劉大偉

脛骨骨折是骨科最常見嚴(yán)重創(chuàng)傷之一，以開放性骨折居多[1]。脛骨遠(yuǎn)端骨折占所有脛骨骨折的7%左右，占所有下肢骨折不足10%[2]，常由交通事故、運(yùn)動損傷、摔倒等高能量創(chuàng)傷引起，由于肌肉覆蓋不良、血管受損和接近腳踝，脛骨遠(yuǎn)端骨折常合并不愈合、畸形愈合和感染[3-4]。手術(shù)仍然是治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的主要方法，包括傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定、微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定（MIPPO）、交鎖髓內(nèi)釘（IMN）等，但關(guān)于手術(shù)方式的選擇仍有一定爭議[5]。切開復(fù)位存在較嚴(yán)重的軟組織損傷，術(shù)后恢復(fù)較慢，而IMN 可明顯減少上述損傷，提供了良好的愈合環(huán)境，但有研究表明其有較高的畸形愈合發(fā)生率[6]。MIPPO 與切開復(fù)位相比亦具有優(yōu)勢，手術(shù)切口小，保留骨膜，降低了手術(shù)感染及傷口不愈合的風(fēng)險(xiǎn)，有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[4，7]。本研究就脛骨遠(yuǎn)端骨折患者采用MIPPO 及IMN 治療的效果及對應(yīng)激狀態(tài)的影響進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月-2021 年1 月于佳木斯市中心醫(yī)院骨外科住院治療的80 例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)合癥狀、影像學(xué)檢查等確診為脛骨遠(yuǎn)端骨折；（2）年齡≥18 歲；（3）骨折時(shí)間2 周內(nèi)；（4）患肢無既往手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性骨折；（2）合并嚴(yán)重神經(jīng)、血管損傷；（3）合并腦、肺、脾等其他部位嚴(yán)重?fù)p傷；（4）凝血功能障礙；（5）存在影響術(shù)后恢復(fù)的其他疾??；（6）不能配合本研究。根據(jù)治療方式的差異將患者分為兩組，接受微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療的患者為MIPPO組共42 例，接受交鎖髓內(nèi)釘治療的患者為IMN組共38 例。本研究經(jīng)倫理委員會同意，患者知情同意本研究。

1.2 方法 兩組均完善術(shù)前相關(guān)檢查及準(zhǔn)備。（1）MIPPO：X 線機(jī)透視下手法復(fù)位骨折斷端，于皮膚標(biāo)記上緣做一弧形長約2 cm 的切口，逐層切開各層組織，暴露骨膜與深筋膜并在二者之間建立通道置入鋼板復(fù)位，觀察復(fù)位情況滿意后克氏針固定，在皮外找到對應(yīng)位置，鉆孔擰入螺釘進(jìn)行固定并取出克氏針，再次觀察復(fù)位滿意無異常后常規(guī)沖洗、放置引流管、縫合、加壓包扎。（2）IMN：X線機(jī)透視選擇合適規(guī)格髓內(nèi)釘，髕韌帶正中縱向切開約4 cm，逐層切開各層組織，暴露脛骨平臺前側(cè)并于其下側(cè)開孔并擴(kuò)髓至骨折端，進(jìn)行骨折復(fù)位，骨折兩端分別置入髓內(nèi)釘，X 線機(jī)確認(rèn)復(fù)位良好無異常后常規(guī)沖洗、放置引流管、縫合、加壓包扎。兩組術(shù)后均給予抗生素、消腫、關(guān)節(jié)功能鍛煉等。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）比較兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及骨折愈合時(shí)間，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、透視時(shí)間。骨折愈合：骨折部無反常活動，無壓痛及縱向叩擊痛；X 線檢查骨折線模糊且有連續(xù)性骨痂形成；可不借助外力在平地連續(xù)步行30 步以上，時(shí)間3 min。（2）比較兩組療效。于術(shù)后6 個月復(fù)查隨訪評估治療效果，參照J(rèn)ohner-Wruh 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)、良、可、差。優(yōu)：骨折愈合，無并發(fā)癥，關(guān)節(jié)肌肉功能、步態(tài)正常；良：骨折愈合，輕度并發(fā)癥，關(guān)節(jié)活動度輕微受限但可達(dá)正常80%以上，步態(tài)正常；可：骨折愈合，輕度并發(fā)癥，關(guān)節(jié)活動度受限但可達(dá)正常50%～80%，輕度跛行；差：骨折愈合不良或不愈合，重度并發(fā)癥及跛行，關(guān)節(jié)活動度不足正常50%[8]。（3）比較兩組應(yīng)激狀態(tài)指標(biāo)。于術(shù)前及術(shù)后3 d 抽取患者空腹靜脈血4 mL，全自動生化分析儀檢測患者血清P 物質(zhì)（SP）、前列腺素E2（PGE2）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）及超氧化物歧化酶（SOD）。（4）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括關(guān)節(jié)僵硬或疼痛、感染、畸形愈合、延遲愈合。延遲愈合為經(jīng)過治療，超過一般愈合所需時(shí)間（6 個月），骨折斷端仍未出現(xiàn)骨折連接定義為骨折延遲愈合。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行，計(jì)量資料的描述采用（），組間比較用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料描述采用率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，等級資料比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

表1（續(xù)）

2.2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及骨折愈合時(shí)間比較 MIPPO組手術(shù)時(shí)間及透視時(shí)間均短于IMN組，術(shù)中失血量少于IMN組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及骨折愈合時(shí)間比較（）

表2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及骨折愈合時(shí)間比較（）

2.3 兩組療效比較 MIPPO組優(yōu)良率為95.24%，高于IMN組的92.11%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），MIPPO組整體療效優(yōu)于IMN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組療效比較[例（%）]

2.4 兩組應(yīng)激狀態(tài)指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組SP、PGE2、CRP、SOD 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3 d，兩組SP、PGE2、CRP 均高于術(shù)前，SOD 均低于術(shù)前，且MIPPO組SP、PGE2、CRP 均低于IMN組，SOD 高于IMN組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組應(yīng)激狀態(tài)指標(biāo)比較（）

表4 兩組應(yīng)激狀態(tài)指標(biāo)比較（）

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 MIPPO組并發(fā)癥發(fā)生率低于IMN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.046），見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

脛骨遠(yuǎn)端由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)及缺乏軟組織覆蓋為其治療造成一定困難，治療的主要目的是對骨折部位進(jìn)行解剖復(fù)位并加強(qiáng)固定維持其穩(wěn)定性，減少組織損傷及并發(fā)癥發(fā)生，以利于患者早期功能鍛煉促進(jìn)恢復(fù)[9]。手術(shù)治療的結(jié)果取決于初始損傷的嚴(yán)重程度、復(fù)位的質(zhì)量和穩(wěn)定性，而損傷機(jī)制、軟組織狀態(tài)、關(guān)節(jié)損傷等則影響長期臨床結(jié)果[2]。近年來，IMN 因其具有出血少、骨膜剝離少和對上覆軟組織損傷小等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用[10]，但由于脛骨遠(yuǎn)端髓腔結(jié)構(gòu)的特殊性，髓內(nèi)釘在此處提供的穩(wěn)定性較弱[6]。隨著MIPPO 的發(fā)展，關(guān)于其與IMN的比較成為研究的熱點(diǎn)。

本研究中，MIPPO組手術(shù)時(shí)間及透視時(shí)間均短于IMN組，術(shù)中失血量少于IMN組，整體療效優(yōu)于IMN組，且并發(fā)癥更少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。馮松柏[8]研究中，IMN 及MIPPO脛骨遠(yuǎn)端骨折效果相當(dāng)，手術(shù)時(shí)間及失血量方面與本研究結(jié)果一致，分析原因可能為IMN 術(shù)中操作更復(fù)雜，這也致使X 線機(jī)透視時(shí)間更長，擴(kuò)髓可能一定程度上增加了出血量。但在于洪德[11]研究中，并未觀察到兩種治療方式在手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量方面的差異，分析原因可能與所選患者病情及醫(yī)生操作差異有關(guān)；上述研究在骨折愈合時(shí)間上結(jié)果一致，本文中療效優(yōu)良率方面無差異，表明兩種治療均具有較好效果。多項(xiàng)Meta 分析顯示，兩種治療在延遲愈合方面無差異，IMN 治療畸形愈合及關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率較高，而傷口感染方面MIPPO 治療更多見[3，12]。分析原因可能與操作及植入物不同相關(guān)，IMN 復(fù)位質(zhì)量差、缺乏足夠的遠(yuǎn)端鎖定使關(guān)節(jié)疼痛及畸形愈合增加，而鋼板具有更好的扭曲和彎曲應(yīng)變[6，8，13]。本研究中MIPPO 總體安全性更高，與李俊等[14]研究結(jié)果一致。

關(guān)于兩種治療對患者應(yīng)激狀態(tài)的研究較少，本研究選取疼痛應(yīng)激指標(biāo)SP 及PGE2、炎癥應(yīng)激指標(biāo)CRP、氧化應(yīng)激指標(biāo)SOD 評價(jià)患者應(yīng)激狀態(tài)。SP是一種與痛覺傳遞相關(guān)的介質(zhì)，參與多種生理和病理生理過程，包括應(yīng)激和焦慮相關(guān)行為，亦有研究表明其可調(diào)節(jié)骨代謝、軟骨代謝和骨折愈合[15-16]。PGE2是花生四烯酸通過環(huán)氧合酶作為限速酶產(chǎn)生的最典型的脂質(zhì)介質(zhì)之一，可引起發(fā)熱、疼痛和炎癥等多種作用[17]。CRP 是機(jī)體感染或損傷后產(chǎn)生的重要炎癥標(biāo)志物，SOD 可清除體內(nèi)自由基，是重要的抗氧化物質(zhì)，氧化與抗氧化失衡亦可促進(jìn)炎癥介質(zhì)釋放，CRP 及SOD 均參與了機(jī)體的炎癥應(yīng)激反應(yīng)[18]。本研究中，術(shù)后3 d，兩組SP、PGE2、CRP均高于術(shù)前，且MIPPO組均低于IMN組；兩組SOD 均低于術(shù)前，MIPPO組高于IMN組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。既往關(guān)于脛骨平臺骨折患者的研究中，相較于切開復(fù)位治療，MIPPO 可明顯改善患者術(shù)后氧化應(yīng)激、疼痛應(yīng)激及炎癥反應(yīng)[19-20]。馮松柏[8]研究則與本研究結(jié)果一致，MIPPO 治療患者術(shù)后炎癥反應(yīng)較IMN 治療更低。手術(shù)引起的精神緊張、組織損傷等可使機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)發(fā)生相應(yīng)改變，而MIPPO 引起的應(yīng)激指標(biāo)改善明顯較輕。

綜上所述，與IMN 治療相比，脛骨遠(yuǎn)端骨折患者采用MIPPO 治療具有更好的效果及安全性，且應(yīng)激反應(yīng)較輕。