宋少謙

(駐馬店市中心醫(yī)院 神經(jīng)外二科，河南 駐馬店 463000)

囊性腦腫瘤的患病率較低，當(dāng)前該病病因和發(fā)生機(jī)制暫未完全明確，這導(dǎo)致其治療時(shí)的難度較高，有關(guān)該病的治療依舊處在探索階段[1]。囊性腦腫瘤能在腦膠質(zhì)瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤和腦膜瘤等各類顱腦腫瘤患者當(dāng)中發(fā)生，重視疾病早期診斷和治療對提升患者的預(yù)后水平意義重大[2]。目前臨床治療時(shí)多采取手術(shù)，其中顯微手術(shù)是一種常見手術(shù)方式，將其用于囊性腦腫瘤具備一定的療效，然而腫瘤的分布范圍較為廣泛，部分病灶所處的位置較為隱匿，術(shù)中可能有視野盲區(qū)，會對病灶的切除效果產(chǎn)生影響，容易出現(xiàn)病灶殘留，術(shù)后易復(fù)發(fā)，部分患者需開展二次手術(shù)，增加其身心痛苦，預(yù)后通常不夠理想[3]。如何提高囊性腦腫瘤的手術(shù)療效、降低疾病后續(xù)復(fù)發(fā)率、改善患者預(yù)后逐漸成為臨床探討的熱門話題。伴隨神經(jīng)內(nèi)鏡有關(guān)技術(shù)日漸發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡憑借視野廣闊、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)得到臨床高度重視，也被逐漸應(yīng)用到外科手術(shù)的治療中。據(jù)有關(guān)研究顯示[4-5]，將神經(jīng)內(nèi)鏡用于顯微手術(shù)中能提升對囊性腦腫瘤的療效，減少并發(fā)癥出現(xiàn)和腫瘤復(fù)發(fā)。本文現(xiàn)對駐馬店市中心醫(yī)院收治的68例囊性腦腫瘤患者臨床資料開展回顧性分析，探討神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù)對該類患者的療效，旨在為臨床制定治療方案提供參考依據(jù)，具體內(nèi)容如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年6月至2021年12月本院收治的68例囊性腦腫瘤患者的臨床資料，結(jié)合不同手術(shù)方式分成對照組、觀察組，各34例。對照組中男20例，女14例；年齡22～70歲，平均(46.25±10.38)歲；病程1～7年，平均(4.15±1.02)年；腫瘤類型：囊性腦膜瘤11例，囊性腦膠質(zhì)瘤12例，囊性腦轉(zhuǎn)移瘤6例，囊性室管膜瘤5例；腫瘤部位：大腦實(shí)質(zhì)內(nèi)13例，小腦半球10例，側(cè)腦室6例，鞍區(qū)5例。觀察組中男21例，女13例；年齡21～70歲，平均(45.84±10.45)歲；病程1～8年，平均(4.08±1.14)年；腫瘤類型：囊性腦膜瘤10例，囊性腦膠質(zhì)瘤13例，囊性腦轉(zhuǎn)移瘤7例，囊性室管膜瘤4例；腫瘤部位：大腦實(shí)質(zhì)內(nèi)14例，小腦半球9例，側(cè)腦室7例，鞍區(qū)4例。兩組各項(xiàng)資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究得到本院倫理委員會批準(zhǔn)，同時(shí)取得患者知情同意并簽署有關(guān)書面說明。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均與《外科學(xué)》第9版[6]當(dāng)中有關(guān)囊性腦腫瘤確診標(biāo)準(zhǔn)相符，增強(qiáng)CT顯示腫瘤包膜存在環(huán)形強(qiáng)化特征，部分患者的病灶中有黏液或者鈣化現(xiàn)象，MRI檢查發(fā)現(xiàn)T1WI呈現(xiàn)類圓形、低信號均勻陰影，T2WI多顯示為高信號陰影；(2)年齡不低于18歲；(3)均采取手術(shù)治療；(4)意識清楚，能正常開展交流和溝通。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在其他重度器官、組織或者系統(tǒng)病變者；(2)存在其他的顱腦疾病者；(3)近期開展過顱腦手術(shù)者；(4)無法耐受手術(shù)者；(5)處在哺乳或者妊娠階段的女性；(6)存在精神障礙者；(7)依從性不佳者；(8)拒絕或者中途退出此次研究者。

1.2 方法

對照組通過顯微手術(shù)開展治療，先應(yīng)做好手術(shù)器械準(zhǔn)備工作，采取德國卡爾蔡司PENTERO 800型腦外科顯微鏡，放置術(shù)中需要的顯微鏡到適宜位置，合理調(diào)整好顯微鏡的距離，同時(shí)撤銷復(fù)視；后對患者開展全麻，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查明確囊性腫瘤所處位置后，開展手術(shù)切除。具體步驟如下：明確患者的腦腫瘤位置當(dāng)中淺皮層，同時(shí)將其切開，并能采取撐開器充分將其打開，對顱骨位置開展鉆孔處理，同時(shí)將孔擴(kuò)大逐漸生成骨窗。于患者硬膜位置做十字形狀切口，放置顯微鏡到其中，在顯微鏡協(xié)助下，運(yùn)用吸引器充分吸凈患者腦脊液，分離腫瘤后切除。在該過程中，醫(yī)護(hù)人員需要避免傷及患者的神經(jīng)和血管，做好腦組織的保護(hù)工作。結(jié)束切除后采取生理鹽水進(jìn)行沖洗，予以電凝止血同時(shí)逐層縫合。

觀察組經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡協(xié)助開展顯微手術(shù)，結(jié)合術(shù)前影像資料和腫瘤所處位置合理選取手術(shù)入路，在全麻下成形開展骨瓣開顱。當(dāng)腫瘤體積較大影響范圍較廣時(shí)采取聯(lián)合入路，例如小腦腫瘤多選擇后顱的凹正中切口，鞍區(qū)腫瘤多采取翼點(diǎn)入路。先于顯微鏡引導(dǎo)下充分吸凈囊液，放入德國蛇牌AESCULAP Axe 1180型硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡，觀察瘤體的內(nèi)部和瘤周毗鄰結(jié)構(gòu)，在顯微鏡協(xié)助下對瘤內(nèi)部進(jìn)行電凝處理，對瘤結(jié)節(jié)和腫瘤包膜開展細(xì)致分離處理，對于瘤周有足夠空間的患者，再次將內(nèi)鏡置入，醫(yī)護(hù)人員需掌握附近的解剖關(guān)系，后于顯微鏡下開展切除，并注意對患者腫瘤附近神經(jīng)和血管等一系列重要結(jié)構(gòu)進(jìn)行保護(hù)。經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡仔細(xì)觀察顯微鏡的手術(shù)視野死角，以及顯微手術(shù)很難操作的位置是否存在腫瘤殘留，當(dāng)觀察到腫瘤殘留時(shí)，需于神經(jīng)內(nèi)鏡下對腫瘤包膜開展分離，同時(shí)將其分塊切除，直到全部切除。切除腫瘤之后，經(jīng)溫的生理鹽水對瘤床開展反復(fù)沖洗處理，直至沖洗液清亮不存在瘤內(nèi)容物碎屑。對硬腦膜開展嚴(yán)密縫合處理，進(jìn)行骨瓣還納，并逐層縫合頭皮。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組的手術(shù)指標(biāo)、腫瘤切除情況、并發(fā)癥發(fā)生情況以及手術(shù)結(jié)束后的格拉斯哥預(yù)后表(GOS)得分、復(fù)發(fā)率和病死率。(1)手術(shù)指標(biāo)：主要包含手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后下床及住院時(shí)間。(2)腫瘤切除情況：分別在兩組結(jié)束手術(shù)后開展CT、MRI等影像學(xué)檢查以評定腫瘤的切除情況，完全切除：檢查顯示病灶全部切除，不存在任何殘留；部分切除：檢查顯示病灶未全部切除，仍存在部分腫瘤組織殘留[7]。(3)并發(fā)癥：主要包含面神經(jīng)功能受損、外展神經(jīng)受損、三叉神經(jīng)受損和肢體癱瘓，統(tǒng)計(jì)兩組出現(xiàn)各類并發(fā)癥的人數(shù)占比。(4)預(yù)后：手術(shù)結(jié)束后對兩組進(jìn)行6個月以上隨訪，統(tǒng)計(jì)GOS得分、復(fù)發(fā)率和病死率。GOS得分在1～5分，得分越高，即預(yù)后越為理想[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

經(jīng)SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件處理本文數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%代表，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s代表，行t檢驗(yàn)，將P＜0.05作為評定存在差異的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組的手術(shù)、術(shù)后下床及住院時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)中失血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較(± s )

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較(± s )

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中失血量/mL術(shù)后下床時(shí)間/d住院時(shí)間/d觀察組 34 120.20±14.12 50.24±4.76 4.12±0.98 7.20±1.24對照組 34 132.14±15.78 58.40±5.15 6.30±1.25 10.35±1.38 t 3.288 6.785 8.003 9.900 P 0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 兩組腫瘤切除情況比較

觀察組的腫瘤完全切除比例高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，部分切除比例低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組腫瘤切除情況比較[n(%)]

2.3 兩組并發(fā)癥出現(xiàn)情況比較

觀察組的面神經(jīng)功能受損、外展神經(jīng)受損、三叉神經(jīng)受損和肢體癱瘓等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥出現(xiàn)情況比較[n(%)]

2.4 兩組預(yù)后指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后6個月的GOS評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組死亡率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組預(yù)后指標(biāo)比較[n(%)]

3 討 論

囊性腦腫瘤臨床并不多見，其涉及的腫瘤類型較多，當(dāng)前有關(guān)該病出現(xiàn)的具體原因仍未完全確定，膠質(zhì)瘤屬于常見的一種類型，其囊變原因可能和以下兩方面有關(guān)[9-10]：(1)腫瘤細(xì)胞自身的分泌作用導(dǎo)致囊性腦腫瘤生成，或者因瘤細(xì)胞分泌的性質(zhì)變化和小囊變性融合等引起。(2)腫瘤內(nèi)部小動脈產(chǎn)生破潰出血現(xiàn)象，或者微血管病變以及壞死，或者組織產(chǎn)生急性壞死導(dǎo)致腫瘤壞死，腫瘤壞死后會融合成為囊，后于囊內(nèi)出現(xiàn)液化現(xiàn)象，變成囊液進(jìn)而生成囊性腫瘤。囊性腦腫瘤于影像學(xué)診斷時(shí)存在一定難度，原因是鑒別不同類型腫瘤比較困難。因此，診斷時(shí)醫(yī)護(hù)人員需結(jié)合影像學(xué)檢查當(dāng)中患者腫瘤的大小、鈣化、血供、信號強(qiáng)度、密度、腫瘤附近強(qiáng)度及患者年齡等多種因素開展綜合性判斷[11]。伴隨影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，囊性腦腫瘤的早期檢出率得到顯著提升。早期檢出疾病后及時(shí)采取合理治療措施能提高患者的預(yù)后水平，使其早日康復(fù)。

觀察組手術(shù)、術(shù)后下床及住院時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)中失血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，上述結(jié)果說明在神經(jīng)內(nèi)鏡協(xié)助下開展顯微手術(shù)能縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中失血，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。這是因?yàn)椴扇∩窠?jīng)內(nèi)鏡協(xié)助開展手術(shù)，在神經(jīng)內(nèi)鏡下得到靈活的術(shù)野，能觀察腫瘤的毗鄰結(jié)構(gòu)，進(jìn)而全面掌握腫瘤附近組織的解剖關(guān)系，在將病灶切除的過程中能減輕給神經(jīng)功能帶來的損傷，進(jìn)而減少手術(shù)耗時(shí)和手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[12]。有關(guān)囊性腦腫瘤的治療方法，臨床主要通過手術(shù)方式將腫瘤切除，主要目的是盡可能地切除腫瘤，并保護(hù)腫瘤附近血管以及神經(jīng)不出現(xiàn)損傷[13]。顯微手術(shù)屬于疾病一類常見的手術(shù)方式，一般情況下多數(shù)腫瘤有著較為清晰的界線，于顯微鏡下能通過吸引器充分吸出囊液，但由于術(shù)中的視野較小，無法對囊性腦腫瘤當(dāng)中的組織情況開展全面觀察，這使得腫瘤全切率下降，進(jìn)而產(chǎn)生腫瘤殘留現(xiàn)象，對患者的預(yù)后產(chǎn)生不利影響[14]。神經(jīng)內(nèi)鏡靈活度較高，術(shù)野的可塑性較強(qiáng)，醫(yī)師可通過控制鏡頭方向以變化角度，術(shù)中能獲得較好的視野，不存在手術(shù)盲區(qū)[15]。王超[16]對囊性腦腫瘤總共78例患者展開分析，分別行顯微手術(shù)、顯微手術(shù)+神經(jīng)內(nèi)鏡設(shè)為對照組和研究組，結(jié)果顯示：研究組的腫瘤全切比例(92.31%)超過對照組(64.10%)，部分切除比例(7.69%)低于對照組(35.90%)。本次研究顯示：觀察組腫瘤全切比例(94.12%)高出對照組(70.59%)，部分切除比例(5.88%)低于對照組(29.41%)，該結(jié)果與王超研究中所得結(jié)果一致，這說明在神經(jīng)內(nèi)鏡協(xié)助下開展顯微手術(shù)能提升手術(shù)效果。考慮原因是將神經(jīng)內(nèi)鏡、顯微手術(shù)二者聯(lián)合能起到協(xié)同治療作用，其中神經(jīng)內(nèi)鏡能夠彌補(bǔ)顯微手術(shù)期間視野有限的缺陷，有效觀察到顯微鏡存在的手術(shù)死角，將殘留的腫瘤病灶充分清除，進(jìn)而提升腫瘤全切比例[17]。觀察組的面神經(jīng)功能受損、外展神經(jīng)受損、三叉神經(jīng)受損和肢體癱瘓等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。該結(jié)果說明在神經(jīng)內(nèi)鏡協(xié)助下開展顯微手術(shù)能減少各類并發(fā)癥產(chǎn)生?？紤]原因是神經(jīng)內(nèi)鏡能夠提高顯微鏡盲區(qū)，獲得更為清晰的手術(shù)視野，減輕術(shù)中給腦組織帶來的牽拉，防止操作期間出現(xiàn)的不必要損傷，進(jìn)而減少并發(fā)癥出現(xiàn)[18]。觀察組術(shù)后6個月的GOS評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，這說明在神經(jīng)內(nèi)鏡協(xié)助下開展顯微手術(shù)能使患者獲得更為理想的預(yù)后?？紤]原因和神經(jīng)內(nèi)鏡協(xié)助下開展顯微手術(shù)能更徹底地將腫瘤切除、減少不必要的腫瘤殘留和手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。

本組患者腫瘤界線多數(shù)比較清晰，對腫瘤處于囊內(nèi)或者囊處于瘤內(nèi)的腫瘤，醫(yī)護(hù)人員可經(jīng)顯微鏡將囊液吸除之后，將神經(jīng)內(nèi)鏡置入對瘤體背部和瘤周相鄰結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，再利用顯微鏡將瘤結(jié)節(jié)或者所有腫瘤切除。本組患者的腫瘤多處在大腦半球中，因腫瘤缺乏規(guī)則性，往大腦深部延伸，和側(cè)腦室接近，或者球形瘤體和腦部表面的接觸點(diǎn)不多，顯微鏡手術(shù)需對腦組織開展長時(shí)間牽拉以充分觀察瘤體，有可能會使神經(jīng)損傷加重。這時(shí)結(jié)合神經(jīng)內(nèi)鏡開展處理，于囊腔中從不同角度獲取腫瘤內(nèi)部和腫瘤附近結(jié)構(gòu)，掌握附近解剖關(guān)系，進(jìn)而有助于緩解神經(jīng)損傷，達(dá)到微創(chuàng)治療的目標(biāo)。

聯(lián)合治療期間，需注意下列幾個問題：(1)術(shù)者應(yīng)充分掌握神經(jīng)內(nèi)鏡、顯微外科技術(shù)，能夠熟練配合兩項(xiàng)技術(shù)開展手術(shù)操作。(2)需要熟知神經(jīng)內(nèi)鏡呈現(xiàn)局部的解剖結(jié)構(gòu)狀態(tài)，防止對重要血管和神經(jīng)產(chǎn)生損傷。(3)內(nèi)鏡需要在垂直方向上移動，避免將腦組織當(dāng)作支點(diǎn)對側(cè)方結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，經(jīng)多角度鏡和視野改變進(jìn)行觀察。(4)經(jīng)多角度鏡開展觀察時(shí)，應(yīng)結(jié)合“魚眼效應(yīng)”開展準(zhǔn)確定位處理。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù)能提升對囊性腦腫瘤的療效，縮短患者的手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，改善其預(yù)后，值得采用。