張雪藝 李金萍 張海甜 梁壽一 林廷樾 陳中華

共濟(jì)失調(diào)型構(gòu)音障礙是卒中后常見并發(fā)癥之一，主要由小腦左右半球及后葉正中坡部病變引起，其主要表現(xiàn)為小腦性構(gòu)音困難、字音不準(zhǔn)、語(yǔ)流緩慢、飲食困難等，其發(fā)病率僅次于偏癱[1]。這不僅對(duì)患者言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)確性和運(yùn)動(dòng)力度、運(yùn)動(dòng)范圍及時(shí)間造成不良后果，同時(shí)還對(duì)其正常心理健康及社會(huì)適應(yīng)能力造成一定影響[2]。目前，臨床上治療共濟(jì)失調(diào)型構(gòu)音障礙主要采用傳統(tǒng)言語(yǔ)功能訓(xùn)練，其能有效緩解共濟(jì)失調(diào)型構(gòu)音障礙病癥，加快卒中的康復(fù)進(jìn)程[3]。雖然該訓(xùn)練能一定程度改善患者字音不準(zhǔn)、說話僵硬等癥狀，但無(wú)法從根本上消除其神經(jīng)障礙，因此治療效果受限[4]。近年來(lái)，隨著康復(fù)技術(shù)的快速發(fā)展，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）作為一種新技術(shù)，可通過刺激患者大腦中樞，從而促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)治療中已得到廣泛應(yīng)用[5]。既往研究指出，傳統(tǒng)的康復(fù)聯(lián)合rTMS 治療卒中吞咽障礙，均取得較好的效果，可明顯改善其運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能等[6]。但目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)卒中后所致的共濟(jì)失調(diào)的有效康復(fù)治療手段研究報(bào)道甚少，基于此，本研究就rTMS 治療后循環(huán)卒中后共濟(jì)失調(diào)型構(gòu)音障礙的有效性展開以下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年3 月-2022 年1 月在茂名市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的86 例卒中患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各43 例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合文獻(xiàn)[7]《中國(guó)腦血管病一級(jí)預(yù)防指南2019》中關(guān)于卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢測(cè)證實(shí)為后循環(huán)部位卒中；②均為首次卒中發(fā)?。虎勰挲g＞18 歲且＜80 歲；④均存在言語(yǔ)障礙、肌張力降低、軀干平衡障礙等共濟(jì)失調(diào)癥狀；⑤卒中發(fā)病時(shí)間≤6 個(gè)月，且生命體征趨于平衡。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)rTMS 存在相關(guān)禁忌證；②體內(nèi)有金屬異物或植入心臟起搏器、耳蝸等電子裝置。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 在康復(fù)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行傳統(tǒng)構(gòu)音訓(xùn)練。（1）唇舌運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練：包括嘴唇反復(fù)張開與閉合訓(xùn)練、舌頭左右、上下、伸縮運(yùn)動(dòng)等。（2）發(fā)音練習(xí)：遵循由易到難的原則，從“a”“e”等元音逐漸加深訓(xùn)練難度，并注意糾正患者發(fā)音。語(yǔ)言由慢到快，重視語(yǔ)言的清晰度。訓(xùn)練頻率為1 次/d，5 次/周，共4 周，每次不超過30 min。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上行rTMS 治療。具體如下，（1）組建rTMS 治療小組：組員包括主任醫(yī)師、教授、醫(yī)師各1 名，康復(fù)治療師2 名。小組成員均具有5 年以上臨床康復(fù)經(jīng)驗(yàn)。（2）rTMS 治療：給予患者小腦行rTMS 治療，首先治療前先進(jìn)行腦電圖檢查，正常者可開始治療，取仰臥位，采用rTMS 治療儀（生產(chǎn)廠家：武漢依瑞德公司，型號(hào)：CCY-2），以線圈與頭皮（枕骨粗隆11 cm、旁開3 cm）相切作為刺激部位，并確保線圈位置固定。采用頻率為10 Hz rTMS 刺激患者健側(cè)大腦半球靜息運(yùn)動(dòng)閾值（resting motor threshold，RMT），刺激強(qiáng)度80%RMT，刺激時(shí)間7 min，脈沖總數(shù)為1 200 個(gè)，每天1 次，每周5 次，共治療4 周。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）治療效果。采用漢語(yǔ)構(gòu)音障礙評(píng)估表作為參照，其檢查結(jié)果與正常群體進(jìn)行對(duì)照。無(wú)效：語(yǔ)言發(fā)育能力與治療前相比無(wú)差異；有效：語(yǔ)言表達(dá)能力有一定的改善；顯效：語(yǔ)言表達(dá)能力明顯改善；痊愈：語(yǔ)言發(fā)育恢復(fù)至正常人水平[8]?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）構(gòu)音障礙。采用改良Frenchay 構(gòu)音障礙評(píng)估法對(duì)患者構(gòu)音障礙情況進(jìn)行評(píng)定，該量表包括言語(yǔ)理解、反射、呼吸、唇運(yùn)動(dòng)、舌運(yùn)動(dòng)、頜位置、軟腭位置、喉控制8 大維度，28 項(xiàng)，評(píng)價(jià)者對(duì)每項(xiàng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)按障礙嚴(yán)重程度分為A、B、C、D、E 級(jí)，分別記為4、3、2、1、0 分，其中A 級(jí)（4 分）為正常；B 級(jí)（3 分）為輕度障礙；C 級(jí)（2 分）為中度障礙；D 級(jí)（1 分）為重度障礙；E 級(jí)（0 分）為極度障礙[9]。A 級(jí)越多，表示功能恢復(fù)越好。于治療前、治療后各測(cè)一次。（3）語(yǔ)言清晰度。采用王國(guó)民漢語(yǔ)語(yǔ)音清晰度字表評(píng)定兩組患者語(yǔ)言清晰程度，該字表根據(jù)漢語(yǔ)語(yǔ)音學(xué)理論，并結(jié)合臨床患者易出現(xiàn)異常語(yǔ)音設(shè)置的字表，共計(jì)200 個(gè)單字，由2 名康復(fù)治療師負(fù)責(zé)測(cè)試審聽，并計(jì)算出每例患者正確的發(fā)音字?jǐn)?shù)占總字表的百分比值，取平均值。其次將語(yǔ)音清晰度分為4 級(jí)：發(fā)音正確率＜50%，且難以聽懂為Ⅰ級(jí)（重度）；50%～70%，能正確表達(dá)出部分語(yǔ)義為Ⅱ級(jí)；71%～90%，能基本聽懂為Ⅲ級(jí)（輕度）；發(fā)音正確率＞90%，且交流順暢為Ⅳ級(jí)（正常）[10]。于治療前、治療后2 周、治療后1 個(gè)月各測(cè)一次。（4）口部運(yùn)功功能評(píng)分。采用華東師范大學(xué)黃昭鳴教授設(shè)計(jì)的口部運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估表對(duì)兩組患者的口部運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估，該量表包含33 項(xiàng)運(yùn)動(dòng)（唇8 項(xiàng)、下頜9 項(xiàng)、舌16 項(xiàng)），每項(xiàng)得分0～4 分，其中無(wú)反應(yīng)為0 分；有運(yùn)動(dòng)但無(wú)法按要求運(yùn)動(dòng)為1 分；可按要求運(yùn)動(dòng)，但未符合正常標(biāo)準(zhǔn)為2 分；可按要求運(yùn)動(dòng)，且達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)，但時(shí)間＜3 s 為3 分；按要求運(yùn)動(dòng)，符合正常標(biāo)準(zhǔn)，且≥3 s 為4 分，得分與口部運(yùn)動(dòng)能力成正比，分值越高則口部運(yùn)動(dòng)功能越好[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有統(tǒng)計(jì)學(xué)資料都采用SPSS 21.0 專業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩組患者的治療效果比較 觀察組的治療總有效率（90.70%）高于對(duì)照組（51.16%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.298，P=0.000），見表2。

表2 兩組患者的治療效果比較[例（%）]

2.3 兩組患者構(gòu)音障礙情況比較 治療前，兩組患者Frenchay 量表中語(yǔ)言理解、反射、呼吸等評(píng)分和總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組Frenchay 量表各維度評(píng)分與總分均高于治療前，且觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者構(gòu)音障礙情況比較[分，（）]

表3 兩組患者構(gòu)音障礙情況比較[分，（）]

表3（續(xù)）

表3（續(xù)）

2.4 兩組患者語(yǔ)言清晰度比較 治療前，兩組患者語(yǔ)言清晰度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2 周、1 個(gè)月，兩組患者的語(yǔ)言清晰度均高于治療前，且觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者語(yǔ)言清晰度比較[%，（）]

表4 兩組患者語(yǔ)言清晰度比較[%，（）]

*與同組治療前比較，P＜0.05；#與同組治療后2 周比較，P＜0.05。

2.5 兩組患者口部運(yùn)功功能評(píng)分比較 治療前，兩組患者的唇運(yùn)動(dòng)、下顎運(yùn)動(dòng)、舌運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的唇運(yùn)動(dòng)、下顎運(yùn)動(dòng)、舌運(yùn)動(dòng)評(píng)分均高于治療前，且觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者口部運(yùn)功功能評(píng)分比較[分，（）]

表5 兩組患者口部運(yùn)功功能評(píng)分比較[分，（）]

*與同組治療前比較，P＜0.005。

3 討論

后循環(huán)卒中后常見發(fā)音不清晰、運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、面部中樞神經(jīng)癱瘓、咀嚼及吞咽困難等不良癥狀，這可能與卒中患者腦血液循環(huán)異常引起神經(jīng)功能損傷有關(guān)[12-13]。由于新小腦與大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)相聯(lián)系，額橋束支配腦干的5、7、9、10、11、12 顱神經(jīng)的隨意運(yùn)動(dòng)肌，隨著新小腦的缺血，它可通過大腦皮質(zhì)所支配的顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)肌出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)。文獻(xiàn)[14]研究指出，共濟(jì)失調(diào)型構(gòu)音障礙是卒中后常見并發(fā)癥，同時(shí)也是卒中患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，這不僅影響患者日常生活、社會(huì)活動(dòng)能力，同時(shí)還延長(zhǎng)了住院時(shí)間，給社會(huì)、家庭、個(gè)人以及經(jīng)濟(jì)均帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。對(duì)后循環(huán)卒中后共濟(jì)失調(diào)型構(gòu)音障礙患者而言，康復(fù)治療是促進(jìn)其病情恢復(fù)的重要治療手段，通過反復(fù)的訓(xùn)練和刺激，可為已損傷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)建功能重組的可能性。而如何給予有效的治療模式，以幫助患者快速恢復(fù)神經(jīng)功能也極為重要。

譚華等[15]研究指出，共濟(jì)失調(diào)型構(gòu)音障礙的康復(fù)治療應(yīng)施以早期診療，但傳統(tǒng)構(gòu)音訓(xùn)練模式較為單一，而發(fā)音、發(fā)聲、韻律等語(yǔ)言控制障礙及運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)確性等諸多方面問題依舊存在，使其效果不理想。近年來(lái)，rTMS 作為一種簡(jiǎn)便、安全、無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)傷的非侵入性治療技術(shù)，已在精神、神經(jīng)等多個(gè)領(lǐng)域發(fā)現(xiàn)該模式的治療效果[16]。故本研究以rTMS 治療模式為指導(dǎo)，利用微弱的直流電調(diào)節(jié)皮質(zhì)神經(jīng)元活動(dòng)，促進(jìn)受損神經(jīng)功能恢復(fù)，以此加快患者的康復(fù)進(jìn)程。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療效果十分顯著，總有效率達(dá)90.70%，明顯高于對(duì)照組，證實(shí)了rTMS 治療效果要優(yōu)于傳統(tǒng)治療，可進(jìn)一步促進(jìn)后循環(huán)卒中后患者共濟(jì)失調(diào)型構(gòu)音障礙癥狀恢復(fù)。陳國(guó)杰等[17]研究發(fā)現(xiàn)，共濟(jì)失調(diào)型構(gòu)音障礙可能與小腦-大腦抑制的下降有關(guān)，而rTMS 恰好是一種能夠上調(diào)小腦-大腦抑制的非侵入性的物理治療手段。在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上，加上rTMS 刺激，更有利于卒中后共濟(jì)失調(diào)型構(gòu)音障礙的恢復(fù)。從本研究結(jié)果可以看出，治療4 周后，患者的Frenchay 量表的各項(xiàng)評(píng)分和總分與治療前比較，均有所提高，觀察組治療后的各項(xiàng)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，說明了傳統(tǒng)構(gòu)音訓(xùn)練雖能一定程度改善患者的言語(yǔ)清晰度，但其進(jìn)展較為緩慢，可能與傳統(tǒng)訓(xùn)練無(wú)法從根本上消除其神經(jīng)障礙有關(guān)，從而阻礙其病情恢復(fù)。rTMS 是促進(jìn)卒中后神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能重塑重要的手段之一，通過改善其腦組織血流等，加速神經(jīng)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)恢復(fù)，對(duì)改善大腦功能活動(dòng)狀態(tài)具有重要作用[18]。此外，唐明姣等[19]指出，語(yǔ)言清晰度字表、口部運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估表及構(gòu)音語(yǔ)音能力評(píng)估是構(gòu)音障礙評(píng)估中不可缺少的一種評(píng)估方式，對(duì)判斷患者在訓(xùn)練構(gòu)音功能的改善有著較好的指示作用。本研究采用該量表評(píng)估可有效確定患者構(gòu)音障礙程度，結(jié)果顯示，治療后2 周、1 個(gè)月，兩組患者的語(yǔ)言清晰度、口部功能評(píng)分均較治療前有顯著上升，且觀察組均顯著高于對(duì)照組，可見在傳統(tǒng)的康復(fù)治療的基礎(chǔ)上加用rTMS 治療，使患者能發(fā)出清晰、有意義的言語(yǔ)聲音，進(jìn)一步改善了患者構(gòu)音障礙癥狀[20]。這得益于rTMS 對(duì)大腦皮質(zhì)產(chǎn)生直接作用，促進(jìn)腦皮質(zhì)重建，從而提高患者舌肌力量、咽反射等情況。通過該研究，可證實(shí)rTMS 在卒中領(lǐng)域可取得較為理想的治療效果。但不足的是，目前仍然缺乏樣本研究，且研究隨訪時(shí)間較短，rTMS 對(duì)該類患者的遠(yuǎn)期療效及復(fù)發(fā)影響，還需作進(jìn)一步研究。

綜上所述，rTMS 治療能有效改善后循環(huán)卒中患者共濟(jì)失調(diào)型構(gòu)音障礙，有助于提高患者語(yǔ)音清晰度、構(gòu)音運(yùn)功功能及構(gòu)音語(yǔ)言能力，值得推廣應(yīng)用。