魯剛

(信陽市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 信陽 464000)

腦出血(ICH)為一種原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，常見于高血壓合并細(xì)、小動(dòng)脈硬化，其占全部腦卒中的20%～30%，急性期病死率為30%～40%，約有80% ICH發(fā)生在大腦半球，僅20%原發(fā)于腦干和小腦[1]。該病主要表現(xiàn)有起病突然、運(yùn)動(dòng)及語言障礙、嘔吐、頭暈頭痛等癥狀，且伴有意識(shí)模糊等情況[2]。上述癥狀發(fā)生的原因主要與腦血管的病變有關(guān)，即與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關(guān)，而高血壓病是腦出血常見的原因，ICH病人有高血壓者約占95%[3]。目前，臨床通常采用微創(chuàng)立體定向軟通道穿刺手術(shù)治療ICH，根據(jù)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)檢查或解剖定位小切口，置入軟管，通過術(shù)中抽吸部分血腫，術(shù)后給予尿激酶液化血腫引流穿刺方式，徹底地清除出血[4]。但術(shù)后受血壓等因素的影響可能引發(fā)再出血，導(dǎo)致手術(shù)治療效果不能達(dá)到理想效果，且嚴(yán)重威脅患者預(yù)后[5]。因此，了解導(dǎo)致ICH病人微創(chuàng)手術(shù)后再出血的高危因素對預(yù)防再出血發(fā)生，改善患者生存質(zhì)量具重要意義。本研究將主要分析軟通道穿刺微創(chuàng)手術(shù)治療ICH后再出血的高危因素，旨在為臨床相關(guān)研究提供一定參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2021年12月在信陽市中心醫(yī)院行軟通道穿刺微創(chuàng)手術(shù)治療的60例ICH患者為研究對象。所有研究對象依據(jù)患者預(yù)后情況，將術(shù)后發(fā)生再出血的患者設(shè)為再出血組(N=18)，其余患者設(shè)為未再出血組(N=42)，其中男36例、女24例；年齡35～78歲，平均(59.03±9.93)歲；出血部位：基底節(jié)/丘腦、腦室、基底節(jié)/丘腦+腦室，分別17例、2例、41例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入選研究對象均滿足《中國腦出血診治指南(2014)》[6]中ICH相關(guān)定義標(biāo)準(zhǔn)，均具備微創(chuàng)立體定向軟通道穿刺手術(shù)治療相關(guān)指征，并行手術(shù)治療；(2)臨床相關(guān)基線資料齊全；(3)首次發(fā)病，且發(fā)病原因?yàn)楦哐獕?，發(fā)病時(shí)間在24 h以內(nèi)；(4)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)[7]及出血量范圍分別為＞5分、≥30 mL；(5)研究對象或親屬知情同意，愿意配合本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全者；(2)存在嚴(yán)重血液凝固障礙或患有免疫缺陷癥、自身免疫病等免疫系統(tǒng)疾患；(3)中途退出研究者或存在相關(guān)手術(shù)禁忌證；(4)腦部惡性腫瘤；(5)并發(fā)腦動(dòng)靜脈畸形；(6)血腫量超過60 mL或發(fā)生腦組織移位，疝入間隙現(xiàn)象需立即行去骨瓣減壓術(shù)的患者；(7)腦梗死。

1.2 方法

于術(shù)前收集兩組患者年齡、性別、高血壓病程、吸煙史、飲酒史、發(fā)病至治療時(shí)間(一般情況下＜6 h超早期手術(shù)再出血風(fēng)險(xiǎn)率高)、出血部位(基底節(jié)/丘腦、腦室、基底節(jié)/丘腦+腦室)及體征指標(biāo)[收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、出血量(需要手術(shù)的出血量一般為25～60 mL，血腫破入腦室的血腫量一般比單純基底節(jié)出血量大)、GCS評(píng)分、神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)[8]、Barthel指數(shù)[9]]、甘露醇使用量(用量一般為125 mL、150 mL、200 mL、250 mL使用，用量為整數(shù)但用均數(shù)加方差形式統(tǒng)計(jì)出來并非整數(shù))等臨床資料。GCS評(píng)估術(shù)前患者昏迷情況，量表包括三個(gè)部分，睜眼、語言及肢體運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，評(píng)分范圍為3～15分，意識(shí)清醒～輕度意識(shí)障礙(嗜睡)評(píng)分范圍13～15分、中度意識(shí)障礙(朦朧)評(píng)分范圍9～12分、昏迷評(píng)分范圍3～8分；NIHSS評(píng)估術(shù)前患者卒中情況，量表總分42分，NIHSS評(píng)分≤4分為正常或輕度卒中，5分＜NIHSS評(píng)分＜16分表示中度卒中，NIHSS評(píng)分≥16分為重度卒中(昏迷患者評(píng)分應(yīng)≥16)；Barthel指數(shù)評(píng)估術(shù)前患者日常生活能力，包括進(jìn)食、洗澡、穿衣、控制大小便、平地行走及上樓梯等10項(xiàng)，總分100分，輕度評(píng)分范圍＞60分、中度評(píng)分范圍40～60分，重度功能障礙評(píng)分范圍20～39分，完全殘疾評(píng)分范圍＜20分(昏迷患者評(píng)分應(yīng)＜20)。

1.3 觀測指標(biāo)

比較再出血組與未再出血組臨床基線資料，并分析導(dǎo)致再出血發(fā)生的獨(dú)立影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析，用±s表示并用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析滿足正態(tài)分布計(jì)量資料，用%表示并采用χ2檢驗(yàn)分析計(jì)數(shù)資料，多因素Logistic回歸分析導(dǎo)致患者發(fā)生再出血的風(fēng)險(xiǎn)因素，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料比較

基線資料分析顯示，再出血組與未再出血組患者年齡、性別、吸煙史、飲酒史、出血部位等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組高血壓病程、發(fā)病至治療時(shí)間、SBP、DBP、出血量、GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)、甘露醇使用量、血腫抽吸量大、血腫密度均勻/形態(tài)規(guī)則、手術(shù)部位比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較[± s ，n(%)]

表1 兩組患者基線資料比較[± s ，n(%)]

因素 再出血組(N=18)未再出血組(N=42) t/χ2 P 因素 再出血組(N=18)未再出血組(N=42) t/χ2 P年齡/歲 61.17±9.25 56.88±10.60 0.318 0.752 SBP/mmHg 182.56±18.24 150.95±19.61 5.838 ＜0.001性別 0.013 0.908DBP/mmHg 98.44±11.25 83.29±15.88 3.665 0.001男11(61.11) 25(59.52) 出血量/mL 52.67±4.51 34.66±6.54 10.626 ＜0.001女7(38.89) 17(40.48) GCS評(píng)分/分 7.28±1.04 11.79±1.46 11.854 ＜0.001高血壓病程/年 10.06±3.90 2.23±0.72 19.190 ＜0.001NIHSS評(píng)分/分 17.93±2.21 9.95±2.36 12.225 ＜0.001吸煙史 0.566 0.452Barthel指數(shù)/分 16.39±5.36 56.56±12.66 12.924 ＜0.001有5(27.78) 8(19.05) 甘露醇使用量/mL 227.78±29.92 173.21±30.57 6.376 ＜0.001無13(72.22) 34(80.95) 血腫抽吸量大 25.608 ＜0.001飲酒史 0.571 0.450 是 16(88.89) 8(19.05)有4(22.22)6(14.29)否2(11.11)34(80.95)無14(77.78) 36(85.71) 血腫密度均勻/形態(tài)規(guī)則 26.405 ＜0.001發(fā)病至治療時(shí)間/h 28.929 ＜0.001 是 3(16.67) 36(85.71)≥6 h 3(18.75) 37(88.10) 否 15(83.33) 6(14.29)＜6 h 15(83.33) 5(11.90) 手術(shù)部位 7.353 0.025出血部位 1.532 0.465 基底節(jié) 4(22.22) 16(38.10)基底節(jié)+腦室 14(77.78) 27(64.29) 腦室 7(38.89) 22(52.38)基底節(jié) 4(22.22) 13(30.95) 基底節(jié)+腦室 7(38.89) 4(9.52)腦室 0 2(4.76)

2.2 微創(chuàng)立體定向軟通道穿刺手術(shù)治療ICH后再出血的Logistic多因素回歸分析

將上述單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的高血壓病程、發(fā)病至治療時(shí)間、DBP、SBP、出血量、GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)、血腫抽吸量大、血腫密度均勻/形態(tài)規(guī)則、手術(shù)部位甘露醇使用量納入二元Logistic回歸分析，篩選標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05。分析結(jié)果顯示，發(fā)病至治療時(shí)間＜6 h、DBP與SBP過大、術(shù)前出血量大、GCS評(píng)分低、NIHSS評(píng)分分值高、Barthel指數(shù)分值低、甘露醇使用量大、血腫抽吸量大、血腫密度不均勻/形態(tài)不規(guī)則為導(dǎo)致微創(chuàng)立體定向軟通道穿刺手術(shù)治療ICH后再出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 微創(chuàng)立體定向軟通道穿刺手術(shù)治療ICH后再出血的Logistic多因素回歸分析

3 討 論

ICH屬于“腦中風(fēng)”的一種，通常在患者活動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，出血前多無預(yù)兆，50%的病人出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐，出血后血壓明顯升高[10]。多數(shù)報(bào)道認(rèn)為[11-12]，ICH發(fā)病機(jī)制可能為，患者的長期高血壓導(dǎo)致血管承受較大的沖擊，血流切應(yīng)力長期作用于腦動(dòng)脈內(nèi)膜表面，可造成內(nèi)皮細(xì)胞的損傷、脫落或通透性增加。而血壓的波動(dòng)造成湍流，并在動(dòng)脈分叉部和狹窄后的擴(kuò)張部出現(xiàn)渦流，導(dǎo)致內(nèi)膜損傷和動(dòng)脈粥樣硬化，在腦內(nèi)的穿通動(dòng)脈中可形成微型動(dòng)脈瘤。故而當(dāng)患者血壓突然升高時(shí)，可引起其微型動(dòng)脈瘤的破裂而造成腦出血。該疾患急性發(fā)作期處理原則為挽救病人生命，預(yù)防各種并發(fā)癥，使病人順利度過急性期。但由于ICH患者本身由于出血使血管脆性提高，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)期很容易會(huì)并發(fā)其他部位血管再次出血的可能。再出血的發(fā)生將會(huì)使顱內(nèi)缺血或者是神經(jīng)壞死的范圍更加擴(kuò)大，進(jìn)而加重缺血和相關(guān)癥狀甚至威脅患者生命[13]。因而，熟悉造成微創(chuàng)手術(shù)后再出血發(fā)生的高危因素對改善患者預(yù)后至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，再出血組與未再出血組高血壓病程、發(fā)病至治療時(shí)間、SBP、DBP、出血量、GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)、甘露醇使用量、血腫抽吸量大、血腫密度均勻/形態(tài)規(guī)則比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與劉悅[14]的研究結(jié)果相似。說明患者術(shù)前高血壓與出血嚴(yán)重程度、不良習(xí)慣、機(jī)體體征指標(biāo)變化、術(shù)中對高血壓的控制情況及術(shù)后康復(fù)情況均可能提升術(shù)后再出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析其原因?yàn)?，ICH本身是一個(gè)非常嚴(yán)重的疾病，這些血壓迫到患者神經(jīng)、組織、血管時(shí)，會(huì)對患者造成非常大的影響，特別是神經(jīng)元，其被損害后不可再生，故神經(jīng)功能情況成為導(dǎo)致術(shù)后再出血的隱匿因素。其次，高血壓與出血嚴(yán)重程度高使血管本身脆性增加，患者術(shù)后短時(shí)間內(nèi)不能恢復(fù)，且若未控制好術(shù)后血壓，很容易造成患者再出血。同時(shí)，鄧明[15]研究報(bào)道凝血機(jī)制異常、不良習(xí)慣等均極易導(dǎo)致ICH復(fù)發(fā)。本研究多因素Logistic回歸分析顯示，發(fā)病至治療時(shí)間＜6 h、SBP與DBP過大、術(shù)前出血量大、GCS評(píng)分低、NIHSS評(píng)分低、Barthel指數(shù)分值低、甘露醇使用量大、血腫抽吸量大、血腫密度不均勻/形態(tài)不規(guī)則為導(dǎo)致微創(chuàng)立體定向軟通道穿刺手術(shù)治療ICH后再出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素。有研究表明[16-17]，患者首次抽吸負(fù)壓或量過大，可短時(shí)間排空腦部血腫，使出血部位無填塞物再出血。腦出血超早期手術(shù)，責(zé)任血管破口血痂易脫落，血腫未完全機(jī)化使出血尚未穩(wěn)定，手術(shù)的干擾易致再出血。甘露醇使用量多雖可降低患者顱內(nèi)壓，但對血腦組織無效，甚至還會(huì)引起正常腦組織脫水，縮小患者腦體積，加大血腫與腦組織間壓力，進(jìn)而可促使血腫擴(kuò)大，誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生再出血。血腫形態(tài)不規(guī)則，如有衛(wèi)星癥、漩渦癥、島癥等，提示患者顱內(nèi)有活動(dòng)性出血或出血不穩(wěn)定，易發(fā)生再出血；血腫密度不均勻，如血腫內(nèi)低密度、血腫密度不均、混雜征及液平等，則是提示易發(fā)生再出血，機(jī)制可能為血腫內(nèi)凝固的血塊在CT上呈現(xiàn)高密度，而低密度區(qū)域可能是由于破裂的血管仍在持續(xù)出血，血液尚未凝固所致。因此其可預(yù)測血腫擴(kuò)大。

本研究與李元朋[18]研究存在差異，該研究顯示，術(shù)后住院時(shí)間、有并發(fā)癥發(fā)生、出血部位及高血壓病程長也為導(dǎo)致ICH術(shù)后再出血的影響因素。分析其原因?yàn)?，本研究樣本量過少，選取范圍較窄，僅研究微創(chuàng)立體定向軟通道穿刺手術(shù)術(shù)后ICH再出血的高危因素，未分析不同手術(shù)治療后ICH再出血發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因而導(dǎo)致結(jié)果具有偶然性，還需擴(kuò)大樣本容量和選取范圍，進(jìn)行更深入的探究。

綜上所述，發(fā)病至手術(shù)治療時(shí)間過短、高血壓控制不佳、出血量大和(或)血腫密度不均勻(形態(tài)不規(guī)則)、術(shù)前神經(jīng)功能損害重、甘露醇使用量大及血腫抽吸量大等均可能導(dǎo)致或提示微創(chuàng)立體定向軟通道穿刺手術(shù)治療ICH后再出血風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，部分體征指標(biāo)可用于預(yù)測再出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可依據(jù)這些高危因素采取針對性對策，以下調(diào)再出血風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。