康昭河 羅樹林 劉術樟 周宇 姚磊 郭超 尹峰

股骨頭壞死在當前中老年人群中較為多見，可根據(jù)是否存在外力創(chuàng)傷進行分類，但不管是何種類型的股骨頭壞死，均需要在早期發(fā)現(xiàn)并給予及時的救治，如果不能在早期被救治，會導致股骨頭塌陷、骨關節(jié)炎等[1]。髖關節(jié)置換術作為一類人工關節(jié)置換手術，可較好地代替患者關節(jié)功能，有一定效果[2]。但需要考慮的是手術可對患者機體帶來一定損傷，并可能引起并發(fā)癥，難以達到預期的治療效果[3]。帶血管蒂髂骨瓣是一種血液循環(huán)重建技術，能通過對病灶區(qū)域血液流通情況進行疏通，從而有利于骨壞死部位愈合[4-5]。臨床治療中將帶旋股外側升支血管蒂髂骨瓣移植應用于此類患者手術的作用功效仍不確切。因此，本課題旨在探討帶旋股外側升支血管蒂髂骨瓣移在此類患者手術中的作用功效情況，現(xiàn)對其進行報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 此研究試驗對象是2015 年1 月-2019 年1 月在上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院骨科收治的早期股骨頭壞死患者中招募，納入標準：符合文獻[6]早期股骨頭壞死診斷準則，并具備手術指征；根據(jù)FRCO 分期顯示為Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期；聽從醫(yī)護人員指導，且積極配合檢查和治療。排除標準：合并重要器官嚴重疾病、腦外傷、中樞神經(jīng)病變、惡性腫瘤、類風濕性疾??；機體情況較差無法耐受手術。按隨機數(shù)字表法分為髓芯減壓組（n=32）和骨瓣移植組（n=26）。本課題試驗方案通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過后展開，所有患者均簽署研究知情同意書。

1.2 方法 髓芯減壓組：術式為髓芯減壓，取游離髂骨打壓植骨。采用平臥位，在股骨大粗隆下作4 cm 左右的小切口，透視下向股骨頸中央方向打入導針，導針穿透股骨頭壞死的硬化帶，再逐步用空芯鉆擴孔，直到6 mm 減壓孔，沖洗減壓孔，在同側髂棘處另切口，取松質骨約20 g，將松質骨植入減壓孔，植骨棒打壓實。骨瓣移植組：術式為帶旋股外側升支血管蒂髂骨瓣移植?；颊咂脚P位，棉墊適度墊高患側臀部。采取改良Smith-Peterson 入路，注意保護股外側皮神經(jīng)，暴露帶旋股外側升支血管于術野。沿旋股外側動脈升支主干逆向追蹤至髂骨肌肉附著處，保留髂骨內板；取下帶骨膜和旋股外側血管蒂的髂骨（2.5 cm×1.5 cm×4 cm 大小），用生理鹽水紗布包蓋備用。將關節(jié)囊“T”形切開，沿股骨頭、頸縱向開槽約2 cm×3.5 cm，挖除股骨頭內死骨與肉芽組織，直視下盡可能刮除硬化帶，用3.5 mm 直徑鉆頭向股骨頭下行放射狀鉆孔，期間以紗布按壓止血，并采用0.9%氯化鈉溶液進行清洗保持術野清晰。充分顯露壞死病灶去除后形成的骨缺損部位，將骨瓣卡入植骨槽并壓緊，根據(jù)具體情況選擇是否采用克氏針交叉固定。對于壞死病灶清除較多者，從髂骨瓣供區(qū)取適量松質骨植入，術畢逐層關閉切口。

兩組手術完畢后均采用臥床休息3 個月，預防感染，同時適當活血化瘀、抗凝等治療，有神經(jīng)癥狀的營養(yǎng)神經(jīng)治療。第4 個月起拄拐部分負重功能鍛煉，6 個月后對患者恢復訓練情況進行指導，并逐步去拐走路，增加負重等[7]。

1.3 觀察指標及評價標準（1）Harris 評分：評價術前和術后1、2、3 個月時的患者髖關節(jié)部位運轉狀態(tài)功能，該評分最高分為100 分，代表患者髖關節(jié)功能改善明顯[8]。（2）疼痛評分：評價術前和術后1、2、3 個月時的患者疼痛，視覺模擬評分法（VAS）主要用于評價患者疼痛，該評分最高分為10 分，分數(shù)降低代表患者所感受到的疼痛程度降低[9]。（3）圍手術期指標：觀察兩組患者手術時間、術中出血量和住院時間，評估患者圍手術期整體狀態(tài)。（4）影像學評分：評價術前和術后3、6、12、18 個月的股骨頭形態(tài)。拍攝患者骨盆前后位X 線片，觀察股骨頭骨塌陷形態(tài)，無塌陷為0 分，塌陷＜2 mm 為1 分，塌陷2～4 mm為2 分，塌陷＞4 mm 為3 分。塌陷程度越大，分值越高。

1.4 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0 軟件，計量資料用（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 納入64 例，共58 例患者完成全部18 個月的隨訪，骨瓣移植組（n=32）和髓芯減壓組（n=26），兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

表1（續(xù)）

2.2 兩組肢體功能比較 兩組術前Harris 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；骨瓣移植組術后1、2、3 個月Harris 評分均高于髓芯減壓組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組Harris評分比較[分，（）]

表2 兩組Harris評分比較[分，（）]

2.3 兩組疼痛情況比較 兩組術前VAS 得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；骨瓣移植組術后2、3 個月的VAS 得分均低于髓芯減壓組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術后1 個月的VAS 得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組VAS得分比較[分，（）]

表3 兩組VAS得分比較[分，（）]

2.4 兩組圍手術期指標比較 兩組手術時間、術中出血量、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組圍手術期指標比較（）

表4 兩組圍手術期指標比較（）

2.5 兩組影像學評分比較 骨瓣移植組術后3、6、12、18 個月影像學評分均優(yōu)于髓芯減壓組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5；骨瓣移植組術前術后影像學對比見圖1、2。

圖1 帶旋股外側升支血管蒂髂骨瓣移植術前后的X線片

表5 兩組影像學評分比較[分，（）]

表5 兩組影像學評分比較[分，（）]

圖2 帶旋股外側升支血管蒂髂骨瓣移植術前后的MRI影像

3 討論

3.1 早期股骨頭壞死的臨床治療現(xiàn)狀 股骨頭壞死作為一類比較多見的病癥，發(fā)病后常伴有股骨頭供血中斷，破壞患者股骨頭骨骼結構導致壞死，常被稱為“不死的癌癥”，使得人們的正常生活和日常工作均受到干擾。股骨頭壞死的基本治療原則為：縮短病程，修復股骨頭，恢復日常活動能力[10]。當前臨床在針對該項疾病進行處理時有多種方式，其中包括中醫(yī)活血化瘀治療、單純髓芯減壓、髓芯減壓打壓植骨、髓芯減壓鉭棒植入等術式[11-12]，這些方法主要通過髓芯減壓，解除股骨頭的高壓狀態(tài)，以期恢復股骨頭的血液供應。此外，近年來帶血管蒂骨瓣移植已應用于早期股骨頭壞死治療[13-14]，例如帶旋髂淺動脈血管蒂髂骨瓣移植、游離腓骨血管蒂移植、帶旋股外側升支血管蒂髂骨瓣移植等術式[15]，這些方法能通過植入帶有血管蒂的骨瓣重建股骨頭血液供應，達到恢復患處活動能力的作用，臨床報道其治療效果理想[16-17]。本研究即為帶旋股外側升支血管蒂髂骨瓣移植作用功效的臨床效果評價。

3.2 帶旋股外側升支血管蒂髂骨瓣移植治療早期股骨頭壞死效果理想 本研究中，骨瓣移植組術后1、2、3 個月后肢體功能評分均優(yōu)于髓芯減壓組（P＜0.05），說明帶血管蒂髂骨瓣移植的術式治療效果較好，助于改善早期股骨頭壞死患者肢體功能，促進患者早期恢復，與王立松等[18]研究結果類似。術后2、3 個月VAS 評分均低于髓芯減壓組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明帶血管蒂髂骨瓣移植術治療近期術后疼痛表現(xiàn)較好。在圍手術期指標比較中，骨瓣移植組手術時間、出血量和住院時間與髓芯減壓組相比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。以術后髖關節(jié)正位片觀察患者股骨頭形態(tài)恢復情況，顯示術后3、6、12、18 個月影像學評分骨瓣移植組均低于髓芯減壓組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明采用帶血管蒂髂骨瓣移植術治療患者術后股骨頭塌陷程度較輕，而且根據(jù)兩組數(shù)據(jù)可看出自術后3 個月以后，隨著隨訪時間推移，兩組間評分差距變大，推測骨瓣移植治療中遠期療效較髓芯減壓治療更佳，而且骨瓣移植組患者術后12 個月到術后18 個月的影像學評分變化幅度較小，分析是因為此時股骨頭血液重建較為穩(wěn)定，股骨頭壞死部位得到較好修復。

3.3 帶旋股外側升支血管蒂髂骨瓣移植治療早期股骨頭壞死的優(yōu)勢分析 股骨頭局部血運豐富，在發(fā)生股骨頭壞死后患處會出現(xiàn)自發(fā)性修復、重建，自行吸收壞死骨小梁，但新生骨小梁支撐不足，可導致骨折、塌陷，進而引發(fā)骨內高壓等不良事件，使機體無法依靠自身循環(huán)提供充足的血氧。臨床上應用帶血管蒂髂骨瓣移植治療早期股骨頭壞死，可充分顯露肌間間隙，完成股外側升支帶血管蒂髂骨塊的解剖，去除病變組織，實現(xiàn)減壓、植骨，帶血管蒂髂骨塊可置入其中，便于病變部位完全的恢復[19]。另一方面，在制作帶血管的髂骨瓣時，顯微外科技術能夠明顯使得旋股外側升支血管蒂分離，從而能夠讓血管蒂出現(xiàn)于手術視野，保證旋股外側升支血管的安全，不會對周圍血管造成明顯損傷，有助于保證血液循環(huán)的完整性。因此，筆者認為：帶旋股外側升支血管蒂髂骨瓣移植血管解剖恒定、血液供應充分，術中解剖旋股外側升支動脈起使處直徑一般在2 mm 左右，良好的恢復股骨頭血液供應，手術安全性較高，能促進患者有效恢復，減少股骨頭晚期壞死行髖關節(jié)置換概率。但早期股骨頭壞死患者如果進行帶血管蒂髂骨瓣移植治療，則應遵循手術治療的適應證，根據(jù)患者實際情況開展相應手術操作方法的制訂，讓患者能夠得到更為科學的治療。

綜上所述，早期股骨頭壞死患者行帶旋股外側升支血管蒂髂骨瓣移植治療有助于盡快恢復肢體功能，在近期術后疼痛方面表現(xiàn)更佳，術后股骨頭形態(tài)恢復較好。但本研究納入的病例數(shù)仍然較少，故仍需進一步大量臨床病例研究證實。