潘忙忙 顧智淳 張弛 沈瓏 孔令璁 雙田 王新華 林厚文

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 1.藥劑科；2.心內(nèi)科 上海 200127）

心房顫動(dòng)為發(fā)病率僅次于冠心病的第二大心血管疾病，其相關(guān)腦卒中是導(dǎo)致患者病殘、病死的主要并發(fā)癥。2017年全球疾病負(fù)擔(dān)分析表明，約30%的臨床缺血性腦卒中源于心房顫動(dòng)，心房顫動(dòng)疾病負(fù)擔(dān)為5 510萬個(gè)傷殘調(diào)整生命年（disability-adjusted life-years），在心血管疾病負(fù)擔(dān)中位列第3[1]。我國(guó)每年腦卒中醫(yī)療費(fèi)用支出高達(dá)400億元，給社會(huì)帶來了很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。規(guī)范化的藥物治療可減少近70%的心房顫動(dòng)相關(guān)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。

腦卒中預(yù)防是心房顫動(dòng)診治的重中之重，而抗凝藥物治療是預(yù)防心房顫動(dòng)相關(guān)腦卒中的基石，有效的藥物治療管理可提高心房顫動(dòng)患者的抗凝知曉率、治療率和達(dá)標(biāo)率，降低心房顫動(dòng)相關(guān)腦卒中并發(fā)癥的發(fā)生率。目前臨床上常用的抗凝藥物包括華法林和新型口服抗凝藥物（novel oral anticoagulants, NOACs）[3-6]。Spence等[7]采用BAQSL管理模式對(duì)冠心病患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示能顯著提高患者的治療依從性和血脂達(dá)標(biāo)率，同時(shí)減少藥物不良反應(yīng)，這為臨床藥師參與心房顫動(dòng)抗凝藥物治療管理提供了新的思路。我們借鑒國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自身學(xué)科優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)，構(gòu)建了基于移動(dòng)通信工具的心房顫動(dòng)抗凝藥物治療管理新模式，以彌補(bǔ)當(dāng)前管理模式在治療決策、藥學(xué)監(jiān)護(hù)和隨訪方面的不足，促進(jìn)抗凝藥物的合理使用，提高抗凝治療的安全性、有效性，降低心房顫動(dòng)疾病負(fù)擔(dān)，完善分級(jí)診療體系，提升醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量。

1 組織建設(shè)

1.1 人員隊(duì)伍

抗凝藥物治療管理藥學(xué)服務(wù)團(tuán)隊(duì)由5名臨床藥師組成，他們均經(jīng)過國(guó)家臨床藥師培訓(xùn)基地心血管藥物或抗凝藥物專業(yè)的培訓(xùn)。該藥學(xué)服務(wù)團(tuán)隊(duì)不僅負(fù)責(zé)制定抗凝藥物治療管理實(shí)施辦法和服務(wù)規(guī)范，設(shè)計(jì)《心房顫動(dòng)患者抗凝常識(shí)評(píng)估表》，編寫《心房顫動(dòng)患者抗凝治療教育手冊(cè)》，開發(fā)基于微信小程序的心房顫動(dòng)抗凝治療決策與隨訪系統(tǒng)，且也負(fù)責(zé)對(duì)心房顫動(dòng)患者的抗凝知識(shí)評(píng)估、抗凝治療宣教和隨訪工作。

1.2 硬件條件

優(yōu)質(zhì)的硬件條件能充分體現(xiàn)抗凝藥物治療管理的專業(yè)性，提高患者對(duì)抗凝治療藥學(xué)服務(wù)的接受度和滿意度。我們借助醫(yī)院一流的醫(yī)院管理系統(tǒng)和臨床信息管理系統(tǒng)收集心房顫動(dòng)患者的病史和用藥信息，開展治療藥物整合工作；使用《心房顫動(dòng)患者抗凝常識(shí)評(píng)估表》來評(píng)估患者的抗凝知識(shí)，使用《心房顫動(dòng)患者抗凝治療教育手冊(cè)》對(duì)患者進(jìn)行抗凝治療宣教；建立“仁濟(jì)抗凝藥學(xué)服務(wù)”微信公眾號(hào)，向心房顫動(dòng)患者推送抗凝治療相關(guān)知識(shí)，并提供抗凝治療監(jiān)測(cè)提醒服務(wù)，以強(qiáng)化患者的抗凝治療管理意識(shí)，提高抗凝治療藥學(xué)服務(wù)的效率和效果；配備一部隨訪工作用小靈通，以便及時(shí)獲取患者抗凝治療管理相關(guān)信息；開發(fā)基于微信小程序的心房顫動(dòng)抗凝治療決策與隨訪平臺(tái)——“愛抗凝”，以收集并整理相關(guān)數(shù)據(jù)。

2 技術(shù)支撐

2.1 學(xué)科技術(shù)條件

專業(yè)的臨床藥師團(tuán)隊(duì)是開展抗凝藥物治療管理的基石。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院藥學(xué)部（即藥劑科）是上海市首批臨床藥學(xué)重點(diǎn)?？?、上海市衛(wèi)計(jì)委重要薄弱學(xué)科建設(shè)單位、衛(wèi)生部首批臨床藥師培訓(xùn)基地，培訓(xùn)基地開設(shè)有心血管藥物專業(yè)，心血管藥物臨床藥師經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)后能掌握心房顫動(dòng)及其治療的基礎(chǔ)和臨床理論知識(shí)、心房顫動(dòng)患者的血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)、抗凝藥物治療的注意事項(xiàng)和藥物相互作用等抗凝治療相關(guān)知識(shí)，并具有與醫(yī)師和患者進(jìn)行良好溝通的能力，具有開展抗凝藥物治療管理工作的能力。

2.2 設(shè)計(jì)并開發(fā)“愛抗凝”

我們?cè)O(shè)計(jì)并開發(fā)了微信小程序“愛抗凝”，以用于心房顫動(dòng)抗凝治療的同質(zhì)化線上管理。“愛抗凝”分為抗凝治療決策板塊（S端）和抗凝藥物治療管理板塊（M端），其中S端用于獲得抗凝治療決策，M端用于執(zhí)行抗凝藥物治療管理。當(dāng)在抗凝藥物治療管理過程中出現(xiàn)新問題時(shí)，S端還可用于進(jìn)行二次抗凝治療決策。

2.2.1 S端的功能

以最新心房顫動(dòng)管理和抗凝治療指南為框架，以各抗凝治療核心問題制作的個(gè)體化應(yīng)用循證表單為核心構(gòu)建S端，實(shí)現(xiàn)從風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估到治療決策的過程。S端的基本功能包括患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（CHA2DS2-VASc評(píng)分）、患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（HAS-BLED評(píng)分）、患者人口學(xué)信息評(píng)估和個(gè)體化的抗凝治療方案制訂等。

2.2.2 M端的功能

M端為抗凝藥物治療管理板塊，其基本功能包括：①治療依從性工具模塊，包括用藥提醒（如用藥時(shí)間提醒、用藥情況確認(rèn)、抗凝治療監(jiān)測(cè)指標(biāo)檢測(cè)提醒和結(jié)果讀取等）、抗凝治療宣教資料（如抗凝治療宣傳手冊(cè)、抗凝治療宣傳片、用藥宣教語音條等）、抗凝治療在線服務(wù)（如在線用藥咨詢、抗凝治療網(wǎng)絡(luò)講堂、抗凝治療患者網(wǎng)上社區(qū)等）和抗凝藥學(xué)門診隨訪預(yù)約等；②治療質(zhì)量評(píng)價(jià)模塊，包括患者抗凝治療依從性和滿意度評(píng)估、抗凝治療達(dá)標(biāo)率智能化計(jì)算、患者血栓栓塞和出血事件評(píng)估等；③抗凝藥物劑量調(diào)整模塊，包括華法林劑量調(diào)整的智能化工具等；④三級(jí)醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)院-患者三方聯(lián)動(dòng)模塊；⑤患者自我管理模塊。

3 實(shí)施效果

3.1 抗凝藥學(xué)門診患者情況

2019年1月—2022年9月，我院抗凝藥學(xué)門診應(yīng)用心房顫動(dòng)抗凝藥物治療管理新模式共計(jì)管理578例心房顫動(dòng)患者，其中173例（29.9%）患者使用華法林治療，405例（70.1%）患者使用NOAC治療。全部患者中，72.1%的患者為男性；平均年齡約為70歲；平均CHA2DS2-VASc評(píng)分為3.5分；平均HAS-BLED評(píng)分為1.4分；大多數(shù)（73.6%）患者為持續(xù)性心房顫動(dòng)患者；合并疾病包括高血壓、腦卒中、血管疾病、糖尿病、腎功能不全和充血性心力衰竭等；合并用藥主要包括β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、地高辛和他汀類藥物等。

1例（0.6%）接受華法林治療患者和1例（0.2%）接受NOAC治療患者發(fā)生了血栓栓塞事件（均為短暫性腦缺血發(fā)作）。華法林治療患者的出血率為12.1%（21/173），NOAC治療患者的出血率為7.7%（31/405）。出血類型包括牙齦出血、鼻出血、眼內(nèi)出血、血尿、瘀斑和輕微咯血等。使用華法林治療患者的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio, INR）達(dá)到目標(biāo)范圍（2 ～ 3）的時(shí)間占比為73.0%，高于隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告的65%[4-5]。

3.2 工作模式

采用“一對(duì)一”方式對(duì)心房顫動(dòng)患者進(jìn)行抗凝藥物治療管理。其中，對(duì)于初診患者，臨床藥師在醫(yī)師開具抗凝藥物后，須審核患者的抗凝治療指征、醫(yī)師選用的抗凝藥物及初始治療劑量，并了解患者的既往史、個(gè)人史、用藥史、不良反應(yīng)史、生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣和治療依從性等信息，同時(shí)開展患者治療藥物整合工作，評(píng)估是否存在藥物與藥物、藥物與食物相互作用。然后，對(duì)患者進(jìn)行抗凝常識(shí)評(píng)估和抗凝治療教育，包括抗凝治療的必要性、療程、相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)、藥物不良反應(yīng)、藥物劑量調(diào)整和服藥期間注意事項(xiàng)等，以提高患者對(duì)抗凝治療的認(rèn)識(shí)，減輕患者對(duì)服用抗凝藥物的顧慮，提高抗凝藥物治療管理效率，并降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。

對(duì)于復(fù)診患者，臨床藥師會(huì)詢問患者在服用抗凝藥物過程中是否出現(xiàn)出血或血栓栓塞事件，同時(shí)根據(jù)患者個(gè)體情況如INR，幫助調(diào)整抗凝藥物劑量。臨床藥師還會(huì)讓患者再次填寫抗凝常識(shí)評(píng)估表，以評(píng)估抗凝治療教育效果。此外，須囑咐患者，如出現(xiàn)出血或血栓栓塞事件，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師或臨床藥師進(jìn)行咨詢。

3.3 評(píng)價(jià)體系

為評(píng)估對(duì)心房顫動(dòng)住院患者抗凝治療藥學(xué)服務(wù)的效果，我們從患者滿意度、抗凝治療教育效果和抗凝藥物治療管理效果三方面進(jìn)行評(píng)估：制訂《患者滿意度問卷調(diào)查表》，以評(píng)估患者對(duì)抗凝治療藥學(xué)服務(wù)人員及內(nèi)容的滿意度；使用《心房顫動(dòng)患者抗凝常識(shí)評(píng)估表》，調(diào)查患者在抗凝治療教育前、后的抗凝常識(shí)掌握情況，評(píng)估抗凝治療教育效果，并針對(duì)患者較難掌握的知識(shí)及問題，在后續(xù)治療教育中予以重點(diǎn)解說；通過處理抗凝治療隨訪系統(tǒng)收集到的患者數(shù)據(jù)，評(píng)估患者抗凝治療的達(dá)標(biāo)率和出血/血栓栓塞事件發(fā)生率，評(píng)估抗凝藥物治療管理效果。

4 討論

4.1 心房顫動(dòng)患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的重要性

心房顫動(dòng)患者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)是非心房顫動(dòng)患者的5倍[8]。因此，腦卒中預(yù)防是心房顫動(dòng)患者管理的主要目標(biāo)之一。有效的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)有助于心房顫動(dòng)患者得到更好的管理和獲得更大的益處。心房顫動(dòng)患者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)與其年齡、性別和合并癥等密切相關(guān)[9]。目前，國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南[10-12]均推薦使用CHA2DS2-VASc評(píng)分和HAS-BLED評(píng)分來評(píng)估心房顫動(dòng)患者的腦卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)。不過，上述兩評(píng)分系統(tǒng)均基于歐美人群數(shù)據(jù)所建，而亞洲心房顫動(dòng)患者的腦卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)均高于其他人種患者[13]。正確預(yù)測(cè)腦卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)有助于醫(yī)師選擇更適宜的抗凝治療方案來管理心房顫動(dòng)患者。我們開發(fā)了基于“愛抗凝”的抗凝藥物治療管理新模式，其中“愛抗凝”采用亞洲人群數(shù)據(jù)來預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)患者的腦卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)，這有利于提高對(duì)中國(guó)患者的抗凝治療的合理性。

4.2 抗凝藥物處方適宜性現(xiàn)狀

盡管心房顫動(dòng)是缺血性腦卒中的主要危險(xiǎn)因素，但抗凝藥物的使用仍普遍存在不適宜情況。一項(xiàng)對(duì)上海心房顫動(dòng)患者的橫斷面調(diào)查研究表明，心房顫動(dòng)患者使用抗凝藥物的比例僅為29.5%[14]。此外，在使用抗凝藥物預(yù)防腦卒中的心房顫動(dòng)患者中，處方的不適宜率在亞洲地區(qū)也很高。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的數(shù)據(jù)顯示，在接受NOAC治療的心房顫動(dòng)患者中，＞90%患者接受的是較低劑量的NOAC[15]。另一項(xiàng)對(duì)亞洲數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)的研究則顯示，約32%的心房顫動(dòng)患者接受了藥品標(biāo)簽外劑量的NOAC治療，其中27%患者的用藥劑量偏低，5%患者的用藥劑量過高[16]。NOAC用藥劑量偏低會(huì)增加心房顫動(dòng)患者的腦卒中和系統(tǒng)性血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，用藥劑量過高則會(huì)增加心房顫動(dòng)患者的大出血風(fēng)險(xiǎn)。我們構(gòu)建的抗凝藥物治療管理新模式能為醫(yī)師提供相關(guān)指南中的推薦和建議，使醫(yī)師更合理地制訂抗凝治療方案，提高抗凝藥物處方的適宜率?；颊吆歪t(yī)師均可借助“愛抗凝”預(yù)測(cè)腦卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)，了解需要采取的抗凝治療策略，并通過“愛抗凝”獲悉所用抗凝治療策略的可能獲益。通過全面了解抗凝治療過程，幫助患者減輕對(duì)抗凝治療的顧慮，同時(shí)根據(jù)患者具體情況，醫(yī)患雙方共同作出抗凝治療決策，這些都有助于提高患者的治療依從性，從而保障抗凝治療效果。

4.3 移動(dòng)健康技術(shù)的應(yīng)用

移動(dòng)健康技術(shù)發(fā)展迅速。目前，已有許多應(yīng)用移動(dòng)健康工具來支持心房顫動(dòng)患者管理的研究報(bào)告[17]。Guo等[18]開發(fā)的mAF App著眼于心房顫動(dòng)患者的ABC管理路徑，集患者個(gè)體健康記錄、臨床決策支持和治療教育計(jì)劃于一體。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果表明，應(yīng)用mAF App能夠提高心房顫動(dòng)患者的抗凝治療相關(guān)認(rèn)識(shí)、治療依從性、生活質(zhì)量和治療滿意度[19]。此外，美國(guó)梅奧診所開發(fā)的一種共享決策工具可以實(shí)現(xiàn)以患者為中心的抗凝治療決策[20]，從而提高共享決策的質(zhì)量和患者滿意度[21]。然而，上述移動(dòng)健康工具并未關(guān)注亞洲心房顫動(dòng)患者的腦卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。我們開發(fā)的基于“愛抗凝”的抗凝藥物治療管理新模式更加重視根據(jù)患者個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)和特殊臨床情況下的抗凝治療決策支持，可以根據(jù)亞洲心房顫動(dòng)患者的臨床特征，以及他們的CHA2DS2-VASc和HAS-BLED評(píng)分，自動(dòng)計(jì)算出腦卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)。然后，再根據(jù)患者的臨床特點(diǎn)、合并用藥情況和其他特殊情況，按照目前相關(guān)指南提供可選用的抗凝藥物及其用法、劑量。在充分了解抗凝治療的必要性后，醫(yī)師和患者共同作出決定，選擇某種個(gè)體化的抗凝治療方案，以確?？鼓委熜Ч⑹褂谩皭劭鼓睂?duì)患者進(jìn)行隨訪。

5 結(jié)語

我們開發(fā)的基于“愛抗凝”的抗凝藥物治療管理模式可提高醫(yī)師和心房顫動(dòng)患者的抗凝治療相關(guān)認(rèn)識(shí)，幫助醫(yī)師和患者共同決策和選擇適宜的抗凝治療方案。通過使用“愛抗凝”，我們實(shí)現(xiàn)了對(duì)心房顫動(dòng)患者抗凝治療的全程化管理，患者對(duì)抗凝治療的依從性和滿意度均有所提高。