田 鑫，郭秀花，陳黎黎，鄭德強，王友信，吳立娟

(1.首都醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系，北京 100069；2.北京市豐臺區(qū)疾病預防控制中心，北京 100070)

近年來，兒童青少年近視逐漸成為重要的公共衛(wèi)生問題[1]，在東亞和東南亞地區(qū)，有80.0%～90.0%的學生高中畢業(yè)后患有近視，其中有10.0%～20.0%學生患有高度近視[2，3]。2020年7月，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布數據顯示，2020年我國兒童青少年總體近視率為52.7%，較2019年上升2.5個百分點，其中初中生為71.1%，高中生為80.5%。有研究預計，到2050年，全球將會有約4.8億人患有近視，約9.4億人患有高度近視[4]。近視雖然可以通過眼鏡、隱形眼鏡和屈光手術進行矯正，但其引起的眼底病變是無法通過光學矯正來避免的[3]，特別是高度近視，其會引起近視性脈絡膜新生血管、近視性脈絡膜萎縮等并發(fā)癥[5]。近視不僅降低了患者的生命質量，同時為其家庭、社會乃至國家?guī)砹顺林氐慕洕摀y(tǒng)計，全球因未矯正屈光不正造成的生產力損失每年達2020億美元[6]。但是由于經濟負擔難以量化，我國近視經濟負擔研究相對不足，鑒于近視患病率的增加以及由此導致的巨大經濟負擔，本研究以北京市豐臺區(qū)初高中學生為研究對象，分析初高中學生近視經濟負擔情況及影響因素，為近視相關費用的控制和衛(wèi)生資源分配提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究以2019年北京市豐臺區(qū)的初高中學生為研究對象，采用分層整群抽樣的方法，在北京市豐臺區(qū)所有初中和高中分別隨機抽取2所，并在初高中合并的學校中隨機選擇1所，共隨機選取5所學校，對選定的初中學校的初一至初三的所有學生和高中學校的高一至高三的所有學生進行問卷調查。

本研究采用家長問卷和自我評估問卷相結合的調查表，調查收集受試者近視相關信息，包括學生的一般情況、近視情況、近視矯正措施(包括戴鏡情況、阿托品滴眼液使用情況、中醫(yī)藥治療情況等)、近視相關支出(配鏡費用，檢查費用，交通費)、近視矯正頻率等。本研究納入所抽取到的北京市豐臺區(qū)5所中學的全部初高中學生，共計3616名，排除年齡、性別、以及近視情況缺失的人，最終共有3223名研究對象符合納入排除標準，應答率為89.1%，并征得學生家長的知情同意。

1.2 研究指標

近視經濟負擔主要分為直接經濟負擔和間接經濟負擔，其中直接經濟負擔主要指與近視相關的直接花費，如檢查費、交通費和配鏡費；間接經濟負擔主要指由于近視導致的誤工以及個人能力降低等費用。在本研究中，由于條件限制，僅對直接經濟負擔進行研究，具體包括框架眼鏡、角膜塑形鏡、雙焦點眼鏡、阿托品滴眼液、中醫(yī)藥治療以及其他治療措施的花費，檢查費和交通費，并統(tǒng)一轉化為年度費用。

1.3 統(tǒng)計分析

由于費用不符合正態(tài)分布，因此采用多因素分位數回歸方法，分析在0.1～0.9分位數下，影響近視經濟負擔的因素。本研究中主要納入年齡、性別、矯正措施、換鏡周期和配鏡地點進行分析。分位數回歸對資料分布類型沒有嚴格要求，適用范圍廣，一方面可以分析近視經濟負擔整體情況及其影響因素；另一方面可以研究在不同近視經濟負擔分位數下，各個因素對其作用情況，充分考慮極端值，全面分析不同的影響因素對高診療費用和低診療費用的影響差異。

本研究采用R 4.0.2和SAS 9.4進行統(tǒng)計學分析，所有檢驗均采用雙側檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 人口學特征

本研究中男生1555名(48.3%)，平均年齡為(14.7±1.8)歲。在調查對象中共2211人近視(68.6%)，其中近視學生的平均年齡(15.0±1.8)歲高于非近視學生，高年齡組學生近視率高于低年齡組，男生近視率(63.7%)低于女生(73.2%)。見表1。

2.2 不同矯正方式的經濟負擔

在近視學生中，共有1433人采取近視矯正措施并具有相應經濟花費。人均年經濟負擔(1525.3±2683)元。有1304人選擇單一矯正方式，人均年花費(1385.0±2266)元，其中僅選擇框架眼鏡的人數最多，為1266人，人均年花費(1235.7±2008)元。有36人選擇角膜塑形鏡，該矯正方式人均近視經濟負擔較重，為(6677.1±3978)元。有129人選擇聯合矯正方式，人均年花費為(2943.6±5101)元，其中選擇2種矯正方式聯合的人數為116人，人均年近視經濟花費為(2894.0±5293)元。見表2。

表1 研究對象的人口學特征

表2 近視患者的戴鏡種類及相關花費

2.3 影響經濟負擔的因素

采用多因素分位數回歸的方法分析影響不同分位數下近視經濟負擔的因素，本研究以近視年花費為因變量，以年齡、性別、配鏡地點、近視矯正類型以及更換眼鏡的頻率為自變量，具體賦值情況見表3。

表3 研究變量及定義

單因素分析結果顯示，在0.5百分數上，隨著年齡的增加，近視矯正費用在降低(P<0.001)，男生和女生近視經濟花費差異無統(tǒng)計學意義(P=0.482)；與在醫(yī)療機構配鏡相比，在眼鏡店或者其他地方配鏡的費用更低(P<0.001)。此外，在0.5百分數上，使用聯合近視矯正方式與近視矯正費用呈正相關(P=0.002)，更換眼鏡的頻率與近視矯正費用呈正相關(P<0.001)，見表4。

表4 近視年花費與相關影響因素的單因素分析結果

與單因素結果類似，在多因素分位數回歸分析中，年齡的偏回歸系數總體呈現逐漸降低的趨勢，表明隨著年齡的增加，近視相關的費用呈現降低的趨勢；配鏡地點的偏回歸系數在0.1～0.9百分位上整體呈現下降趨勢，即在眼鏡商店的配鏡價格要低于在醫(yī)療機構的花費，見表5。近視矯正類型的回歸結果顯示，多種矯正方式聯合作用的花費要高于僅使用1種近視矯正方式。更換眼鏡頻率的偏回歸系數在0.1～0.9百分位數上表現為下降趨勢，即隨著更換眼鏡頻率的降低，近視相關花費隨之降低，見圖1。

表5 近視年花費與相關影響因素的多因素分析結果

注：A為分位數回歸中年齡的系數變化趨勢；B為分位數回歸中配鏡地點的系數變化趨勢；C為分位數回歸中配鏡類型的系數變化趨勢；D為分位數回歸中配鏡頻率的系數變化趨勢。圖1 各影響因素分位數回歸系數變化趨勢圖

3 討論

3.1 年齡越小，矯正負擔越重

本研究中近視學生的人均年經濟負擔為1525.3元，略高于昆明市初中生和高中生的近視經濟花費，其初中學生近視相關直接經濟花費為916.9元，高中生近視相關花費為803.1元[7]。數據表明，2020年北京市人均地區(qū)生產總值為164,220元，而云南為47,944元，因此北京市的消費水平、物價等均高于昆明市。此外，據統(tǒng)計，新加坡12～17歲學生每年近視直接花費為1.8億元，人均584.1元[8]。美國的一項橫斷面研究顯示，美國約有1.1億人通過屈光矯正可恢復正常視力，估計費用為38億美[9]元，人均年花費為266.4元。一項關于全球近視經濟負擔的研究表明，2015年全球因近視導致的潛在生產力損失約2440億美元[6]；據世界人口統(tǒng)計結果顯示，2015年全球約73.4億人，則2015年全球人均近視經濟負擔約為233.0元。綜上，北京市初高中學生人均近視直接經濟負擔高于新加坡、美國和全球水平。此外，有數據顯示，2020年北美地區(qū)的近視率為42.0%，遠低于東亞地區(qū)(73.0%)[10]；有文獻顯示，預計到2030年中國大陸7～18歲兒童中約有1.8億患有近視[11]，由此導致的經濟負擔會隨之增加。

我國經濟負擔較高主要與我國兒童青少年視力不良患病率高，患病人數多有關。近年來，近視的低齡化已日益成為人們關注的重點[12]。有研究指出，3歲前眼軸增長速度快，3歲后自然增長速度變慢，到14歲時達到成人水平，到青春期眼軸不再增長[13]。因此，控制低年齡學生的近視發(fā)生和發(fā)展尤為重要。受傳統(tǒng)文化和我國應試教育體制的影響，一直以來學生及家長非常看重學習成績，且近年來隨著家庭人口規(guī)模的減少，父母將更多的精力放在子女的教育上，為了提高孩子學習成績，大多數學生會參加課外輔導班，因此學生學習負擔很重[14]，近距離用眼時間較長，近視患病率升高。此外，近年來，受到城市化的影響，我國人口密度增加，數據顯示，2009年北京市人口密度為1224人/km2，到2020年增加到1334人/km2，人口密度的增加使學生戶外活動場地和戶外活動時間減少，進而增加了青少年近視的發(fā)生和進展[15]。

3.2 不同矯正類型對矯正經濟負擔有重要影響

本研究中，約90%以上的近視患者選擇單一矯正方式，單一矯正方式能夠進行光學矯正，滿足患者的視物需求。此外，聯合使用多種矯正方式需要在具備相關條件的醫(yī)療機構由專業(yè)的醫(yī)務人員指導進行，同時需要定期復查，嚴密隨訪，并且花費較大，相比之下，采用單一矯正方式，特別是佩戴框架眼鏡，使用便捷，通常1～2年進行更換即可，可接受性更強。本研究發(fā)現在單一矯正方式中，近視患者的花費均數和中位數差異較大，且均數標準差很大，提示矯正費用分布離散，費用高值和低值差距較大。這可能是與近視眼鏡的種類多和家庭收入存在差距有關。隨著人們生活水平的提高和近視患者的增加，眼鏡產品種類越來越多，價格也參差不齊[16]。有研究表示，家庭收入水平越高，近視配鏡花費越高[17]，通常高收入群體傾向于選擇知名品牌、舒適度較高、材質較好和設計美觀的眼鏡，而此類眼鏡價格較高；而對于收入水平較低或對眼鏡要求不高的人群，其通常配鏡費用較低。

在單一矯正方式中，約97%的近視學生選擇使用框架眼鏡進行屈光矯正。該結果與楊怡芳等人[7]的結果基本一致，其發(fā)現在框架眼鏡、角膜塑形鏡、普通隱形眼鏡以及其他方式中，選擇框架眼鏡的占比最高，占87.8%。且楊琳娟等人也表示，框架眼鏡是對近視患者造成負擔最小、接受性最好的矯正方式[18]?？蚣苎坨R是絕對大部分近視患者采取的一種矯正方式，主要有以下3個原因：①框架眼鏡具有一定的延緩近視進展的作用。陳媛媛等人對10～16歲佩戴相同品牌的框架眼鏡的學生進行為期1年的隨訪，發(fā)現選擇框架眼鏡的學生與帶鏡前相比，在1月、3月、6月和12月的調節(jié)滯后量均有所降低，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)[19]。②框架眼鏡使用方便，易清洗，不會直接作用于角膜，通常不會因為使用不當或者不注意用眼衛(wèi)生而引起感染或其他并發(fā)癥。③框架眼鏡種類較多，款式多樣，價格不等，患者選擇空間大，可根據自身的情況進行選擇。

本研究中選擇框架眼鏡的學生，人均年經濟負擔為1235.7元，雖然高于楊怡芳等人在云南省初高中學生調查結果(681.2元)[7]，但低于本研究中總體人均近視經濟負擔。但是，本研究發(fā)現框架眼鏡的花費均數遠大于標準差，一項對我國城市地區(qū)近視經濟負擔的調查和本研究有類似的發(fā)現，上海選擇佩戴框架眼鏡的近視患者平均花費為555.4元，標準差為1077.7元[20]。提示不同人群的框架眼鏡花費差距大，特別是在發(fā)展水平較高的城市，配鏡人的經濟壓力較大。然而對于收入較少的群體，由于沒有能力享受高質量的框架眼鏡，被迫選擇佩戴普通的眼鏡，近視可能得不到充分的矯正，對視力健康造成危害，甚至影響到生活、工作，從而進一步加劇其經濟負擔。

但是佩戴框架眼鏡控制近視進展的作用有限[21]，研究發(fā)現佩戴角膜塑形鏡能夠延緩眼軸的伸長和近視的進展，提高近視患者的裸眼視力[22]，并且當雙眼屈光度相差超過2.50 D、配戴框架眼鏡矯正屈光不正時通常會出現融合困難[23]，且長期佩戴可能會出現近視程度加深，而佩戴角膜塑形鏡可以較好地解決這一問題。因此，雖然佩戴角膜塑形鏡價格較高，但是為了追求更好的矯正效果，有條件的學生家長通常會選擇角膜塑形鏡，卻增加了家庭經濟壓力。本研究中采取角膜塑形鏡進行矯正的患者人均年經濟花費為6677.1元，昆明市的研究也發(fā)現采取角膜塑形鏡進行近視矯正是所有近視矯正方式中經濟花費最高的一種矯正措施[7]。北京市統(tǒng)計年鑒數據顯示，北京市2019年人均可支配收入為67,756元，但用在醫(yī)療保健上的支出僅為3740元，農村居民的醫(yī)療保健支出更少為2247元。角膜塑形鏡如此高昂的價格給近視患者及家庭，特別是農村的近視患者帶來沉重的經濟負擔。因此，有關部門應該針對經濟負擔較重的近視矯正方式給予一定的政策支持或者補助。

此外，除了框架眼鏡和角膜塑形鏡，目前還有雙焦點眼鏡、阿托品滴眼液以及中藥等其他近視矯正手段。其中，雙焦點眼鏡因其外觀特殊兒童難以接受，且有研究顯示，其控制近視發(fā)展的臨床作用有限[24]，不足以保證臨床上的有效性。阿托品作為M受體拮抗藥，相對其他矯正方式較為低廉，在臨床上具有一定延緩近視進展的作用[25]。但至2021年，阿托品使用最長的臨床試驗時間為5年，其長期使用的安全性未知[26]；使用過程中會產生瞳孔散大、畏光、睫狀肌麻痹和視近模糊等一系列不良反應[27]；阿托品液體制劑穩(wěn)定性較差，不易長期保存[26]。

本研究中約9%的近視兒童青少年選擇聯合矯正方式。多項研究結果表明，采用聯合矯正方式的矯正效果優(yōu)于使用單一矯正方式。王靜怡等人認為，聯合使用0.01%的阿托品和角膜塑形鏡對近視進展的延緩效果比僅單獨使用角膜塑形鏡的效果更佳[28]。陳小虎等人發(fā)現，與僅使用框架眼鏡的學生相比，聯合使用框架眼鏡和角膜塑形鏡的學生對高度近視的學生眼軸伸長的抑制作用更強[29]。因此，為了達到更好的矯正效果，在經濟條件允許的情況下，部分近視患者選擇聯合矯正方式，但也會加重該部分人群的經濟負擔。

3.3 配鏡地點和換鏡頻率影響矯正經濟負擔

在醫(yī)療機構配鏡，除了承擔眼鏡本身的費用之外，還需要承擔掛號費、檢查費、藥費，有時還存在交通費等，但是在眼鏡店配鏡通常只需要支付眼鏡本身的費用，且價格低廉，因此在醫(yī)療機構配鏡的費用遠高于眼睛商店。但是眼鏡店市場龐雜，部分眼鏡店因缺乏專業(yè)的眼科醫(yī)師以及測量儀器，會造成驗光不準確，對兒童的視力產生危害[30]。因此需要政府及有關部門在防控兒童青少年近視的同時，努力做好對已近視人群的護理和保健，將眼鏡支出納入政府補貼范圍，國外雖有此類政策，但提供的眼鏡也是最便宜最基本的，政府能夠承擔的部分遠小于個人希望支付的金額，而這種差異主要來自于美觀和售后2個方面的影響[31，32]。

楊怡芳等人的研究結果與本研究結果類似，眼鏡更換頻率越高，近視經濟負擔越重[7]。本研究發(fā)現約45.1%的學生選擇每年更換1次眼鏡。學齡期兒童平均每日近距離用眼時間高達10小時，每年近視度數增加約70～100度，因此建議學齡期兒童每年更換1次眼鏡[33]。無論選擇何種近視矯正方式，均需要根據近視進展情況定期復查，導致更換頻率越高，近視矯正費用越高。為延長換鏡周期，需加強對視力的保護。對于近視的孩子，父母和學校要發(fā)揮監(jiān)督和督促的作用，及時矯正其不良的用眼習慣，延長戶外運動時間，延緩近視的進展。

近視雖然不會直接威脅生命安全，但是對人們的生活質量產生了很大的影響，同時造成了一定的經濟負擔。結合以上研究分析，提出以下建議：①國家加大近視防控力度，將近視防控關口前移，增加學齡前兒童戶外活動時間，預防近視的發(fā)生；②對于已經發(fā)生近視的學生，加強監(jiān)測，延緩近視的進展，同時將部分近視矯正費用納入醫(yī)保，根據不同的配鏡人群給予不同的補貼金額，使更多的近視學生能夠得到較好的、及時的近視矯正；③規(guī)范眼鏡行業(yè)，特別是眼鏡店，建立配鏡售后服務機制，定期對配鏡后的患者進行回訪，督促兒童青少年進行驗光，及時科學的矯正近視；④穩(wěn)定和規(guī)范市場配鏡價格，特別是高檔的框架眼鏡和角膜塑形鏡，使更多的近視患者有能力享受更好的矯正方式。

本研究首次利用分位數回歸的方法對北京市學生的近視經濟負擔及其影響因素進行評估和探索，存在一定局限性。①關于學生近視與否是由其父母進行填寫，可能會產生信息偏移，但是本研究僅對是否近視進行分析，沒有對近視的嚴重程度進行分級，因此產生此類偏移的可能性較??；②本研究采用問卷調查的方法由學生或其父母回顧性的填寫來收集近視學生相關的花費，存在回憶偏移；③本研究沒有計算近視相關的間接花費，這部分費用主要包括因近視損失的工作時間、患者及家屬的精神負擔等方面，而國外有研究證實，因視力受損導致的間接經濟負擔約為直接經濟負擔的一半[34]，因此近視的間接成本需要做進一步的研究。