼙谕暾缘墓δ苓M(jìn)行維護(hù)，在生理性止血過(guò)程中的作用明顯[7]。但許多心臟危重癥患者在實(shí)施MCS治療后，會(huì)出現(xiàn)血小板減少問(wèn)題。由于治療期間需要使用球囊或膜肺，而這些機(jī)械循環(huán)輔助均屬于外來(lái)異物，在協(xié)助改善心臟功能的過(guò)程中會(huì)導(dǎo)致凝血系統(tǒng)的激活，導(dǎo)致血小板活化程度進(jìn)一步增強(qiáng)，對(duì)血小板產(chǎn)生破壞，進(jìn)而引起血小板減少，增加患者并發(fā)癥發(fā)生及死亡風(fēng)險(xiǎn)，影響患者預(yù)后[8]。本研究中，196例患者中125例患者出現(xiàn)血小板減少，發(fā)生率為63.78%，發(fā)生率較高，進(jìn)而應(yīng)分析其發(fā)生原因，采取措施，以降低血小板減少風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，性別(OR=2.153)、年齡(OR=4.425)、使用抗凝藥物(OR=4.159)、使用抗血小板藥物(OR=4.023)、MCS使用時(shí)間(OR=3.645)是影響心臟危重癥患者M(jìn)CS治療后血小板減少的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。(1)性別：女性機(jī)體免疫反應(yīng)活躍度明顯高于男性，因此女性血小板的釋放會(huì)受到一定阻礙，進(jìn)而對(duì)血小板消除產(chǎn)生刺激作用，降低血小板含量，誘發(fā)血小板減少[9]。(2)年齡：隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體生理特點(diǎn)會(huì)呈現(xiàn)出各項(xiàng)器官及機(jī)能逐漸衰退的問(wèn)題，機(jī)體免疫力也會(huì)隨之下降，在機(jī)體基礎(chǔ)儲(chǔ)備能力方面與青壯年患者相比明顯更差，會(huì)導(dǎo)致血小板生成能力及補(bǔ)充速度下降，血小板活化程度逐漸增強(qiáng)，消耗量逐漸增加，進(jìn)而影響血小板生成與破壞的平衡，降低血小板數(shù)量[10-11]。此外，年齡較大的患者胃腸功能較差，具有較大的血管脆性，出血風(fēng)險(xiǎn)較大，進(jìn)而間接性引起血小板減少[12]。(3)血流感染：各種病原體的感染可能導(dǎo)致血小板的直接破壞，其中中心導(dǎo)管的植入引起的血流感染較為常見(jiàn)，會(huì)影響血小板生成及血小板消耗增多，血小板下降的程度與速度與患者的預(yù)后呈正相關(guān)，同時(shí)血小板減少也會(huì)增加某些感染的易感程度和感染的嚴(yán)重程度[13]。存在血流感染的患者需使用多種藥物控制感染進(jìn)展，部分藥物的使用會(huì)損傷血小板功能，影響血小板的產(chǎn)生，導(dǎo)致血小板減少問(wèn)題的出現(xiàn)[14-15]。(4)抗凝藥物的使用：在心臟危重癥患者實(shí)施MCS治療后，需常規(guī)使用抗凝藥物以預(yù)防血栓，使用較高的是肝素，肝素本身誘導(dǎo)的血小板減少(HIT)也是導(dǎo)致血小板下降的重要因素[16]。(5)抗血小板藥物使用情況：重癥監(jiān)護(hù)室尤其是心臟重癥監(jiān)護(hù)室，抗血小板治療所占比例較高，其中，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(GPI)和氯吡格雷是常用抗血小板藥物，用藥后能夠與抗凝血酶發(fā)生反應(yīng)，拮抗Ⅱb/Ⅲa受體活性，進(jìn)而達(dá)到抗栓的效果[17-18]。但藥物使用后會(huì)減少血小板的聚集，增加血小板減少風(fēng)險(xiǎn)，隨著血小板藥物使用時(shí)間的延長(zhǎng)，其使用量會(huì)逐漸增加，血小板分泌明顯減少[19]。(6)MCS使用時(shí)間：MCS是心臟危重癥患者的常用治療方式，但其上機(jī)后同時(shí)也會(huì)引起對(duì)血細(xì)胞的機(jī)械破壞及損傷[20-21]。同時(shí)最近的研究[22-23]強(qiáng)調(diào)，血小板脫硅酰化，即末端唾液酸從血小板表面的糖綴合物中分離的過(guò)程，導(dǎo)致血小板通過(guò)肝細(xì)胞上的唾液糖蛋白受體加速清除血小板，進(jìn)而導(dǎo)致血小板減少。故MCS使用時(shí)間越長(zhǎng)，血小板下降概率也就越高。

綜上所述，性別、年齡、血流感染、抗凝藥物、抗血小板藥物、MCS使用時(shí)間等與心臟危重癥患者M(jìn)CS治療后血小板減少存在密切關(guān)系，因此臨床應(yīng)合理控制抗凝藥物、抗血小板藥物的使用，加強(qiáng)對(duì)血流感染的控制，科學(xué)控制MCS時(shí)間，以預(yù)防血小板減少的發(fā)生，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。