閆國偉

(河南科技大學第一附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科，河南 洛陽 471000)

經(jīng)導管主動脈瓣置入術(shù)是通過脛骨股動脈送入介入導管，將人工的心臟瓣膜移動到主動脈瓣區(qū)后打開，進而實現(xiàn)人工瓣膜置入，促進患者心臟瓣膜功能恢復的一種治療方式[1]。伴隨臨床對該項手術(shù)研究的深入，其適應證也逐漸擴大，能夠應用于主動脈瓣關(guān)閉不全或狹窄中低?；颊咧?。經(jīng)導管主動脈瓣置入術(shù)屬于新型心臟微創(chuàng)介入治療方式，其能夠發(fā)揮良好的治療效果，促進患者生活質(zhì)量提升[2]。但是在臨床長期應用中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)導管主動脈瓣置入術(shù)圍手術(shù)期極易出現(xiàn)心臟傳導障礙，尤其是嚴重的完全性房室傳導阻滯，對患者生命安全造成不利影響。因此，了解圍手術(shù)期出現(xiàn)完全性房室傳導阻滯的影響因素，并制定針對性治療措施，對改善疾病預后具有積極意義。本次研究回顧性分析河南科技大學第一附屬醫(yī)院收治的60例經(jīng)股動脈導管主動脈瓣置入患者臨床資料，了解導致其出現(xiàn)完全性房室傳導阻滯的影響因素，并采取對應措施治療，主要內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2020年1月至2021年12月收治的60例經(jīng)股動脈導管主動脈瓣置入術(shù)患者，對所有患者的資料展開回顧分析。60例患者中，女性23例、男性37例；年齡45～75歲，平均(67.21±3.88)歲。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過。

納入標準：(1)全部患者在開展各種臨床檢查項目后，被診斷成重度主動脈瓣關(guān)閉不全或是狹窄，存在手術(shù)指征[3]；(2)均在本院開展經(jīng)導管主動脈瓣置入手術(shù)治療。

排除標準：(1)開展經(jīng)心尖主動脈瓣置入手術(shù)者；(2)手術(shù)期間緊急中轉(zhuǎn)體外循環(huán)并開展主動脈瓣膜置入手術(shù)的患者；(3)伴有其他系統(tǒng)病變者，預計生存時間不足12個月者；(4)存在經(jīng)導管主動脈瓣置入手術(shù)禁忌證者[4]，例如主動脈根部解剖形態(tài)異常、主動脈瓣瓣下隔膜、左心室流出道梗阻及左心房/左心室內(nèi)血栓患者；(5)手術(shù)前已經(jīng)發(fā)生完全性房室傳導阻滯或使用起搏器治療者。

1.2 方法

全部患者在入院后均開展經(jīng)股動脈導管主動脈瓣置入手術(shù)治療，醫(yī)護人員需告知患者在手術(shù)前20 h禁食、8 h禁水，手術(shù)前不用藥。待患者進入手術(shù)室后，建立靜脈通路，并予以持續(xù)心電監(jiān)護，進行心電圖、血氧分壓、心率及呼吸監(jiān)測。在患者體外放入除顫貼膜，做好體外循環(huán)的預備工作。醫(yī)護人員患者面罩吸氧，設定氧流量為5 L/min，持續(xù)5 min。經(jīng)靜脈推注咪達唑侖，藥物使用劑量為0.01 mg/kg。于超聲下在橈動脈展開穿刺和置管操作，連續(xù)對動脈壓展開監(jiān)測。分別通過靜脈推注咪達唑侖、依托咪酯、阿曲庫銨和舒芬太尼行麻醉誘導，其中咪達唑侖藥物使用劑量是0.005～0.010 mg/kg，依托咪酯藥物使用劑量是0.10～0.15 mg/kg，阿曲庫銨藥物使用劑量是0.15～0.20 mg/kg，舒芬太尼藥物使用劑量是1.0～2.5 μg/kg。于可視喉鏡下插管，采取容量控制通氣的模式。合理設定各項呼吸機參數(shù)，呼氣末二氧化碳分壓區(qū)間35～40 mmHg，氧濃度區(qū)間50%～100%，呼吸次數(shù)12～16次/min。于超聲下通過右側(cè)的頸內(nèi)靜脈展開穿刺操作，留置好7F3腔中心靜脈導管、右室臨時性的起搏電極。予以患者七氟醚0.5%～1.0%吸入、丙泊酚2～3 mg/kg/h靜脈泵注、右美托咪定0.01～0.02 μg/kg/h靜脈泵注、間斷靜注0.15～0.30 mg/kg阿曲庫銨，進行麻醉維持。手術(shù)期間對患者腦電雙頻指數(shù)及腦氧飽和度進行持續(xù)監(jiān)測，確保腦氧飽和度水平不低于基礎值的30%，腦電雙頻指數(shù)在40～50，收縮壓控制在80～120 mmHg，心率在60～90次/min。血鉀水平控制在4.0～5.0 mmol/L。醫(yī)護人員開展經(jīng)導管主動脈瓣置入術(shù)，需選擇經(jīng)股動脈方式，為患者建立血管通路，經(jīng)股動脈置入豬尾導管，并到達主動脈根部，開展測壓和心血管造影。隨后，放置跨瓣導絲，經(jīng)股動脈入路推送擴張球囊并實施預擴張，之后植入瓣膜輸送系統(tǒng)并裝載瓣膜，對瓣膜需進行預沖洗及裝配。針對主動脈瓣狹窄患者，醫(yī)師首先需要在其快速心室起搏下開展球囊擴張，最終放置瓣膜并釋放。后利用射線明確部位后緩慢釋放瓣膜。在此期間，護理人員需要注意瓣膜置入或是球囊擴張需要在心室快速起搏下開展，且起搏頻率以脈壓差小于20 mmHg、動脈收縮壓在60 mmHg及以上為宜，右心室起搏頻率區(qū)間是180～220次/min，單次快速心室起搏時間在10～20 s。并且醫(yī)護人員需結(jié)合臨床實際情況，挑選符合的擴張球囊，期間尤其需要合理控制患者左心室流出道擴張深度及瓣膜置入深度。

收集所有患者的資料，主要涉及其性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、慢病史、手術(shù)前室內(nèi)傳導阻滯、手術(shù)前Ⅰ度房室傳導阻滯、手術(shù)前竇性心動過緩、陳舊心梗、術(shù)前右束支傳導阻滯或者QRS波增寬、主動脈瓣重度鈣化、瓣膜置入過深。結(jié)合經(jīng)導管主動脈瓣置入手術(shù)患者圍手術(shù)期有無完全性房室傳導阻滯出現(xiàn)，將其劃分成出現(xiàn)組和未出現(xiàn)組。對比兩組病資料差異，經(jīng)Logistic回歸方程展開分析，將是否出現(xiàn)完全性房室傳導阻滯作為因變量，以臨床資料當作自變量，以P=0.05為逐步篩選變量的標準，分析影響經(jīng)導管主動脈瓣置入術(shù)圍手術(shù)期發(fā)生完全性房室傳導阻滯的因素。針對發(fā)生完全性房室傳導阻滯的患者開展永久性心臟起搏器治療，措施有：麻醉方式選擇局部麻醉，于左側(cè)或右側(cè)鎖骨下靜脈部位，置入電極導線，相同部位作為穿刺點，囊袋切口，同時在透視下，置入心房導線，妥善固定，放置心室導線，完成固定。

1.3 觀察項目

(1)對比出現(xiàn)組與未出現(xiàn)組患者臨床一般資料，使用Logistic回歸方程開展計算，分析影響經(jīng)導管主動脈瓣置入術(shù)圍手術(shù)期發(fā)生完全性房室傳導阻滯的因素。(2)對比出現(xiàn)組與未出現(xiàn)組患者治療和并發(fā)癥出現(xiàn)情況。(3)對比出現(xiàn)組與未出現(xiàn)組患者的住院時間、ICU停留時間及機械通氣時間。

1.4 數(shù)據(jù)處理

在本文數(shù)據(jù)均以SPSS 22.0計算軟件開展計算，%形式代表計數(shù)資料，進行χ2檢測；±s形式代表計量資料，開展t檢測，經(jīng)Logistic回歸方程統(tǒng)計影響因素，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者圍手術(shù)期完全性房室傳導阻滯發(fā)生情況分析

在60例患者中，有10例(16.67%)出現(xiàn)完全性房室傳導阻滯，有50例(83.33%)未出現(xiàn)完全性房室傳導阻滯。

2.2 兩組患者臨床一般資料比較

出現(xiàn)組與未出現(xiàn)組患者在是否伴有陳舊心梗、術(shù)前右束支傳導阻滯、術(shù)前QRS波增寬、主動脈瓣重度鈣化、瓣膜置入過深方面比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床一般資料比較[n(%)]

2.3 影響經(jīng)導管主動脈瓣置入術(shù)圍手術(shù)期發(fā)生完全性房室傳導阻滯的因素分析

將上述有差異項目代入Logistic回歸方程計算發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前右束支傳導阻滯及主動脈瓣重度鈣化是影響經(jīng)導管主動脈瓣置入術(shù)圍手術(shù)期發(fā)生完全性房室傳導阻滯的危險因素，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 影響經(jīng)導管主動脈瓣置入術(shù)圍手術(shù)期發(fā)生完全性房室傳導阻滯的因素分析

2.4 兩組患者治療和并發(fā)癥出現(xiàn)情況比較

兩組患者急性肺損傷、急性腎損傷、短暫性神經(jīng)功能障礙及永久性神經(jīng)功能障礙出現(xiàn)率對比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。出現(xiàn)組永久性起搏器植入率相較高于未出現(xiàn)組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療和并發(fā)癥出現(xiàn)情況比較[n(%)]

2.5 兩組患者臨床指標水平比較

兩組患者住院時間、ICU停留時間及機械通氣時間對比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組患者臨床指標水平比較(± s )

表4 兩組患者臨床指標水平比較(± s )

組別 例數(shù) 住院時間/d ICU停留時間/d機械通氣時間/h出現(xiàn)組 10 16.52±2.39 2.09±0.51 5.40±1.32未出現(xiàn)組 50 15.80±2.20 2.18±0.57 5.16±1.12 t 0.932 0.463 0.601 P 0.355 0.645 0.550

3 討 論

伴隨著人口老齡化進程的逐漸加重，瓣膜退行性變的患病率越來越高，其中主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全是比較多見的瓣膜性心臟病。針對嚴重主動脈瓣膜關(guān)閉不全或狹窄的患者，主動脈瓣置換是延長其生命一項主要方法，但是對于老年患者而言，由于其機體耐受性較差，同時伴有多種基礎性疾病，因此手術(shù)治療效果有限[5]。隨著臨床對存在高危或存在手術(shù)有關(guān)禁忌研究日漸加深，經(jīng)導管主動脈瓣置入變成瓣膜性心臟病一類常用方式[6]。但是在圍手術(shù)期患者容易出現(xiàn)完全性房室傳導阻滯，對血流動力學穩(wěn)定造成不利影響。因此，了解患者出現(xiàn)完全性房室傳導阻滯的因素，對擬定治療方案有著指導作用。

開展本次研究后發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前右束支傳導阻滯及主動脈瓣重度鈣化是影響圍術(shù)期出現(xiàn)完全性房室傳導阻滯的主要因素。針對研究結(jié)果開展分析，對于出現(xiàn)完全性房室傳導阻滯的患者而言，其一般會存在糖尿病、高齡等對傳導阻滯產(chǎn)生影響的各類危險因素，除此之外心臟的傳導系統(tǒng)和主動脈瓣所處位置比較接近，瓣膜球囊在擴張或?qū)昴ぶ踩氲倪^程中，極易受到損傷[7-8]。完全房室傳導阻滯手術(shù)后會導致左束支有關(guān)傳導阻滯風險增加，若手術(shù)前患者有右束支傳導阻滯情況存在，經(jīng)導管主動脈瓣置入術(shù)后又會對左束支傳導產(chǎn)生影響，導致完全性房室傳導阻滯風險增加[9-10]。對于開展經(jīng)導管主動脈瓣置入術(shù)的患者而言，在其圍手術(shù)期需積極做好預防措施，通過超聲等技術(shù)判斷主動脈瓣和四周結(jié)構(gòu)[11]。在本次研究中，出現(xiàn)組永久性起搏器植入率相較高于未出現(xiàn)組。針對研究結(jié)果開展進一步分析，永久起搏器經(jīng)植入埋藏式的起搏器提供人工心臟起搏，能發(fā)揮持久起搏效果。對于完全性房室傳導阻滯患者而言，其植入永久性心臟起搏器，能夠提供心率支持，協(xié)助患者快速恢復血流動力學狀態(tài)，提高心輸出量，進而維持腎臟、腦及心臟等重要器官灌注，發(fā)揮一定治療效果[12-14]。

綜上所述，手術(shù)前右束支傳導阻滯及主動脈瓣重度鈣化是影響經(jīng)導管主動脈瓣置入圍術(shù)期完全性房室傳導阻滯出現(xiàn)的主要因素，對發(fā)生完全性房室傳導阻滯的患者，可采用永久性起搏器植入治療。